Fisiopatologa de la Desnutricin Severa

Dr. Rafael Gustin Garca Mdico Pediatra Instituto Nacional de Salud del Nio Lima - Per

Prevalencia de la DESNUTRICION CRNICA (retraso del crecimietno) en 22 pases al ALC PROMEDIOS NACIONALES (nios y nias menores de cinco aos, talla por edad, -2 SD, %)
Guat emala Honduras Ecuador B olivia Per El Salvador Hait Nicaragua M xico Panam Colombia Paraguay A rgent ina V enezuela Uruguay Guyana B rasil Rep. Dominicana Cost a Rica Jamaica Cuba Chile 1,6 6,1 5,9 5,0 14,4 14,0 13,7 12,9 12,7 12,7 12,7 10,8 8,9 17,8 20,0 26,0 25,6 25,2 23,3 22,7 36,2

48.7

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Fuente : Informacin obtenida de la Oficinas de Pases Regional de UNICEF en ALC a marzo 2003

UNICEF 2006

UNICEF 2006

KWASHIORKOR
Del idioma africano GA.
Significa: Enfermedad que afecta al primer nio despus que nace el segundo nio.

Criterios de Mc. Laren

INTERPRETACIN:

Consecuencias de la deficiencia de nutrientes

Consecuencias de la deficiencia de nutrientes

Disminucin de la velocidad de crecimiento. Retardo del desarrollo psicomotor. Aumento en la susceptibilidad a las infecciones en la infancia y a las enfermedades crnicas en la edad adulta.

Consecuencias de la deficiencia de nutrientes

Retardo en el desarrollo cognitivo y motor que se traduce en dao en la integracin sensorial, pobre rendimiento escolar y alteraciones en la atencin. Disminucin en la capacidad fsica, con posibles repercusiones econmicas.

Consecuencias de la deficiencia de nutrientes

Cuanto ms temprano en la vida se presentan las deficiencias nutricionales y ms tarde se intervenga, es ms difcil lograr revertir las consecuencias.

Consecuencias de la deficiencia de nutrientes

En una cohorte de 239 nios peruanos que siguieron desde el nacimiento hasta los 2 aos de edad con medidas antropomtricas, historias de diarreas, y muestras de heces, encontraron que la desnutricin en etapa temprana de la vida y la presencia de G. lamblia, est asociada a pobre funcin cognitiva a los 9 aos de edad.
Berkman y col. Effect of stunting, diarrhoeal disease, and parasitic infection during infancy on cognition in late childhood: a follow-up study. The Lancet 2002

SISTEMA INMUNOLGICO

Sistema Inmunolgico
La deficiencia de micronutrientes como zinc, selenio, cobre, hierro, vitaminas A, C, E, B6 y cido flico, tienen una importante influencia en la respuesta inmune.

Chandra RK. Nutrition and immune system from birth to old age. EJCN 2002

Sistema Inmunolgico
La MEP est asociada a alteraciones del sistema inmunolgico en :
La inmunidad mediada por clulas La funcin fagocitaria El sistema del complemento Las concentraciones de Ig A secretora Produccin de citoquinas

Chandra RK. Nutrition and immune system from birth to old age. EJCN 2002

Desnutricin Severa y Timo

La malnutricin, secundaria a deficiencia de protenas, oligoelementos y vitaminas desarrolla cambios en el timo tales como:
Atrofia Apoptosis del timocito Afecta a las clulas CD4 y CD8 inmaduras

Savino W. The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. EJCN 2002

Desnutricin Severa y Timo

Probablemente se deba a un inadecuado balance hormonal producido por disminucin de la leptina y aumento de hormonas glucocorticoideas.

Savino W. The Thymus Gland is a Target y Malnutrition. EJCN 2002

EDEMA

EDEMA
En un estudio longitudinal, caso control, realizado en Ghana, siguieron por 20 das a 19 nios con Kwashiorkor, midieron el total de antioxidantes sricos, y encontraron reduccin de albmina y glutation eritrocitario, niveles de bilirrubinas y cido rico sin alteraciones significativas y nitritos y nitratos incrementados.
Fechner y col. Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor. Pediatric Research 2001

EDEMA
Conclusin:

El estudio soporta fuertemente que el estrs oxidativo y nitrogenativo juega un rol importante en la fisiopatologa del sndrome edematoso en el desnutrido.

Fechner y col. Antioxidant status and nitric oxid in the malnutrition syndrome kwashiorkor. Pediatric Research 2001

EDEMA
En un estudio realizado en Cairo con 68 nios con MEP encontraron que el incremento significativo de la actividad de la superxido dismutasa de los glbulos rojos asociado a disminucin en plasma de ceruloplasmina, vitaminas antioxidantes y actividad de la glutation peroxidasa, sugiere que estos nios son potencialmente susceptibles a elevado estrs oxidativo.
Ashour y col. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo, Egypt. EJCN 1999

EDEMA
Las elevadas concentraciones de fierro, sobretodo en el kwashiorkor aumenta el efecto de los free radicals favoreciendo la formacin de edemas.

Ashour y col. Antioxidant status in children with protein-energy malnutrition (PEM) living in Cairo, Egypt. EJCN 1999

CORAZN

CORAZN
el corazn no escapa a la emaciacin que afecta a los dems rganos

Alleyne 1966

CORAZN
Disminucin de 30% del gasto cardiaco Disminucin de las presiones de las arterias sistmicas y pulmonares con aumento de la resistencia perifrica Disminucin de la perfusin tisular en aproximadamente 50%

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

ANEMIA

ANEMIA
Existe el consenso general acerca de que, en la fase de recuperacin, cuando ha de producirse un rpido aumento de la masa eritrocitaria, los depsitos de Fe se agotan, es necesario administrar suplementos de Fe .

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

ANEMIA
No hay evidencia consistente de deficiencia de Fe
Aumento de la saturacin de transferrina Aumento de los niveles sricos de ferritina Cantidad normal o alta de Fe teible en mdula sea

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

ANEMIA
Factores que limitan la hematopoyesis:
Deficiencia de protenas (de manera que el Fe disponible no podra ser utilizado) Deficiencia de Vit. C, riboflavina, cido flico y cobre NO HAY DISMINUCIN EN LA PRODUCCIN DE ERITROPOYETINA Cada del metabolismo tisular

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

ANEMIA
Debido a la disminucin del ndice metablico, se ha sugerido que es posible mantener una adecuada oxigenacin de los tejidos con una menor concentracin de hemoglobina.

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

ANEMIA
Destruccin de los glbulos rojos:
Disminucin de la vida media Aumento de fragilidad eritrocitaria por deficiencia de selenio y Vit. E

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

APARATO DIGESTIVO

Aparato Digestivo
SALIVA:
Menor volumen de saliva Menor actividad de la amilasa

Aparato Digestivo
INTESTINO DELGADO:
Atrofia intestinal Hipoplasia de criptas Borde en cepillo desorganizado Disminucin de lactasa y sacarasa Malabsorcin de lpidos y protenas

Aparato Digestivo
INTESTINO DELGADO:

En ratones machos jvenes, que se le administr una dieta libre de protenas, desarrollaron atrofia intestinal a predominio yeyunal

Takano J. Intestinal Changes in Protein - Deficit Rats. EMP 1964

Aparato Digestivo
PANCREAS:
Atrofia de clulas acinares Disminucin de grnulos secretores de cimgeno Dilatacin qustica y fibrosis de conductos Disminucin de mitocondrias Disminucin de lipasa, tripsina y amilasa.

Aparato Digestivo
HGADO:
Hepatomegalia por hgado graso Alteracin de la zona 1 del espacio porta Alteracin de la funcin de los peroxisomas Aumento de la sntesis heptica de grasa Hepatocito desarrolla degeneracin hidrpica.

RIN

RIN
Disminucin del peso del rin, proporcional a la reduccin del peso corporal Disminucin de la tasa de filtracin glomerular Disminucin del flujo plasmtico renal Disminucin de la capacidad de excrecin de cidos
John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

RIN
Disminucin de la capacidad de excrecin de sodio Disminucin de la capacidad de concentrar la orina Aminoaciduria Fosfaturia ocasional

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

PIEL Y CABELLO

Piel y cabello
en los nios con marasmo la envoltura es demasiado grande para el cuerpo que recubre

Nobcourt 1912

Maharaj y col.: Management of the severely malnourished child: Perspective for developing contries. BMJ - 2003

Piel y cabello
Las biopsias de piel en nios con kwashiorkor han demostrado una gran reduccin del contenido total de colgeno con aumento de la proporcin del colgeno lbil, lo que sugiere un bloqueo en la formacin de enlaces cruzados de colgeno

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

Piel y cabello
La prolina, hidroxiprolina, glicina y tirosina, aminocidos ms abundantes en el colgeno, estn disminuidos en los nios con MEP

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

Piel y cabello
Posibles causas de la dermatosis:
Deficiencia de Vit A Deficiencia de cido nicotnico Deficiencia de triptofano Deficiencia de zinc

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

Piel y cabello
Alteraciones en los folculos pilosos, ms importantes en el marasmo Posibles causas de despigmentacin del cabello:
Deficiencia de cistina Deficiencia de tirosina

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

CAMBIOS ENDOCRINOS EN LA DESNUTRICIN SEVERA

HORMONA Insulina Glucagn Hor. del Crecimiento Somatomedina C Prolactina

MARASMO N/ Baja Variable Variable Baja Baja

KWASHIORKOR N/ Baja Variable Alta Baja N/ Alta

Cortisol
Aldosterona Catecolaminas T4

Muy Alto
Normal Baja N/ Baja

Alto
Alta Baja Baja

TSH
LH, FSH Testosterona

Alta
Variable Baja

Alta
Variable Baja

SISTEMA NERVIOSO

Sistema Nervioso
Aumento del tamao de los ventrculos en los nios con kwashiorkor que aparentemente es reversible con el tratamiento No se ha demostrado si hay reduccin del tejido enceflico o menor peso cerebral Menor contenido de ADN cerebral
John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

Sistema Nervioso
Disminucin en la velocidad de conduccin en los nervios perifricos tanto sensitivos como motores por alteraciones en la mielinizacin Menor proporcin sinapsis : neuronas en determinadas regiones del cerebro

John Waterlow : Malnutricin Proteico - Energtica . OPS 1996

El Sndrome de Realimentacin

El Sndrome de Realimentacin
Conjunto de complicaciones que se producen en la recuperacin nutricional, debido al despertar de la ausencia del estrs metablico en que se encontraba adaptado el paciente desnutrido.

El Sndrome de Realimentacin
Clnica:

Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas: dficit de P, Mg y K Alteraciones neuromusculares: dficit de P, Mg , K y tiamina Insuficiencia respiratoria Anemia hemoltica, disfuncin leucocitaria, trombocitopenia y coagulopatas leo metablico Alteraciones metablicas Edema

Por qu siguen tan altas las tasas de mortalidad por malnutricin grave?
Diurticos Dieta rica en protenas No dosis alta de Vit. A Hierro desde el ingreso Albmina y A.A, IV No se cuantifican los alimentos No se dan alimentos en la noche No se da abrigo 41% 56% 37% 56% 11% 61% 41% 33%

C. Schofield y col.Rev Pan. De Salud Pblica. 1997

Una nutricin adecuada durante la infancia y niez temprana es fundamental para el completo crecimiento humano.