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TEMARIO
INTRODUCCION REPASO ANATOMIA TECNICAS REGIONALES PERIFERICAS EN LA EEII COMPARACIONES ENTRE LOS DISTINTOS ABORDAJES TECNICAS DE LOCALIZACION COMPLICACIONES FUTURO
INTRODUCCION
Gran inters por la Anestesia Regional Perifrica. Desarrollo de Tcnicas de reconocimiento junto insumos de mejor calidad y seguridad Tcnica Anestsica y/o analgsica Dosis nica o bloqueas continuos Excelente alternativa frente a las contraindicaciones de anestesia neuroaxial
INFRAUTILIZACION
98% A.R. 60% BNP BNP DE LA EESS 88% AXILAR 61% INTERESCALENICO BNP DE LA EEII 32% FEMORAL 22% CIATICO 11% POPLITEO
Hadzic A,. The practice of peripheral nerve blocks in the United States.Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 241-246
TECNICA
COMPLICACIONES
BLOQUEO FEMORAL
BNP Femoral
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Indicaciones : muslo anterior y ciruga de rodilla Posicin : decbito dorsal Puntos de reparo: L inguinal, Pulso aa femoral Aguja: aguja de 50 mm , neuroestimulador E. nerviosa: Contraccin del Msculo Cuadriceps 0.3 -0.5 mA. Volumen: 20 ml xito : hasta 95%. Latencia: 15 - 30 min. Duracin: 15 - 30 hrs. Complejidad : intermedio
BNP Femoral
Est formado por L2-L3-L4 Es un nervio mixto: motor y sensitivo Divisiones del Nervio Femoral Divisin anterior: Cutneo intermedio Cutneo medial Muscular (Sartorio) Divisin posterior: Nervio Safeno Muscular (para los Vastos) Articulares (cadera y rodilla)
PUNTOS DE REFERENCIA
REFERENCIAS
TECNICA
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BLOQUEO CIATICO
BNP CIATICO
Indicaciones : Ciruga de rodilla , tibia, tobillo y pie 2. Posicin : decbito lateral Sim 3. Puntos de reparo: trocnter mayor, EIAS ,lnea entre las 2 4. Aguja: aguja de 50 mm , neuroestimulador 5. E. nerviosa: Twitch tibial posterior (flexin plantar ) , o peroneo comn (flexin dorsal)0.3 -0.5 mA. 6. Volumen: 20 ml 7. xito : hasta 95%. 8. Latencia: 30 min. 9. Duracin: 12 a 20 hrs. 10. Complejidad : intermedio
1.
ANATOMIA
Referencias Anatmicas
ACCESO CLASICO
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1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
9. 10.
BF
ST
BF ST
Tiempo de localizacin menor 32 s. 60 s. Profundidad a la que se localizo menor 54 cm. 67 cm. xito similar Disconfort menor en subgluteo
Indicaciones : Ciruga de rodilla , tibia, tobillo y pie Posicin : decbito supino , piernas extendidas Puntos de reparo: ligamento inguinal. Lnea paralela a la anterior por el T mayor . Aguja: aguja de 100 mm , neuroestimulador E. nerviosa: Twitch tibial posterior (flexin plantar ) , o peroneo comn (flexin dorsal)-0.3 -0.5 mA. Volumen: 20 A 30 ml xito : hasta 95%. Latencia: 15 a 30 min. Duracin: 12 a 20 hrs. Complejidad : avanzado
Moore 2004
Bloqueo Poplteo Posterior (Intertendinoso) Bloqueo Poplteo Lateral Bloqueo Poplteo Supino
Indicaciones : ciruga de Tobillo y Pie , cx ambulatoria Posicin : decbito prono Puntos de reparo: pliegue poplteo , Lateral M bceps femoral , medial semimembranoso, semitendinoso (7 -10 cm a ceflico, lateral aa popltea) E. Nerviosa: respuesta motora TP o PC 0.3 -0.5 mA. Anestsico local: 30 a 35 ml xito : hasta 98%. Latencia: 30 m Duracin: 15 hrs. Nivel de complejidad : Intermedio
( Intertendinoso)
Posicin del Paciente Esta tcnica se realiza con el paciente en decbito ventral
. .
SM ST
BF
www.mellafe.cl
ACCESO SUPINO
BNP POPLITEO POSTERIOR V/S LATERAL Mayor tiempo de localizacin Mayor profundidad xito similar Eficaces para anestesia en su territorio
Hadzic A,anethesiology 1998;1480-1486
BLOQUEO DE TOBILLO
Permite la analgesia para la ciruga del pie bloqueando las 5 ramas nerviosas que se encuentran a nivel del tobillo
1.
2.
3. 4. 5.
Es una tcnica efectiva, de bajo riesgo ,tiene una alta tasa de xito.
BLOQUEO DE TOBILLO
Baja incidencia de complicaciones Estudio sobre 1300 pacientes en ciruga de pie se determinaron : 0.07% inyeccin intravascular del anestsico con convulsiones 0.4% parestesias en relacin en el Territorios del Tibial Posterior
En el ao 1996 Federic & Bouchon publicaron un artculo en Cahiers d.Anesthsiologie
BLOQUEO DE TOBILLO
DISTRIBUCION
BLOQUEO DE TOBILLO
TCNICA: Posicin: Paciente en posicin supina con la pierna rotada levemente hacia lateral.
BLOQUEO DE
1 TOBILLO1 NERVIO TIBIAL Ubicado medialmente al Tendn Aquiles por detrs del Malolo Interno, inyectando por delante y detrs de la Arteria Tibial posterior 2-3 de solucin anestsica.
BLOQUEO DE TOBILLO
2 Nervio Sural Este es bloqueado en la mitad de la lnea que une el Tendn de Aquiles y el borde superior del Malolo Lateral . 5 cc de solucin..
BLOQUEO DE TOBILLO
3 - 4 Nervio Peroneal Superficial Nervio Safeno Ambos nervios pueden bloquearse juntos al inyectar subcutneamente en una lnea que une el borde superior de ambos malolos.
10 ml de solucin anestsica.
BLOQUEO DE TOBILLO
BLOQUEO DE TOBILLO
5 Nervio Peroneal Profundo Inerva la zona comprendida entre el 1 y 2 Ortejo. Puede ser bloqueada entre los tendones de Extensor ortejo mayor y el Tendn del Tibial palpar el pulso arterial y a cada lado de la Arteria Tibial Anterior inyectar 5 ml de la solucin
BLOQUEO NN TIBIAL
TECNICAS DE LOCALIZACION
LA SOLUCIN ANESTSICA
Eleccin Pensada de anestsico local considerando : la duracin de la ciruga, los requisitos analgsicos, rehabilitacin precoz. La dosis efectiva y la concentracin ms bajas se deben utilizar para reducir al mnimo toxicidad sistmica y nerviosas La adicin del epinefrina de 1:200,000 o de 1:400,000 se recomienda para facilitar la deteccin de la inyeccin intravascular, as como disminuir niveles anestsicos locales . El papel de otros coadyuvantes se define menos; los estudios adicionales se requieren determinar la eficacia de la clonidina, de opioides, del tramadol, y de drogas antiinflamatorias no esteroidales
EMPUJE
TIRE
PELLIZQUE
PATEA
ANALGESIA PTIMA
Adecuado tratamiento del dolor dinmico Reduce la respuesta al estrs Mejora el outcome Disminuye la necesidad de hospitalizacin Reduce los efectos indeseables de la analgesia Individualizada para cada paciente Especfica para cada procedimiento quirrgico
Controversia analgesia duradera v/s complicaciones potenciales 1791 BNP EEII con ropivacaina 0.5% ndice bajo de complicaciones : 1 sola complicacin cada Inmovilizacin relacionadas con el acto quirrgico y la naturaleza generalmente cautelosa de los pacientes postciruga
Prospectivo Complicaciones serias despus de 21.278 BNP en periodo de 5 meses Estimaron el potencial de complicaciones serias en 10,000 BNP 0 a 2.6 muertes, 0.3 a 4.1 PCR, 0.5 a 4.8 lesiones neurolgica, y 3.9 a 11.2 convulsiones.
COMPLICACIONES
1.- Hematoma. Con excepcin del Bloqueo del Nervio Obturador y del Bloqueo del Compartimiento del Psoas en general son de bajo riesgo y en zonas compresibles. 2.-Infecciones: deben ser colocados con tcnica asptica completa. 3.- Toxicidad por anestsicos locales: se debe principalmente a la absorcin de cantidades importantes de anestsicos locales 4.- Lesiones neurolgicas debido a tcnica deficiente.
CONCLUSIONES
Excelente analgesia Muy buen manejo del dolor dinmico Analgesia selectiva Sin alteraciones hemodinmicas Sin riesgo de hematoma epidural o infeccin neuroaxial Bajos efectos adversos Favorece la rehabilitacin
Multimodal Analgesia Techniques and Postoperative RehabilitationGirish P. Joshi Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 185 202
El BNP de EEII proporciona una incuestionable superior analgesia despus de ciruga de EEII comparada con la terapia narctica intravenosa
OBJETIVOS FUTURISTAS
Prolongar la duracin de la analgesia Uso de catteres perineurales Diseo mejorado de la droga Mejorar la facilidad de realizar estas tcnicas Dispositivos de visualizacin de las estructuras a anestesiar Notificar y disminuir las complicaciones Delinear el papel de la presin de la inyeccin y el diseo de la aguja
Uso de los BNP de EEII se a enseado y aplicado extensamente por todos los anestesistas no solo por los entusiastas regionales de la anestesia