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GENERALIDADES DE TRAUMA SEO DE LA MANO

DR. MARCEL PAZ MORALES R1 CIRUGA PLASTICA 2012


ASESOR DR. JORGE QUANT LOPEZ

CARACTERSTICAS DEL TEJIDO OSEO


Matriz

proteica: depositos de sales de calcio y clulas especializadas en lagunas alrededor de vasos sanguneos. 2/3 fosfato de calcio. 1/3 fibras proteica, colgeno tipo 1. Matriz 40% organica, 60% inorganica.

Tipos celulares

1. Osteocitos
Clulas seas maduras que mantienen la matriz sea Localizadas en lagunas Entre capas (laminillas) de matriz Conectadas entre s por extensiones citoplasmticas a travs de canalculos No se multiplican Mantienen el contenido de protenas y minerales de la matriz Ayudan a reparar el hueso daado.

2. Osteoblastos
Clula sea inmadura que secreta componentes de la matriz (Osteognesis)

Osteoide: Matriz producida por osteoblastos, pero todava no calcificada.


Los Osteoblastos rodeados por hueso devienen en osteocitos

3. Clulas Osteoprogenitoras
Localizadas en la capa celular interna del periostio y del endoostio
Ayudan a reparar fracturas seas
Se multiplican para formar osteoblastos

4. Osteoclastos
Clulas gigantes, multinucleadas Secretan cidos y enzimas proteolticas Disuelven la matriz sea, liberando minerales (osteolisis)

Tipos de tejido seo


Hueso Compacto Osteon

Unidad elemental del hueso compacto maduro Los Osteocitos se disponen en laminillas concntricas Alrededor de un canal central que contiene vasos sanguneos

El hueso compacto esta cubierto por membranas: por afuera el periostio, por adentro el endoostio

Periostio

Recubre todos los huesos excepto las reas comprendidas dentro de las cpsulas articulares Contiene una capa fibrosa externa y una capa celular interna

Funciones del Periostio


1. Asla al hueso de tejidos vecinos 2. Provee una ruta para la irrigacin e inervacin del hueso 3. Participa en el crecimiento y la reparacin sea

Endoostio

Una capa celular discontnua: Recubre la cavidad medular Cubre las trabculas del hueso esponjoso Tapiza los canales centrales

Contiene osteoblastos, clulas osteoprogenitoras y osteoclastos Es activo durante el crecimiento y la reparacin sea

Hueso esponjoso

No se dispone en osteones La matriz cubierta por endoostio, forma una red de trabculas Los canalculos se abren en su superficie Las trabculas no contienen vasos sanguneos. El espacio intertrabecular est lleno de mdula sea Esta s tiene vasos sanguneos, produce clulas sanguneas (mdula sea roja) y nutre a los osteocitos En algunos huesos la mdula es amarilla (depsito de grasas, fuente de embolia grasa)

ANATOMA OSEA
Falanges

Metacarpo
Carpo

Huesos del carpo

HUESOS DEL CARPO

METACARPIANOS

FRACTURAS DE MANO
Solucin

de continuidad, parcial o total de una estructura sea. la mayora de fracturas la manipulacin cerrada, aplicacin de frulas y movilizacin protegida posee buenos resultados.

En

CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS GUSTILO - ANDERSON


TIPO

I: heridas puntiformes, menores o igual a 1 cm con lesion minima de tejidos blandos. Lesin muscular y contaminacin mnima. II: herida mayor de 1 cm con lesin moderada de tejidos blandos. Adecuada cobertura sea con tejidos blandos.

TIPO

TIPO IIIa: dao extenso de tejidos blandos. Contaminacin masiva, fracturas conminutas o segmentarias. TIPO IIIb: dao extenso de tejidos blandos, lesion periostio con exposicion sea, fracturas conminutas y contaminacin severa. TIPO IIIc: asociada a lesion arterial

FRACTURAS DE MANO
10%

de todas las fracturas Falange distal 40-45% Metacarpianos 30-35% Falange proximal 20% Falange media 10%

TIPOS DE FRACTURAS

ESTUDIOS RADIOLOGICOS
Rayos

X Anteroposterior Oblicua Lateral Serie del Carpo

ESTABILIZACION QUIRURGICA

Fracturas intrarticulares desplazadas. Fracturas inestables en las que ha fracasado el manejo conservador. Fracturas por avulsion importante asociadas a ruptura de msculos, tendones o ligamentos.

ESTABILIZACION QUIRURGICA

Fracturas patolgicas desplazadas. Fracturas asociadas a sindromes compartimentales en los que sea necesario realizar fasciotoma. Pseudoartrosis, en casos de mala reduccin en las cuales han fracasado previamente tanto los tratamientos quirrgicos como no quirrgicos.

CONTRAINDICACIONES DE ESTABILIZACION QUIRURGICA

Hueso osteoportico.

Mala calidad de los tejidos blandos por cicatrices, quemaduras, infeccin activa o dermatitis.
Infeccin activa u osteomielitis. Fracturas cuya conminucion no permite una reconstruccin satisfactoria. Alto riesgo quirrgico. Fracturas sin desplazar o estables impactadas en una posicion aceptable.

LUXACIONES
Luxacion:

lesion capsulo ligamentosa, con perdida del contacto entre dos caras articulares de dos huesos. Subluxacion

LUXACIONES

Usualmente manejo cerrado Quirrgico:


Luxaciones inestables de las articulaciones carpometacarpianas. Luxaciones de la articulacin MF del pulgar con rotura completa del ligamento colateral cubital, que deja dbil la funcin de pinza Luxaciones en las que esta atrapado un tendn Luxaciones antiguas no diagnosticadas

Pulgar

FRACTURAS DEL PULGAR


Luxo -Fractura de Bennett. Fractura de Rolando.

Fractura diafisiaria del 1er metacarpiano.


Fractura diafisiaria de las falanges.

FRACTURA DE LA CABEZA DEL 1ER METACARPIANO


Raras

por que la fuerza de direccin longitudinal se disipa en la articulacin trapeciometacarpiana.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL 1ER METACARPIANO

Fractura de Bennett.

Bennett 1882.

Luxo fractura dorso radial del primer metacarpiano sobre el trapecio.


Mas frecuente de las fracturas. Trauma axial con flexin parcial.

Fragmento porcin volar y cubital.

LUXOFRACTURA DE BENNETT
Ligamento

oblicuo anterior mantiene el fragmento al trapecio. resto del MTC, subluxacion radial, proximal y dorsal.

El

EXAMEN FISICO
Dolor e inflamacin leves.

Dolor y crepitacin a la palpacin del rea afectada.

Tratamiento.
Reduccin cerrada y yeso. Reduccin y fijacin con kirschtner.

TRATAMIENTO
Fragmento

15% a 20% de la superficie articular, reduccin cerrada y OSS percutanea. mayor 25%, reduccin, osteosintesis y fijacin percutanea.

Fragmento

TRATAMIENTO
TCNICA DE WAGNER Traccin longitudinal Presin sobre la base Pronacion Aguja desde el MTC al Trapecio. No es necesario aguja en el fragmento

Tratamiento. Iselin, Wiggins.

TRATAMIENTO
Frula Clavo

por 4 semanas

transarticular a las 4 semanas que mantiene el segmento 6 semanas

Clavo

COMPLICACIONES
Subluxacion

recidivante trapeciometacarpiana.

FRACTURA DE ROLANDO.
Rolando

(1910). T o Y

Fracturas

intraarticulares conminutas de la base del 1er MTC tres fragmentos separados:


Resultan

Fragmento radial Fragmento cubital. Restante del metacarpiano.

FRACTURA DE ROLANDO.

Tratamiento.

Se realiza RA+FI si los fragmentos son grandes como para poder colocar un kisrchner. Si la fractura es conminuta se recomienda el tratamiento con yeso y fisioterapia.

TRATAMIENTO
Se

fija los fragmentos articulares con Kirschner. en forma de L o T.

Placa

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

FRACTURAS METACARPOFALNGICAS.

Son mas comunes en el pulgar. Mas del lado cubital del pulgar. Resultan de la abduccin forzada de ese dedo. Lesiones deportivas. Examen fsico dolor mnimo a leve, y poca inflamacin.

Tratamiento.
Fracturas

sin desplazamiento, enyesado antebraquial durante 4 semanas seguidas por dos semanas de flexion suave, desplazada de 1-2 mm reduccin abierta y fijacin interna, yeso por 4 semanas

Fractura

FRACTURAS DE LA FALANGES DEL PULGAR


Diafisiarias Diafisiarias

longitudinales: raras.

trasnversales: inestables, reduccin + frula o Kirschner longitudinal percutaneo. pos aplastamiento: evacuacion de hematomas, inmovilizacion x 3-4 semanas.

Distales

FRACTURAS DE LAS FALANGES DEL PULGAR


Fracturas

oblicuas o espirales desplazadas, con Kirschner, tornillos interfragmentarios

FRACTURAS DE LA CABEZA DEL METACARPIANO


Raras

e intraarticulares.

Fracturas

no conminutas, afectacin de >25% de la superficie articular o escalones mayores de 1 mm. longitudinal dorsal, dividiendo al tendn extensor

Incision

FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS METACARPIANOS


Fracturas

de los boxeadores, frecuentes. el 4to y 5to MTC.

Afectan Trauma

con el puo cerrado, golpe en la articulacin MTCF

TRATAMIENTO
Reduccin

cerrada Maniobra de Jahss

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Cuando la manipulacin no logra restablecer una alineacin angular o rotatoria aceptable. Angulacin mayor de 70 en la proyeccin lateral. Mala alineacin en rotacin. Fracturas abiertas con lesin asociada de tejidos blandos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Clavos

Kirschner 0.9 mm

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Osteosntesis transversal percutnea

Placa minicondilea 2 mm.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS METACARPIANOS


Transversales:

carga axial a traves de la cabeza del MTC o golpe directo. Oblicuas: fuerzas de torcion. Conminutas: impacto directo, lesion de tejidos blandos, acortamiento.

Angulacion con vertice dorsal por los msculos interoseos.

FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LOS METACARPIANOS


REDUCCIN Angulacin de 30 en el meique. Angulacin de 20 en el anular. Cualquier angulacin en los otros dedos. Malrotacin mayor de 10 con superposicin digital.

FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LOS METACARPIANOS


REDUCCIN ABIERTA Fracturas abiertas: asociadas a lesion de tejidos blandos, perdida de hueso.

Fracturas mltiples: se pierde efecto estabilizador.

Fracturas inestables.
Mala alineacion en rotacin: fracturas espirales y oblicuas.

TRATAMIENTO
Kirschner:

cruzados, transversales, longitudinales o combinacin. Fracturas trasnversales, oblicuas, espirales, longitudinales

TRATAMIENTO
Fijacin

intramedular: fracturas transversales y oblicuas cortas.

TRATAMIENTO
Tornillos

interfragmentarios: fracturas espirales y oblicuas largas.

TRATAMIENTO

Placas y tornillos: fracturas mltiples con lesin de tejidos blandos y perdida sea. Desplazamiento importante. Fracturas intra y periarticulares. Reconstruccin de pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Fijacin

externa: fracturas graves en que no es posible la reconstruccin anatmica del hueso. Restablece la longitud en casos de conminucion o perdida de hueso. Infeccin o pseudoartrosis.

FRACTURAS DE LAS FALANGES DISTALES


Mas

frecuentes. pulgar y medio.

Dedos

Clasificacion

Fracturas por aplastamiento. Fracturas de la diafisis. Lesiones intraarticulares.

FRACTURAS POR APLASTAMIENTO


Dao significativo de la matriz ungueal o pulpejo. Fracturas cerradas, hematoma subungueal doloroso. Inmovilizacin 10-14 das. Fracturas conminutas rara vez requieren fijacin externa. Aproximar la herida y reparar la matriz, logran reducir los fragmentos y disminuye la probalidad de defectos ungueales.

FRACTURAS DE LA FALANGE DISTAL


Es

frecuente que no consoliden, se estabilizan por una unin fibrosa. Entumecimiento, sensibilidad al frio, hiperestesia, perdida de sensibilidad, perdida de tejido del pulpejo, neuromas, limitacion de la articulacin IFD, anomalias en el crecimiento de la ua.

Complicaciones:

FRACTURAS DE LA DIAFISIS
Fracturas

transversales sin desplazamiento, el tejido blando subyacente proporciona estabilizacion. transversales con desplazamiento, reducir cerrando heridas y fijacin con Kirschner longitudinal o tornillos pequeos.

Fracturas

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


Fracturas

estables sin desplazamiento, fijacin con esparadrapo o inmovilizacin con frula.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


FRACTURAS ARTICULARES CONDILEAS Tipo I, estable sin desplazamiento. Tipo II, unicondileas inestables. Tipo III, bicondileas y conminutas.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL. Weiss - Hastings


1993,

Weiss-Hastings

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


Agujas

Kirschner mltiples, minitornillos interfragmentarios o combinacin.

Bicondileas

o conminutas, placa minicondilea o traccion dinamica, fijacin externa.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

Reduccin cerrada con traccin longitudinal. Fijacin percutnea con Kirschner 0.7 a 0.9. Reduccin abierta, incisin longitudinal dorsal, se entra en la articulacin cortando entre la bandeleta central y lateral. Exponer el fragmento, no desinsertar el ligamento colateral. Fijacin con 2 Kirschner o con 2 tornillos interfragmentarios (2 mm. 1.5mm. 1.3 mm.) Confirmar con radiografa.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


CUIDADOS POSTQUIRURGICOS 5-7 das iniciar ejercicios activos del arco de movimiento.
Frula

de la articulacin IFP en extensin completa. de Kirschner a las 3-4 semanas.

Extraccin

FRACTURAS ARTICULARES DE LA BASE DORSAL Fractura por avulsion de la base dorsal de la falange media implica arrancamiento del tendn central, luxacion anterior de la IFP.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

Si el fragmento se desplaza > 2 mm, se debe hacer reduccin para evitar la insuficiencia del extensor y dedo en ojal.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


FRACTURAS ARTICULARES DE LA BASE VOLAR Fracturas de la base volar lateral de las primeras 2 falanges suelen deberse a lesiones con avulsion del ligamento colateral.

Desplazamiento minimo que no compromete la estabilidad ni produce incongruencia puede tratarse con ferula 10 - 14 das.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


Fracturas

unicondileas con desplazamiento: Quirrgico. que se logre reduccin cerrada, es intrinsecamente inestable y puede desplazarse.

Aun

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL Frula con la

articulacin IFP en extensin, para evitar insuficiencia del extensor. agujas a las 3 o 4 semanas.

Retirar

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


FRACTURAS NO ARTICULARES DEL CUELLO Subcapitales o subcondileas, raras en el adulto.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


Manejo

cerrado con reduccin y ferula o Kirschner percutaneos cruzados. desplazadas, reduccin

Fracturas

abierta.

Agujas

por 4 5 semanas.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA Y PROXIMAL


FRACTURAS DE LA DIAFISIS Transversales, oblicuas, espirales, conminutas. Espirales y oblicuas en la falange proximal. Transversales en la falange media. Fracturas de la FP se angulan en sentido volar, fragmento proximal flexionado por los interoseos.

TRATAMIENTO
Traccin.

Fracturas conminutas, grandes lesiones de tejidos blandos, intraarticulares con gran conminucion.

TRATAMIENTO
Fijacin

externa. Fracturas abiertas, lesiones de tejidos blandos, por arma de fuego, diafisiarias conminutas, articulares con conminucion grave, perdida sea.

OSTEOSINTESIS PERCUTANEA CON AGUJAS

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fijacin

con agujas: transversales, longitudinales, oblicuas, intramedulares.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fijacin

con tornillos: fracturas espirales y oblicuas cuando la longitud de la fractura es al menos el doble que el dimetro del hueso.

1.5

2.0 mm en la primera falange. 1.3 1.5 mm en la segunda falange.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fijacin

con placas: fracturas diafisiarias conminutas inestables.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fijacin

intramedular. Alambres interoseos.

FRACTURA DE ESCAFOIDES

Se presentan ms en jvenes sobre todo varones. El traumatismo responsable:


Cada de mano abierta Mueca en dorsiflexin

No es raro observar que el antecedente traumtico tenga una magnitud muy discreta Pasa inadvertida en la mayora de los casos por el mdico y el paciente. Rx 1-2 semanas despus de traumatismo

Manifestaciones clnicas

Dolor en el lado radial : Dorsiflexin Desviacin radial Dolor discreto y prdida de la capacidad de aprehensin del pulgar contra el ndice. Tumefaccin Dolor local a la palpacin

Manifestaciones radiolgicas
El

escafoides no se dibuja claramente en proyecciones anteroposteriores de la mueca y son necesarias proyecciones oblicuas.

Fractura escafoides

FRACTURA

TRATAMIENTO
No

requieren reduccin solo inmovilizacin Deber inmovilizarse los fragmentos en un yeso antebraquial incluyendo las articulaciones del pulgar.

Tratamiento

La medida de la frula se realizar desde flexura del codo hasta parte distal de metacarpianos.

Tratamiento

El escafoides no posee inserciones musculares y est cubierto, en gran parte, por cartlago vascularizacin precaria

Dificulta la consolidacin sea

Adems la ausencia de periostio deja la responsabilidad de consolidacin a la formacin de callo

Complicaciones

Necrosis avascular del polo proximal: un tercio de las fracturas transversales. Esta complicacin puede llevar a la seudoartrosis. La necrosis avascular dolorosa puede tratarse con la exresis del fragmento necrtico.

Complicaciones

El retraso de consolidacin se dar por seguro si la fractura no ha consolidado en 4 meses. Indicacin de injerto seo. Si el paciente presenta seudoartrosis sintomtica y tiene un ao o menos injerto seo con osteosntesis con un tornillo de Herbert

LUXACION DEL SEMILUNAR


Infrecuente Grave Dorsiflexin completa y el semilunar es expulsado completamente a superficie palmar donde queda en rotacin de 90

Clnicamente
Dolor

al intentar extender los dedos Lesin del nervio mediano Proyeccin lateral
Tratamiento: Traccin

fuerte de la mano y presin directa sobre el semilunar.

Complicaciones
Compresin Necrosis

del nervio mediano

avascular del semilunar

PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS
El

riesgo inherente de la fijacin quirrgica debe ser compensado por una reduccin perfecta y estabilidad que permitan la movilizacin temprana.

PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS
COMPRESION

Aumento de la friccin entre 2 fragmentos. Axial: siguiendo el eje del hueso. Placas. Radial: compresin entre los fragmentos. Tornillos, alambre.

PRINCIPIOS DE OSTEOSINTESIS
FIJACIN

EXTERNA

PRINCIPIOS DE LA OSTEOSINTESIS

Reduccin anatmica de los fragmentos seos. Osteosntesis aceptable adecuada a la biomecnica.

Conservacin de la vascularidad del tejido seo y tejidos blandos mediante tcnicas quirrgicas no traumticas.
Movilizacin precoz, activa e indolora de las articulaciones y msculos adyacentes a la fractura.

ANESTESIA
GENERAL

Procedimientos mayores de 2 horas

REGIONAL

ENDOVENOSA

Procedimientos menores a 1 hora Sin trauma vascular

BLOQUEOS

REGIONALES

Anestesia regional para M. superior


Bloqueo

regional endovenoso Infiltracion local Bloqueo digital Bloqueo de mueca Bloqueo de codo Bloqueo axilar Tcnicas supra o infra claviculares

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA (bloqueo de Bier)


Bier

1907 Eficaz, segura, comoda. La limitacion es la duracion del torniquete No hay analgesia residual

TECNICA

LIV en miembro contralateral Torniquete Canula en vena distal Miembro exanguinado con banda esmarch Elevacion de torniquete >100 mmHg Confirmar ausencia de pulsos

TECNICA

Inyeccion lenta de anestsico local

Regional IV: adultos 40 ml lidocaina 0.5%, nios 3 mg/kg o 10 ml < 5 aos, 20 ml > 5 aos, 30 ml > 10 aos.

ANESTESIA REGIONAL ENDOVENOSA


CONTRAINDICACIONES

Hipertensin severa Enfermedad vascular perifrica Infeccin Duracin de la ciruga mayor 2 horas

BIBLIOGRAFIA

Anatoma de Rouviere

Henry Rouviere, Delmas. Tomo 3. 11 edicion 2005, pp158-190

Campbell, Ciruga Ortopdica

Terry Canale, Elsevier, 10 edicion, 2005.

Tratado de anatomia topografica

Testut, tomo II, salvat editores, 197

Greens Operative Hand Surgery 5th Ed Volumen 1, Capitulo 8

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