Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).

Dr. Rmulo Reyes Cahuila Gastroenterlogo UNSM Facultad de Medicina Humana Tarapoto, Agosto 2012

ERGE
1) INTRODUCCIN:
* Enfermedad muy frecuente en la poblacin general. Prevalencia entre un 10%-50%. Problema de salud habitual en la consulta de atencin primaria

* *

ANATOMIA

HISTOLOGIA

Relacin entre reflujo gastrosofagico (RGE)y enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE )
Fisiolgico Asintomtico, sin alteracin endoscpica No signos No complicaciones Reflujo sintomtic o Reflujo GE Enfermedad esofgica Esofagitis por reflujo Pirosis, sin alteracin endoscpica Hiperplasia basal, dilatacin intercelular No complicaciones Pirosis, esofagitis en endoscopia Biopsia: Inflamacin, necrosis y erosiones Estenosis, Barrett, sangrado, perforacin

Patolgico Dolor oro farngeo Orofaringe Alteracin del esmalte dental Perdida dental Enfermedad extra esofgica Ronquera Laringe Laringitis posterior Estenosis larngea, apnea Disnea, tos Bronco pulmonar Broncoespasmo, inflamacin Asma, apena, muerte sbita , neumona

Definicin.
Reflujo gastroesofgico.
Flujo retrgrado de contenido gstrico hacia el esfago.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE).

Aquella en la que el paciente presenta disminucin de la calidad de vida debido directamente a los sntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones fsicas.

Definicin.
ERGE endoscpicamente negativa.
Aquella en la que el paciente con ERGE no tiene esfago de Barret o lesiones en la mucosa esofgica visibles endoscpicamente (erosin o ulceracin).

Fisiopatologa.
Episodios de reflujo normales,
en personas sanas. frecuentes durante y despus de las comidas. duracin <5 minutos, excepcionalmente >10 minutos. sin complicaciones. raros en las noches

Fisiopatologa.
Barrera antirreflujo.
Aclaramiento esofgico,
aclaramiento de volumen. aclaramiento residual.

Barrera esofgica,
preepiteliales. epiteliales. postepiteliales.

Barrera antirreflujo.

Fisiopatologa.

E.E.I. Diafragma. Ligamento freno-esofgico.

Ligamento freno-esofgico

Diafragma

EEI

Aclaramiento esofgico.

Fisiopatologa.

La capacidad del esfago para eliminar el material refluido. Tiene dos fases,
aclaramiento de volumen. aclaramiento del cido residual.

Aclaramiento esofgico.

Fisiopatologa.

Fase de aclaramiento de volumen,

se expulsa prcticamente todo el contenido esofgico.

Fase de aclaramiento del cido residual,

se neutraliza el cido presente en el pequeo remanente que queda de la fase anterior.

Fisiopatologa.
Barrera esofgica.
Aclaramiento normal.
Aclaramiento de volumen.
Peristalsis. Gravedad. Ondas peristlticas. Poco valor. Ausencia o debilidad. Mayor cometido.

Aclaramiento en la ERGE.

Aclaramiento de cido residual.

Salivacin. Sueo, edad. Reflejo esfago-salival. Enfermedades. 4-5 minutos

Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos

Aclaramiento esofgico.
peristaltismo, salivacin

Fisiopatologa.

presin intraadbominal H+ pepsina bilis, enzimas pancreticas

Fisiopatologa.
Barrera esofgica.
Factores Factores Factores

preepiteliales
Poca importancia defensiva.
Capa de moco. Bicarbonato. Capa acuosa.

epiteliales
Estructurales:
Membranas celulares. Complejos intercelulares.

postepiteliales
Flujo sanguneo. HCO3, O2 y nutrientes. Arrastre y dilucin de H+.

Funcionales:
Transporte epitelial. Tampones intra e intercelulares. Proliferacin de la capa basal.

Fisiopatologa.
Capa acuosa

pH 2 pH 3

H+

Barrera esofgica.
H+ H+

defensa preepitelial
HCO3-

H+

HCO3-

Na+

H+

K+

Na+

HCO3-

HCO3-

HCO3-

defensa epitelial

H+

HCO3- Nutrientes O2

HCO3H+

defensa postepitelial

Fisiopatologa
Disfuncin del EEI Incompetencia de la barrera antirrflujo Factores anatmicos

Hipotona basal

Factores permisivos

Reflujo patolgico

Relajaciones transitorias

barrera mucosa
enz. pan.

bilis

aclaramiento

H+ pepsina

Factores agresivos

no ERGE

ERGE

Factores defensivos
con esofagitis

sin esofagitis

Fisiopatologa
Factores lesivos.
Mecanismo
Directo

Agente
cido

Implicacin en la ERGE

Pepsina

Directo Protelisis

Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

Bilis

Directo Accin detergente Indirecto Aumenta la retrodifusin H+ Directo Protelisis

Limitada capacidad lesiva en ausencia de cido.

Tripsina

Fisiopatologa
Aumento de reflujos nocturnos. Vaciamiento gstrico lento. Sustancias que modifican la presin del EEI. Hernia hiatal. Situaciones clnicas relacionadas con la ERGE.

Modificadores del EEI.

Aumentan la presin
Gastrina Motilina

Fisiopatologa

Disminuyen la presin
Colescistoquinina Estrgenos/progesterona Glucagn Somastotatina Secretina

Hormonas

Pptidos

Bombesina L-encefalina Sustancia P

Alfa-adrenrgicos Anticidos Metoclopramida Domperidone Prostaglandinas F2

Pptido inhibidor gstrico PIV Neuropptido Y

Beta-adrenrgicos Antagonistas del calcio Barbitricos Diazepam Dopamina Teofilina Grasa Chocolate Alcohol

Frmacos

Alimentos

Protenas

Factores que alteran la defensa tisular

Fisiopatologa.
Hernia hiatal.

alteracin de los mecanorreceptores

desplazamiento del ligamento frenoesofgico

EEI intratorcico

vaciamiento disminuido

reflujo precoz alteracin del diafragma

Situaciones clnicas relacionadas.

Fisiopatologa.

Esclerodermia Sndrome ZollingerEllison

Ciruga esofgica

ERGE
Patologa bronquial Ciruga gstrica

Gestacin

Anatomopatologa.
Datos microscpicos en la mucosa.
Eosinfilos en el epitelio (con o sin neutrfilos). Hiperplasia de la capa basal. Elongacin de las papilas de la lmina propia.

La ausencia de estos datos no excluye reflujo patolgico.

Anatomopatologa.
Esofagitis aguda.
Neutrfilos en la submucosa y en la mucosa.

Signos y sntomas tpicos.

Cuadro clnico.

Pirosis. Regurgitacin cida. Disfagia. Odinofagia.

Hipo. Dolor torcico o epigstrico. Prdida de esmalte dental. Nuseas.

Signos y sntomas tpicos.

Cuadro clnico.

La pirosis es el sntoma tpico ms comn en pacientes con ERGE (75%).

Signos y sntomas atpicos.

Cuadro clnico.
ORL.

Pulmonares.
Tos crnica, Bronquitis. Asma. Absceso pulmonar.

Dolor precordial.

Laringoespasmo. Disfona. Tos persistente. Dolor farngeo. Disfagia intermitente. Odinofagia. Otitis media. Aclaramiento de garganta.

Signos y sntomas atpicos.

Cuadro clnico.

La prevalencia es de un 25 a 80%, dependiendo del estudio.

Cuadro clnico.
Asma.

Hiptesis.
Microaspiracin bronquial. Reflejo broncoesofgico.

Signos y sntomas atpicos.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tos Dolor torcico Disfona

Cuadro clnico.

ERGE
COMPLICACIONES: Estenosis esofgica. lcera esofgica. Hemorragia digestiva. Esfago de Barret. Adenocarcinoma gstrico.

Mtodos diagnstico.
Clnico. Endoscpico. Monitoreo ambulatorio de pH (pHmetra). Prueba de perfusin cida de Bernstein.

Mtodos diagnstico.
Endoscopa.

Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones.

Mtodos diagnstico.
Endoscopa.

Esfago de Barret.
Mucosa gstrica enrojecida por metaplasia gstrica. Potencial maligno. Verificacin con biopsia.

Sistema de clasificacin de Savari.

Mtodos diagnstico.

Grado 1

Eritema.

Grado 2

Erosiones no confluyentes.
Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia. Estenosis.

Grado 3

Grado 4

Monitoreo ambulatorio de pH.

Mtodos diagnstico.

Porttil. Estudios a corto y largo plazo (15 min a 24 horas). Valora la capacidad del esfago para eliminar el cido.

Mide la presin del EEI.

1-2 mmHg es diagnstico.

Registra el nmero de episodios. Permite relacionar los sntomas con los episodios de reflujo.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades del tubo digestivo. Enfermedades cardiovasculares.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades de tubo digestivo.
Acalasia. Espasmo esofgico difuso. Esfnter esofgico inferior hipertenso. Peristalsis esofgica sintomtica. Ulcera pptica. Dispepsia funcional.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades de tubo digestivo.
Dispepsia por frmacos. Gastritis aguda. Cncer gstrico. Enfermedades infiltrativas o infecciosas. Litiasis biliar. Pancreatopatas. Hernia hiatal.

Diagnstico diferencial.
Enfermedades cardiovasculares.
Angor Pectoris. Infarto agudo al miocardio. Cardiopatas congnitas.

Tratamiento.
Mdico. Quirrgico. Endoscpico.

Tratamiento mdico.
Dieta.
Comidas frecuentes y de poco volumen. Evitar grasas, ctricos y caf. No acostarse hasta despus de 2 a 3 horas de la ingesta.

Tratamiento mdico.
Mdico.
Cambios en el estilo de vida. Farmacolgico.

Cambios en el estilo de vida.

Tratamiento mdico.

Evitar frmacos que

Disminuyan la presin del EEI. Disminuyan el aclaramiento esofgico. Retrasen el vaciamiento gstrico. Lesionen la mucosas esofgica.

Cambios en el estilo de vida.

Tratamiento mdico.

Disminuir la presin intraabdominal.

Evitar sobrepeso. Evitar determinada ropa. Evitar determinados esfuerzos fsicos. Evitar estreimiento. Elevar el cabecero de la cama. 15 a 25 cm 22 grados. Suprimir el tabaco