Abordajes conceptuales y

metodolgicos Para la Prevencin y Atencin de la ERA.

Luis Jorge Hernndez F. MD PhD

Para las enfermedades infecciosas , hay dos marcadores de importancia epidemiolgica: la deteccin de la enfermedad y el desencadenamiento de la transmisibilidad. El perodo de incubacin se refiere al "tiempo desde la infeccin hasta el desarrollo de la enfermedad sintomtica" (Halloran).

El perodo de induccin con respecto a una causa componente particular es el tiempo habitualmente requerido para que se hagan aparentes las dems causas componentes. Si fuera necesario, una causa componente puede ser definida como un perodo de tiempo (p.ej., para que un agente microbiano se multiplique.) Por definicin, el perodo de induccin para que acte la ltima causa componente tiene una duracin de cero.

Otro tema an ms importante es que en situaciones de multicausalidad, la ocurrencia, extensin, asociacin e impacto de una enfermedad dependen todos de la prevalencia de las causas componentes relevantes en las poblaciones bajo estudio.

Por ejemplo se habla en general sobre la fuerza de asociacin como si fuera una caracterstica de una relacin exposicin-enfermedad. Pero aunque a menudo se trata como tal, la fuerza de asociacin se ve afectada fundamentalmente por la prevalencia de las otras causas componentes requeridas, que casi siempre existen.

Vida fetal

Infancia Adolescencia y niez

Adultos

Acumulacin de riesgos de enfermedades crnicas

ABORDAJE DE LAS ENFERMEDADES CRNICAS EN EL CURSO DE LA VDA

Condiciones del curso vital asociadas con la gnesis de las enfermedad respiratoria aguda
La salud materna, nutricin antes y durante la gestacin Retardo del crecimiento intrauterino = bajo peso al nacer Desnutricin crnica, baja estatura. Obesidad en la niez y en los adultos Hiperlipidemia e hipertensin en la adolescencia Cambios Climaticos Rgimen de SS Posicin socioeconmica baja Patrn de consumo alimentario Desempleo Tabaquismo y abuso del alcohol Contaminacin del Aire Estrs

Mito: "Mi abuelo fumaba y vivi hasta los 90 aos", y "todo el mundo tiene que morir de algo". Verdad: Mientras que algunas personas que fuman vivirn una vida normal, la mayora tendrn vidas ms cortas y de peor calidad. Y s, todo el mundo tiene que morir; pero la muerte no tiene que ser lenta, dolorosa o prematura, como suele ser el caso con las ECNT.

EN QUE EPISTEMOLOGIA ESTAMOS PARADOS?

Aporta una nueva clasificacin de las enfermedades en dos grandes grupos: por una parte, las enfermedades agudas, producidas algunas de ellas por "una alteracin secreta e inexplicable de la atmsfera que inficiona el cuerpo humano"' (epidmicas) y otras por especial alteracin de los individuos (intercurrentes); por otra parte, las enfermedades crnicas, que dependen en gran medida del rgimen de vida que el enfermo quiso adoptar." Como consecuencia surgir ms tarde la prctica de la higiene pblica, encargada del control de las primeras, y la de la higiene privada, preocupada por el control de las segundas.

Surgen aqu tres problemas, que en su momento son grandes adelantos en la medida en que permiten superar la visin metafsica medieval de la enfermedad, pero cuya persistencia acrtica en el trasfondo de las concepciones actuales, constituye tres importantes obstculos epistemolgicos en el inconsciente intelectual de nuestros cientficos:

RECONCEPTUALIZACION

El segundo obstculo epistemolgico, que pudiramos llamar el "Mito Ecolgico", ser resultado de una persistencia y perpetuacin de elementos del paradigma antiguo a travs de la revalidacin del papel del ambiente en la etiologa de la enfermedad, al releer desde el empirismo la causa externa hipocrtica, la cual tena como fundamento dos aspectos bsicos: los alimentos, tema desarrollado en el tratado hipocrtico Rgimen de las Enfermedades Agudas, y la metereologa o influencia de la estacin, el clima, los vientos, las temperaturas, el ambiente, la localizacin geogrfica, etc., aspecto desarrollado en Los Aires, los Lugares y las Aguas.

RECONCEPTUALIZACION El tercer obstculo epistemolgico, el "Mito del Estilo de Vida", ser tambin una prolongacin de la idea hipocrtica del rgimen que iba ms all de los alimentos e inclua el rgimen de vida en general. Es la redefinicin, desde el empirismo, del papel del comportamiento del individuo en la etiologa de la enfermedad.

RECONCEPTUALIZACION Aproximacin eclctica y biologista a la enfermedad, cima del Paradigma Moderno A pesar de que las tres mentalidades -anatomoclnica, fisiopatolgica y etiopatolgica- se enfrentaron unas a otras durante el siglo XIX, a comienzos del siglo XX se fueron integrando sus ideas en una versin eclctica de la enfermedad en la cual lesiones, alteraciones funcionales y etiologas externas e internas podan coexistir.

RECONCEPTUALIZACION Versin Epidemiolgica del Paradigma Moderno A pesar de que la idea del papel del ambiente en la produccin de la enfermedad ha sido destacada desde las pocas de la medicina hipocrtica, especialmente en el texto Sobre los Aires, los Lugares y las Aguas, y de que la idea de que la enfermedad puede ser causada por un contagium vivum se elabor desde el siglo XVI en la obra De Contagione, 1546, de Girolamo Fracastoro, la epidemiologa propiamente dicha slo podr elaborarse a partir de los planteamientos hechos por Sydenham.

RECONCEPTUALIZACION En tercer lugar, en este modelo se incluye lo social como parte del ambiente, pues se considera como ambiente todo lo que est de la piel para afuera, confundindose la especificidad de lo social con los otros elementos del ambiente. En vez de entender lo ambiental como resultado de lo social, se concibe lo social como parte del ambiente global que circunda a una persona.

RECONCEPTUALIZACION Como conclusin, es fcil deducir que si los "factores ambientales" y los del agente slo establecen conexiones externas con el husped o factor humano, se puede actuar fcilmente sobre ellos con medidas de tipo ecolgico sin necesidad de intervenir en la organizacin social. As entendido el problema, ni la historia de la comunidad, ni sus formas de organizacin social, estaran comprometidos en la definicin del perfil patolgico de una comunidad especifica y todo ajuste podr hacerse centrado en los desequilibrios del ecosistema para devolverle la funcionalidad, de la cual depende la salud, como equilibrio entre el agente, el husped y el medio ambiente. Se analiza as el ecosistema como realidad en equilibrio, pero sin proceso, es decir, sin historia.

ENFOQUE CONCEPTUAL Y METODOLOGICO TENSIONES PARA ABORDAR LA ERA

1.Enfoque de Riesgo Vs Determinacin Social
2.Cul modelo de determinacin social? 3.Es el cambio climtico un factor de riesgo o un determinante?. 4.Tiene mayor capacidad de influencia o de dependencia de otros procesos? 6.Cmo Problematizar el cambio Climtico?

SALUD

MEDIO AMBIENTE

ESTILOS DE VIDA

BIOLOGA HUMANA

SISTEMA DE ATENCIN MDICA

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Determinantes de salud
Peso en la mortalidad Gasto

Sistema de asistencia sanitaria Estilo de vida Medio ambiente Biologa humana

11% 43% 19% 27%

90.6% 1.2% 1.5% 6.9%

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CARGA GLOBAL DE LA ENFERMEDAD ASOCIADA A CONDICIONES AMBIENTALES (FUENTE: OPS, Salud y Ambiente en las Amricas, 2005)
AVAD: Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad. Representa una medida condensada de la salud de la poblacin, combinando los aos de vida perdidos debido a la morbilidad y la mortalidad. 1 AVAD equivale a 1 ao perdido de vida sana

Determinantes de la Salud

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AGENDA PENDIENTE: EL CASO DE LOS NIOS

POR QU PRIORIZAR A LOS NIOS?
A. SE EXPONEN DISTINTO B. TIENEN VENTANAS DE VULNERABILIDAD

C. IGNORAN LOS RIESGOS

D. LOS IGNORAMOS AL REGULAR E. AL PROTEGERLOS, PROTEGEMOS A LOS ADULTOS F. MAXIMIZA RETORNO EN INVERSIN
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A. SE EXPONEN DISTINTO
Fsicamente:

Gatean sobre alfombras, tierra, suelo........ (PM ZMCM)

Tocan donde contaminantes se depositan.. (Pb Torreon) Contacto mano-boca intenso... (Intoxicacin Paration Polvo) Mucho tiempo en un mismo ambiente... (Humo lea casa) Fisiolgicamente: Respiran ms frecuente y profundamente... (O3 ZMCM) Absorcin preferencial... (Exceso Mn en Molango, Hgo) Proporcionalmente mayor ingesta Agua... (As y Fl Norte)
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B. TIENEN VENTANAS DE VULNERABILIDAD

S.N.C. Est desarrollndose .... (Pb e Inteligencia) Sistema Inmune en Desarrollo ... (Infecciones) Sistema Endcrino en Desarrollo ... (Ftalatos) Crecimiento Oseo ... (Depsito de metales) Sistema respiratorio ms reactivo (Asma 50% exceso riesgo
80 mts avenidas)

Especial atencin en Emergencias Tecnolgicas

(Qumicas, Nucleares, Radiolgicas o Biolgicas)

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Qu NO es la determinacin social:
No es un nuevo nombre para: riesgo, factor causal; No es un conjunto de causas sociales; No es la explicacin de las causas de las causas; Por tanto, no es adecuado hablar de determinantes sociales de salud, sino de proceso de determinacin social de la salud.

Determinantes sociales proceso salud-enfermedad

NIVEL DE INTERVENCIN
PROMOCIN

SOCIEDAD

PROCESOS DETERMINANTES

MODO DE VIDA
CONDICIONES DE VIDA

GRUPOS DE POBLACIN
PREVENCIN

ESTILOS DE VIDA

INDIVIDUOS CURACIN

Perfil Epidemiolgico
Sociedad General

J. Breilh

Procesos Protectores

Procesos Destructivos

Modos de Vida

(Grupos)

Estilos de Vida (Individuales)

Organismo Psiquismo

Fisiologa
Bienestar & Decisin

Fisiopatologa
Malestar & Fracaso

37

Fuerza propulsora
Crecimiento poblacional Desarrollo econmico Tecnologa

Accin
Poltica econmica Poltica social Tecnologas limpias

Presin
Produccin Consumo Eliminacin de desechos Manejo de los peligros

Marco conceptual para el desarrollo de los indicadores de Salud Ambiental

Situacin
Peligros naturales Disponibilidad de recursos Niveles de contaminacin Mejoramiento del ambiente

METODOLOGIA FUERZAS MOTRICES

Exposicin
Exposicin externa Dosis absorbida Dosis en el rgano blanco Educacin Mayor grado de conciencia

Efecto
Bienestar Morbilidad Mortalidad Tratamiento

Fuente: CORVALN, C. et al. Desarrollo de los indicadores de salud ambiental

Efectos acumulados Por ltimo, conviene destacar que el dao que hace a la salud un entorno desfavorable es acumulativo y tiene un enorme efecto multiplicador. El recin nacido de una madre de clase social baja y desnutrida tiene ms probabilidades de presentar un bajo peso al nacer. El bajo peso al nacer incrementa el riesgo de sufrir una amplia gama de lesiones nerviosas, desde parlisis cerebral hasta retraso mental. Pero el bajo peso al nacer aumenta mucho ms el riesgo cuando el lactante pertenece a una familia pobre .
Carol Buck

Marco conceptual FPSEEA

Fuerzas Motrices

Efecto
Presin

Situacin

Exposiin

Ambiental

Salud

Acciones preventivas

Acciones curativas

DISCUSION DE LOS RESULTADOS

Gua

DISCUSION

42

DISCUSION DE LOS RESULTADOS

Nivel Educativo padres

Tipo de vivienda

Gua

DISCUSION

43

DISCUSION DE LOS RESULTADOS

Nivel Educativo padres

Fbrica dentro de l casa

Tipo de vivienda Cercana de vivienda o jardn a fuentes de emisin

Gua

DISCUSION

44

DISCUSION DE LOS RESULTADOS

Nivel Educativo padres

Cercana a vas de alto flujo vehicular

Tipo de vivienda Cercana de vivienda o jardn a fuentes de emisin

Fbrica dentro de l casa

Gua

DISCUSION

45

DISCUSION DE LOS RESULTADOS

Nivel Educativo padres

Cercana a vas de alto flujo vehicular

Tipo de vivienda Cercana de vivienda o jardn a fuentes de emisin

Fbrica dentro de l casa

Contaminacin ambiental

Gua

DISCUSION

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DISCUSION DE LOS RESULTADOS

Nivel Educativo padres

Cercana a vas de alto flujo vehicular

Tipo de vivienda Cercana de vivienda o jardn a fuentes de emisin

Fbrica dentro de l casa

Exposicin Poblacionalpersonal

Contaminacin ambiental

Gua

DISCUSION

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DISCUSION DE LOS RESULTADOS

Nivel Educativo padres

Cercana a vas de alto flujo vehicular

Tipo de vivienda Cercana de vivienda o jardn a fuentes de emisin

Fbrica dentro de l casa

Exposicin Poblacionalpersonal

Contaminacin ambiental

Sntomas respiratoriosausentismo escolar

Gua

DISCUSION

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Generacin de Estudio
Primera generacin de estudios: 1930-1953. Autores de los estudios: (Firket,1931; Schrenk et al., 1949; Scout y Logan , 1953)

Diseo
Impacto en salud debido a incidentes en los cuales se presentaban niveles extremadamente altos de contaminacin del aire. Comparaciones antes-despus en una misma comunidad. SE monitorean los registros de mortalidad, las admisiones hospitalarias, encuesta de sntomas respiratorios. Se realiza la comparacin entre el periodo de exposicin y no exposicin en la misma poblacin. Se comparan comunidades con alto y bajo nivel de exposicin. Las comunidades con mayor nivel de exposicin presentan comparativamente ms altas tasas de mortalidad especialmente en poblacin de la tercera edad. Se incluye el seguimiento a las exacerbaciones de condiciones respiratorias que no requeran hospitalizacin. Se utilizan series de tiempo comunitarias que analizan el efecto de las fluctuaciones en los contaminantes del aire en una determinada regin. Diseos de serie de tiempo dentro de una misma comunidad ms que entre comunidades, lo cual disminuye los problemas

Secunda generacin de estudios: Dcadas de 1950s y 1960.s Autores de los estudios: Burn y Pemberton, 1962; Zeidberg et al., 1967; Lave y Seskin, 1970; Lee et al., 1972 ; Winkestein et al, 1967 ; Carnoww et al., 1969)

Tercera Generacin: Aos 1990s (Schwartz y Dockery,1992; Dockery et al.,1993 ;Pope et al., 1991)

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DISCUSION

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