Hipertensin y Embarazo

Se considera hipertensa a la embarazada que presenta cifras tensionales de 140/90 mm. Hg en dos tomas separadas por 6 horas en reposo.
Aumento de la volemia Aumento del volumen minuto Disminucin de la resistencia vascular sistmica Disminucin de la resistencia vascular pulmonar

Reduccin de la presin arterial

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Hipertensin y Embarazo
La hipertensin arterial complica al 10% de los embarazos
Aumenta la morbimortalidad fetal (prematuridad , retardo del crecimiento intrauterino, abruptio placentae) Aumenta la morbimortalidad materna (eclampsia, hemorragia cerebral, falla multiorgnica, HELLP, CID, muerte)

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Hipertensin y Embarazo - Clasificacin

HTA preexistente (Crnica): diagnstico antes de las 20 semanas HTA gestacional: despus de las 20 semanas, sin preeclampsia y vuelve a lo normal dentro de las 12 semanas postparto HTA preexistente + HTA gestacional sobreimpuesta, con proteinuria (Preeclampsia) o Eclampsia Preeclampsia: despus de las 20 semanas cambios orgnicos Eclampsia: preeclampsia + convulsiones
Criterios Diagnsticos
Aumento de TAS >o= 30 mmHg Aumento de TAD >o= 15 mmHg TA> 140-90 mmHg , si se desconocen los valores previos

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Hipertensin y Embarazo - Preeclampsia

Es la enfermedad hipertensiva del embarazo propiamente dicha, es la que causa la mortalidad materna y la enfermedad obsttrica ms importante en el mundo.
Presenta complicaciones serias para la madre: falla renal, convulsiones, coagulopata, sndrome HELLP, edema pulmonar agudo, ruptura heptica, etc, Complicaciones para el feto: Restriccin del crecimiento, prematurez, sufrimiento fetal agudo, muerte fetal.

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Preeclampsia
Factores de Riesgo
Primigesta Edad mayor de 40 aos Historia familiar de preeclampsia Hipertensin arterial crnica Insuficiencia renal crnica Sndrome antifosfolipdico Diabetes mellitus Gestacin mltiple Obesidad Embarazo por fertilizacin asistida Aborto espontneo

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Preeclampsia - Etiologa
Etiologa desconocida
Desequilibrio vasodilatacin vasoconstriccin Isquemia e hipoxia placentaria Falla en la invasin de arterias espiraladas por el trofoblasto Disfuncin endotelial (activacin y agregacin plaquetaria , coagulopata, vasoespasmo, trombosis)

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Preeclampsia - Fisiopatologa
Origen multifactorial: se invocan alteraciones placentarias y enfermedades maternas con o sin expresin clnica antes del embarazo, cuyo factor comn es la disfuncin endotelial. Primer evento: se considera falla en la invasin trofoblstica de origen no desconocido, que permite que las arterias espirales deciduales conserven su capa msculo elstica y por consiguiente su propiedad vasoconstrictora y esto provoque isquemia. Este hecho sucede en el primer trimestre de la gestacin y su primera manifestacin clnica es la falta de la hipotensin fisiolgica del segundo trimestre. Se manifiesta tardamente con falla renal, deterioro de la funcin placentaria y compromiso multiorgnico como consecuencia de la activacin endotelial, microangiopata trombtica, hemlisis, consumo de plaquetas y depsito de fibrina en distintos parnquimas.

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Preeclampsia Sospecha clnica

Hay una cada de la presin onctica por la hipoalbuminemia secundaria a la prdida de protenas por la orina, lo cual desencadena hipovolemia y hemoconcentracin Un 10% de las pacientes con preeclampsia hacen una forma severa y temprana de la enfermedad, entre la semana 20 y 28
Hipertensin Arterial + proteinuria (de 300 mg o ms en orina de 24 horas) + hipoalbuminemia
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Sndrome Preeclampsia - Eclampsia

HTA + Proteinuria > 300 mg/24hs

Vasoespasmo generalizado Disfuncin endotelial Activacin de la coagulacin Alteraciones humorales (TA , volemia) Isquemia (Riones , placenta ,hgado , cerebro)

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Eclampsia - Historia
Siglo XVII. Paris. 50% mortalidad materna Siglo XVIII. Venoseccin y sangra para generar una prdida copiosa de sangre y evitar una opresin fatal del cerebro o extravasacin de sangre en la calota Siglo XIX. Acelerar el parto como tratamiento de eleccin 1839. Eclampsia se relaciona con albuminuria 1897. Eclampsia se relaciona con hipertensin 1929. Chicago. Sulfato de magnesio IM reduce la mortalidad de 36 a 7%

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Eclampsia Manifestaciones clnicas

Los sntomas premonitorios estn presentes en el 50 % de las pacientes
Cefalea severa persistente(50%) Cambios visuales (20%) Dolor epigstrico (20%) Nauseas y vmitos (10-15%) Alteraciones mentales transitorias (5-10%)

Convulsiones o estado postictal 100%

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Eclampsia Manifestaciones clnicas

TAS > 160 mmHg o TAD > 110 mmHg * Taquicardia * Taquipnea * Rales * Cambios mentales * Hiperreflexia * Oligura o anuria * Dolor en hipocondrio derecho * Edemas generalizados * Pequea altura fndica para la edad gestacional

* Clonus
* Edema de papila

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Eclampsia

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Eclampsia

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Preeclampsia Eclampsia Tratamiento

Hospitalizacin Reposo en cama Manejo de los lquidos y medio interno Profilaxis de convulsiones Control de TA Tratamiento de las complicaciones Conducta obsttrica

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Sulfato de Magnesio
Se usa para prevenir las convulsiones, en toda preeclampsia grave, emergencia hipertensiva o eclampsia.

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Sndrome HELLP
Presencia de hemlisis intravascular, plaquetopenia severa y aumento de enzimas hepticas en una embarazada hipertensa o no. Descripto por Waisman en 1982, dicho autor public la sigla que lo caracteriza: HELLP
HE: Hemlisis: microangioptica con anemia generalmente severa. L: liver: movilizacin de enzimas hepticas TGP-TGO- LDH. LP: plaquetopenia menor a 100.000 /ml por consumo en la microcirculacin. Hellp 1 (menos de 50.000), Hellp 2 ( entre 50.000 y 100.000 ) y Hellp 3(entre 100.000 y 150.000 plaquetas).

Hemolysis Elevated Liver Enzymes Low Platelets

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Sndrome HELLP
Frecuencia:
Entre el 4 y el 12 % de todas las Preclampsias severas Entre el 30 y el 50% de las eclampsias

Habitualmente se presenta con sntomas como:

Dolor epigstrico (86% al 92%) Dolor Hipocondrio derecho (30% al 40%) Nuseas o vmitos (45 al 86 %). Se confunden con cuadros gastrointestinales

Por la alta morbimortalidad materna la conducta obsttrica debe ser intervencionista y activa.
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Sndrome HELLP
Tratamiento: implica a un equipo multidisciplinario que incluye: Cardilogo Nefrlogo Hematlogo Hepatlogo Clnico terapista Obstetra-obsttrica Neonatlogo Enfermera

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Placenta

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 Placenta creta: adherencia anormal con ausencia de la decidua basal.

Placenta ncreta: se adhiere profundamente a la pared uterina y penetra en el miometrio, pero no alcanza la serosa uterina Placenta prcreta: se adhiere al miometrio y alcanza la serosa uterina

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Placenta Previa
Definicin: implantacin de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el crvix o cerca de l, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentacin fetal.

Insercin Baja (Lateral)

Marginal

Oclusiva Total
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Placenta Previa
Ocurre en 1/200 embarazos que llegan al 3er trimestre La placenta de insercin baja se ve en el 50% de las exploraciones por ultrasonido a las 16-20 semanas 90% tendr una implantacin normal cuando la exploracin se repita a las >30 semanas No existe un beneficio probado para la exploracin de ultrasonido de rutina
Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation). Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001451. Review.

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Placenta Previa - Factores de Riesgo

Paridad: aumenta con la paridad, el 80% de los casos se presenta en multparas. Antecedente de (PP): la tasa de recidiva es del 4-8%. Edad materna: ms frecuente por encima de los 35 aos. Antecedentes de legrados uterinos previos. Antecedentes de cesreas anteriores.

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Placenta Previa Clnica

Sangrado sin dolor
2do 3er trimestre, o a trmino Usualmente luego del intercurso Puede tener contracciones pre-trmino

Sangrado centinela Laboratorio y Ecografa confirma el diagnostico

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Placenta Previa Examen fsico

Signos vitales Evaluar altura uterina Posicin fetal Peso fetal estimado Presencia de latidos cardiacos fetales Examen ligero con espculo NO tacto vaginal a menos que se conozca la localizacin de la placenta

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Placenta Previa Tratamiento

Sin sangrado vaginal activo
Manejo expectante No intercurso, no tacto vaginal

Con sangrado en el embarazo tardo

Evaluar estado general y estabilidad circulatoria Dosis completa de Rhogam si es RhConsiderar transferencia materna si el parto es prematuro Puede requerir corticosteroides, toclisis, amniocentesis Cuando la hemorragia es muy importante, terminar el embarazo

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Separacin prematura de la placenta de pared uterina (Parcial o completa)
Ocurre en 1-2% de los embarazos Sinnimos
Abruptio placentae Ablatio placentae Hemorragia accidental

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Factores de Riesgo
HIE: preeclampsia HTA prexistente Multiparidad gestante aosa Traumatismos externos Traumatismos internos Brusca descompresin de tero distendido Cordn umbilical corto Lesiones endometriales Vasculopatas: HTA, DM Hipertona uterina Compresin de VCI Tumores uterinos Tabaquismo Deficiencia de vit A, Ca, acido flico, vit C y protenas Antecedente de DPP

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

80 % 20 %

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Clasificacin
Grado I No se reconoce clnicamente

Grado II
Grado III

Signos clsicos, producto vivo

Severo, producto muerto

IIIa sin coagulopata IIIb con coagulopata

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

PARAMETROS Sangrado (ml) LEVE GRADO I leve o ausente < 100 ml MODERADO GRADO II leve moderado 100 500 ml SEVERO GRADO III severo > 500 ml puede ser retenido

Sensibilidad uterina
Contractibilidad uterina FCF Shock materno Test de Weinner

Normal
Normal Normales No Cogulo

Aumentada tetania moderada

hiperactividad +o++ Lisis de cogulo despus de 1 h Fibrinogeno 150-200 mg/dl Corregir anemia Oxigenacin Puede inducirse parto

Muy aumentada marcada tetania

Hipertona disminuidos o ausentes severo Lisis de cogulo a los 30 min Fibrinogeno <150 mg/dl Tratar shock Cesrea histerectoma

Observacin Manejo

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Fisiopatologia
Lesin Vascular Local Rotura de vasos de la decidua basal

Hemorragia

Aumento del rea de desprendimiento

Hemorragia

Desgarro de vasos

Hematoma

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Cuadro clnico
Dolor abdominal tero sensible o hipertnico Hemorragia vaginal dolorosa Sufrimiento fetal Nausea y vmitos Lumbalgia Hipotensin Coagulacin vascular diseminada Petequias El sangrado puede limitarse en 20-25%

Diagnostico
Examen Fsico Laboratorio Ecografa RMN

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Tratamiento Expectante
Feto inmaduro La hemorragia es escasa Hospitalizar a la paciente Tipificar y cruzar Observar de 24 a 48 horas

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Parto vaginal:
Se recomienda si el desprendimiento es limitado Cuando el feto esta muerto Contraindicado si la hemorragia es rpida e incontrolable

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Cesrea:
Se sugiere en caso de feto viable

Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal rpido

Desprendimiento progresivo y grave

Dilatacin cervical menor a 4 cm. tero en expansin

tero refractario

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Desprendimiento Prematuro de Placenta

Complicaciones:
Muerte fetal

Muerte materna Transfusin fetomaterna

Embolismo de lquido amnitico

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Diabetes Gestacional
Incidencia
Entre 1 a 8 % de los embarazos Clasificacin
Pregestacional (10%) Gestacional (90%)

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Diabetes Gestacional
Fisiologa
Primer Trimestre:
Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las clulas beta del pncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrgenos y progesterona Aumento de sensibilidad a la accin de insulina a nivel perifrico

Consecuencia: Disminucin de la glicemia de ayuno y postprandial alejada

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Diabetes Gestacional
Fisiologa
Segundo y Tercer Trimestre:
Hay un incremento de hormonas de contra regulacin (2022sems.) que inducen resistencia insulnica a nivel postreceptor. El pasaje de glucosa y aminocidos es contnuo hacia el feto, causando disminucin de gluconeognesis y tendencia a la cetognesis materna.

Consecuencia: Tendencia a la cetognesis en ayunas y normoglicemia postprandial.

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Diabetes Gestacional
Fisiologa
La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna

El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia

La insulina es la principal hormona anablica del feto

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Diabetes Gestacional
Definicin
Alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo Habitualmente es una enfermedad asintomtica, por lo que debe buscarse dirigidamente.

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Diabetes Gestacional
Efectos sobre la madre y el feto
Preeclampsia. Infecciones. Hemorragia postparto. Cesrea. Malformaciones congnitas. Hipoglucemia Hipocalcemia. Macrosoma Enf. de membrana hialina. Parto traumtico.
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Diabetes Gestacional
Diagnstico Prueba de tamizaje: 24 - 28 semanas. Desde la 1a. Consulta si existe algn factor de riesgo.
50 gr. de glucosa. 1 hora postcarga: 140 mg./dl.

Prueba diagnstica: 100 gr. de glucosa. 1, 2 , 3 horas postcarga:

Basal: 1 hora: 2 horas: 3 horas: 95 mg./dl. 180 mg./dl. 155 mg./dl. 140 mg./dl.

* Dos valores o ms alterados.

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Diabetes Gestacional
Tratamiento
Control Metablico:
Dieta Monitorizacin de glicemia Insulinoterapia

Obsttrico:
Vigilancia de Bienestar Fetal Pesquisa de Complicaciones Deteccin de Patologa Asociada

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Diabetes Gestacional
Tratamiento
Interrupcin:
Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupcin a trmino. Pacientes con mal control, macrosoma y patologa asociada interrupcin a las 38 semanas.

Va de Parto:
Principal riesgo es el trauma obsttrico, particularmente por retencin de hombros.

Peso fetal > a 4500 grs. se realiza Cesrea Electiva

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Diabetes Gestacional
Seguimiento
Puerperio: Manejo habitual Control: Realizar TTG a las 6 a 12 semanas ya que de un 10 a 20 % de las pacientes persisten con alteracin metablica. Seguimiento: Hasta un 40 a 50% se hacen diabticas en el largo plazo.

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Diabetes Pregestacional
Definicin
Corresponde a todas aquellas pacientes diabticas conocidas que se embarazan Objetivos
El enfoque metablico esta dirigido a:
Mantener la euglucemia Evitar las complicaciones a largo plazo

El enfoque obsttrico esta dirigido a:

Planificar embarazos Prevenir y manejar las complicaciones maternas y fetales

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Diabetes Pregestacional
Riesgos maternos y fetales
Maternos:
Mortalidad Materna Descompensacin Metablica Complicaciones Crnicas Patologa Agregada

Fetales:

Mortalidad Perinatal (2-3%) Aborto Espontneo (2-3 veces) Malformaciones Congnitas Sndrome de Dificultad Respiratoria Alteraciones del crecimiento Complicaciones Metablicas del Recin Nacido

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Diabetes Pregestacional
Tratamiento
Manejo Metablico
Insulinoterapia Intensificada Individualizada Autocontrol Intensivo Rgimen fraccionada Actividad fsica moderada hasta 32 34 semanas Manejo agresivo de hiperglucemia.

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Diabetes Pregestacional
Tratamiento
Manejo Obsttrico
Planificar Embarazos Suplementar con Ac. Flico periconcepcional Evaluacin morfolgica fetal: Ultrasonido de alta resolucin, Ecocardiografa fetal, RNM?, Ultrasonido Tridimensional??. Evaluacin periodica del bienestar fetal en tercer trimestre.

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Diabetes Pregestacional
Interrupcin del embarazo
Verificar madurez pulmonar fetal Acordar manejo metablico con especialista Evaluar va de parto Atencin a cambios metablicos durante el puerperio.

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Infeccin urinaria y embarazo

Definicion
Es la presencia de microorganismos patgenos en la orina y el tracto urinario

Epidemiologia
Bacteriuria asintomtica: 2 7% de todas las embarazadas. Cistitis: 1 2% de la poblacin general Pielonefritis
1 2% de las embarazadas 25 50% de embarazadas con bacteriuria asintomtica no tratada.

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Infeccin urinaria y embarazo

Factores de Riesgo
Bajo nivel socioeconmico Anemia de clulas falciformes Diabetes Historia previa de infeccin urinaria Vejiga neurognica
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Infeccin urinaria y embarazo

Agentes patgenos
Escherichia coli Staphylococcus spp Enterococcus faecalis Proteus Citrobacter Pseudomonas Streptococcus B

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Infeccin urinaria y embarazo

Vas de colonizacin
Ascendente Hematgena

Efectos hormonales Efectos mecnicos

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Infeccin urinaria y embarazo

Efectos hormonales
Accin de la progesterona Hipomotilidad ureteral Reflujo vsicoureteral Hipertrofia vesical Hipotona vesical Aumento del pH Glucosuria Aminoaciduria

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Infeccin urinaria y embarazo

Efectos mecnicos
Accin obstructiva del feto sobre el sistema urinario.
Hidronefrosis Mega urter

Traccin del tero sobre la vejiga perdida del ngulo de la uretra.

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Infeccin urinaria y embarazo

Consecuencias
Estasis de orina en los urteres Empeora el vaciamiento vesical Incrementa el volumen residual vesical Incremento del reflujo vsicoureteral Aumento del pH urinario

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Infeccin urinaria y embarazo

Clasificacin
Bacteriuria asintomtica Cistitis Pielonefritis

Tratamiento antibiticos

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Infeccin urinaria y embarazo

Complicaciones
Complicaciones Maternas:
Pielonefritis: 25 50% de pacientes con BA Anemia: Hemlisis por endotoxina HTA y pre-eclampsia Enfermedad renal crnica

Complicaciones Fetales:
Parto prematuro Bajo peso al nacer Infeccin fetal y anomalas

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