ESTRATEGIAS PARA LA NOTIFICACIN A LA PAREJA ACERCA DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

ANTECEDENTES
La notificacin a la pareja es un proceso en se informa a las parejas de los pacientes a quienes se les diagnostica una ETS (pacientes ndice) de su exposicin a dicha infeccin y de la necesidad de visitar un centro de salud.

La notificacin a la pareja es una prctica que se ha llevado a cabo durante dcadas y a la cual se han asignado importantes recursos; sin embargo, existe muy poca evidencia sobre si dicha estrategia de salud pblica produce un impacto positivo en la transmisin de la enfermedad. Se usaron tres mtodos de notificacin a la pareja.
DERIVACIN DEL PRESTADOR DE SALUD DERIVACIN POR PACIENTES DERIVACIN POR CONTRATO (o derivacin condicional)

OBJETIVOS
Nuestra intencin era comparar las diferentes estrategias orientadas al prestador de servicios (estrategias que alientan a las personas encargadas de brindar atencin al paciente ndice a cumplir con las pautas generales que pretenden mejorar el proceso de notificacin a la pareja mediante la adopcin de las estrategias de derivacin de pacientes, del prestador y por contrato) sin embargo no se identificaron estudios clnicos que evaluaran dichas estrategias. OBJETIVO PRINCIPAL - IDENTIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES QUE HABAN DEMOSTRADO SER EFICACES (O INEFICACES), LAS CIRCUNSTANCIAS EN LAS CUALES HABAN DEMOSTRADO SER EFECTIVAS Y LOS EFECTOS ESPECFICOS QUE SE HABAN MEDIDO. - IDENTIFICAR LOS ASPECTOS SOBRE LOS QUE NO SE CUENTA CON LA INFORMACIN NECESARIA. La presente revisin analiza la notificacin a la pareja tanto en los pases en desarrollo como en los pases desarrollados, en relacin con la transmisin del VIH/SIDA, especialmente..

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN

Tipos de estudios
Se incluyeron estudios clnicos aleatorizados controlados que comparaban al menos dos estrategias alternativas de notificacin a la pareja.

Tipos de participantes
Personas a quienes se les diagnostic (clnicamente o a travs de los datos de laboratorio), en los centros de salud, alguna de las siguientes enfermedades de transmisin sexual: gonorrea, clamidia, tricomoniasis, sfilis, chancroide, herpes genital, papilomavirus humano, hepatitis B y VIH. Tambin se incluyeron los diagnsticos de los siguientes sndromes de enfermedades de transmisin sexual: sndrome de secrecin uretral en los hombres, epididimitis, sndrome del tracto genital inferior, enfermedad inflamatoria pelviana y sndrome de lcera genital. Se incluyeron los estudios realizados en cualquier tipo de centro de salud.

Tipos de intervencin
Tambin se incluyeron las intervenciones dirigidas a pacientes o trabajadores sanitarios. Los tipos de intervenciones incluidos: -Estrategias cuyo objetivo consisti en el aumento de la eficacia de la derivacin de pacientes por medio de, por ejm, educacin sanitaria y orientacin, suministro de materiales para la educacin sanitaria (como folletos, psters y producciones audiovisuales), adopcin de estrategias de atencin al paciente destinadas a facilitar derivacin de pacientes (como fichas de derivacin, incentivos, recordatorios y producciones audiovisuales). -Estrategias que evaluaron la derivacin del prestador a travs del trabajo de distintos tipos de trabajadores sanitarios.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS

Se llev a cabo una bsqueda en MEDLINE, a partir de 1966. Se realizaron bsquedas en EMBASE, Resmenes Psicolgicos y Resmenes Sociolgicos a partir de 1974, 1967 y 1963, respectivamente. Tambin se buscaron los textos del Registro Cochrane de Estudios Clnicos Controlados que incluyeran las palabras "sexual partners", "partner notification", "contact-tracing" y "contact tracing". Adems, se efectuaron bsquedas en el registro de estudios EPOC (Effective Practice and Organization of Care) y en el registro del Grupo Cochrane de Revisin de VIH y SIDA (HIV and AIDS Cochrane Review Group). Tambin se realizaron bsquedas manuales en las Actas de las Conferencias Internacionales sobre SIDA (Proceedings of the International AIDS Conferences), desde 1996 hasta el presente (2001). Se efectu una bsqueda manual en las reuniones de la Sociedad Internacional de Investigacin sobre Enfermedades de Transmisin Sexual (ISSTDR) a partir de 1991 hasta el presente. Se examin la bibliografa de los estudios y las revisiones anteriores para obtener referencias de otros estudios. Se consult a expertos en el rea.

MTODOS DE LA REVISIN

Dos revisores (CM y Riabatu Abdullah) analizaron, en forma independiente, los ttulos y los resmenes de los resultados de las bsquedas electrnicas. Todos los resmenes aceptados (los que incluyeron estudios comparativos) se obtuvieron en formato de artculo completo, y los dos revisores (CM y Riabatu Abdullah) los analizaron en forma independiente para determinar su inclusin. Se incluyeron todos los estudios con diseo aleatorio controlado. Dos revisores (CM y NC o MZ) resumieron en forma independiente las caractersticas y los resultados de los estudios que incluan informacin sobre:

-el contexto social (pas en vas de desarrollo o desarrollado) -el acceso a los servicios de salud -el marco legislativo (legislacin facultativa o proscriptiva sobre salud pblica) -tipo de instalaciones sanitarias -tipo de prestador (por ejemplo, enfermero, mdico, etc.) -participantes -tipo de intervenciones -medidas de resultado -resultados -calidad del estudio

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS

La estrategia de bsqueda arroj 11 estudios clnicos aleatorizados controlados, que incluyeron a 8.014 participantes. Todos estos estudios clnicos se incluyeron en la revisin. La mayora de los estudios se llev a cabo en Estados Unidos, uno se realiz en Dinamarca y slo dos fueron realizados en pases en vas de desarrollo (Sudfrica y Zambia) Participantes: Tres estudios clnicos slo incluyeron a pacientes con gonorrea y uno incluy a pacientes con gonorrea o uretritis no gonoccica. Un estudio clnico slo incluy a pacientes con uretritis no gonoccica. Otro estudio slo incluy a pacientes con clamidia y uno se realiz entre pacientes con sfilis nicamente. Dos estudios clnicos incluyeron a pacientes con VIH y otros dos estudios (realizados en pases en vas de desarrollo donde se realizan diagnsticos de sndromes) incluyeron a pacientes con alguna ETS.

CALIDAD METODOLGICA

Existe riesgo de sesgo en todos los estudios clnicos incluidos Se realiz un evidente ocultamiento de la aleatorizacin en slo dos estudios clnicos (Faxelid, Levy). Uno de ellos es un estudio incompleto (Levy). El otro (Faxelid) fue el nico estudio que se bas en un mtodo de evaluacin de resultados que presentaba un alto riesgo de sesgo: los informes de los pacientes ndice sobre la notificacin a sus parejas y la presentacin de estas ltimas para un control. En 5 estudios clnicos, la aleatorizacin no fue claramente ocultada (Potterat, Montesinos, Peterman, Andersen, Ellison). En los 4 estudios clnicos restantes, el ocultamiento de la aleatorizacin fue calificado como poco claro.

CALIDAD METODOLGICA

Fue claro que se realiz una evaluacin ciega de los resultados en slo 1 estudio clnico (Ellison). En la mayora de los estudios clnicos, no fue claro si los evaluadores de resultados estaban cegados. Dos estudios (Peterman, Anderson) muestran claramente que no hubo evaluacin cegada de los resultados.

RECOPILACION DE DATOS

Para cada una de las comparaciones realizadas en todos los estudios, se calcul la diferencia en el porcentaje de parejas obtenidas, notificadas, sometidas a un examen mdico, afectadas, etc.; el intervalo de confianza del 95% y, en los casos en que ste fue significativo, el nmero necesario a tratar (NNT).

RESULTADOS PRINCIPALES

En todos los estudios clnicos incluidos hubo cierto riesgo de sesgo. La revisin revel evidencia moderadamente slida de que:

1. La derivacin del prestador nicamente, o la eleccin entre la derivacin del prestador y del paciente, en comparacin con la derivacin por parte del paciente entre los pacientes con VIH o cualquier enfermedad de transmisin sexual, aumenta el porcentaje de parejas que se presentan para un examen mdico.

2. La derivacin por contrato, en comparacin con la derivacin por parte del paciente entre pacientes con gonorrea, da como resultado un mayor nmero de parejas que se presentan para una evaluacin mdica.

RESULTADOS PRINCIPALES
3. La educacin sanitaria verbal por parte de un enfermero junto con la orientacin centrada en el paciente por parte de los trabajadores legos, en comparacin con la atencin estndar de los pacientes con alguna enfermedad de transmisin sexual, genera aumentos pequeos en el porcentaje de parejas tratadas.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Es necesario evaluar las intervenciones que combinan la capacitacin del prestador con la educacin del paciente y realizar evaluaciones en los pases en vas de desarrollo. Todas las evaluaciones de notificacin a la pareja, especialmente las que se realizan entre pacientes VIH positivos, deben medir los posibles efectos perjudiciales, como la violencia en el hogar, para comprobar si la notificacin a la pareja produce ms resultados positivos que negativos.