Desrdenes neurolgicos y renales y enfermedad cardiovascular

Dra. Luca Marroqun RII Medicina Interna HGSJDD

Neurolgicos

Distrofias musculares
Grupo difuso de desrdenes hereditarios en los cuales la participacin directa del msculo cardiaco est presente en un grado variable. Clasificacin:
Distrofias musculares Duchenne y Becker Distrofias miotnicas Distrofias musculares Emery-Dreifuss y desrdenes asociados Distrofias musculares del anillo seo Distrofia muscular facioescapulohumeral

Distrofias musculares Duchenne y Becker

Desrdenes recesivos ligados al cromosomas X Afectan principalmente a hombres. 2/3 de los individuos heredan la enfermedad

El gen de la distrofia localizado en Xp21

 Cuando la distrofina est ausente, el balance entre las diferentes partes de el complejo se perturba, afectando el complejo distrofinaglucoprotena, que reduce o desaparece completamente:
Fragilidad de la membrana y tendencia al dao mecnico del sarcolema durante la contraccin muscular. Inestabilidad del complejo de glicoprotenas asociadas a distrofina y conduce a la necrosis de microfibrillas.

PRESENTACIN CLNICA Distrofia muscular de Duchenne

Desorden neuromuscular heredado ms comn. Incidenciade 1/3,500 nios nacidos vivos. Sintomticos antes de los 5 aos. Debilidad muscular que progresa si no se trata. Mueren antes de los 25 aos por fallo ventilatorio o por falla cardiaca.

 Distrofia muscular de Becker

Menos comn. Incidencia de 1/33,000 nios nacidos vivos. Presentacin ms variable de la presentacin de la debilidad del msculo esqueltico. Tiene mejor pronstico. Pacientes viven hasta los 40 o 50 aos.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Antes de los 6 aos 25% con afectacin cardiaca clnica Despus de 10 aos inicio de cardiomiopata clnicamente aparente. 90% de los pacientes con DM de Duchenne mayores de 18 aos tienen una cardiomiopata dilatada por ecocardiograma. La cardiomiopata en la DM de Becker va de ninguna o subclnica a severa requiriendo transplante.

 Deformidades torcicas y el diafragma alto pueden alterar el examen cardiovascular en la DM de Duchenne.

Reduccin de dimetro torcico antero posterior (punto de impulsin mxima est desplazado hacia el borde esternal izquierdo) Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco Soplo mesosistlico en el segundo espacio intercostal

En ambas puede haber regurgitacin mitral

DMD: disfuncin del msculo papilar posterior DMB: dilatacin del anillo mitral

ELECTROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA

Disfuncin diastlica y anormalidades de la movilidad de la pared. Inicialmente ocurren anormalidades regionales en las paredes posterobasal y lateral.
Regurgitacin mitral.

ARRITMIAS DMD
Taquicardia sinusal persistente o lbil Arritmias atriales
Fibrilacin atrial Fluter atrical

Anormalidades de la conduccin atrioventricular

Intervalos PR cortos o largos

En 30% ocurren arritmias ventriculares

TRATAMIENTO Y PRONSTICO Distrofia muscular de Duchenne

Esteroides y derivados de esteroides
Retrasan la progresin de la enfermedad del msculo esqueltico Disminuyen la progresin dela cardiomiopata dilatada

Mejorar el soporte respiratorio Ecocardiogramas anuales a partir de los diez aos IECAs y beta bloqueadores
Mejorar la funcin ventricular

 American Journal of Cardiology 1 de julio 2012 42 pacientes Se realizaron ecocardiogramas seriados FE adecuadas al inicio de la terapia (<55%) Reajusto la dosis de IECAs si la FE disminua Se inici beta bloqueador cuando la FC promio exceda los 100 latidos por minuto.

 Distrofia muscular de Becker

IECAs y beta bloqueadores
Mejora en la funcin del ventrculo izquierdo

Ecocardiogramas para evaluar ventrculo izquierdo

Una vez que se ha establecido la falla cardiaca, la terapia convencional est indicada. Se ha hecho transplante.

Distrofias miotnicas
Desrdenes autosmicos dominantes Caracterizados por:
Miotona de reflejo y percusin Debilidad Atrofia del msculo esqueltico distal Manifestaciones sistmicas (anormalidades endocrinas, cataratas, discapacidad cognitiva, afeccin cardaca)

 Se conocen dos mutaciones genticas:

Distrofia miotnica tipo 1
Cromosoma 19q13.3 Relacin entre el nmero de citosina-timina-guanina y el inicio temprano y el aumento en la severidad afeccin neuromuscular. Afeccin cardiovascular

Distrofia miotnica tipo 2 (miopata miotnica proximal)

Afeccin del msculo esqueltico y cardaco menos severa. Cromosoma3q21 No hay relacin entre la expansin repetida y el grado de severidad clnica.

PRESENTACIN CLNICA Desrdenes neuromusculares ms comunes en los pacientes adultos. La tipo 1 es ms comn que la tipo 2.
Incidencia de la tipo 1 es 1/8,000

Edad de diagnstico entre los 20 y 25 aos. Manifestaciones tempranas

Debilidad de los msculos de la cara, cuello y extremidades distales Miotona (puo, grupo muscular tenar, lengua)

 Sntomas cardiacos ocurren luego del inicio de la debilidad del msculo esqueltico.

La tipo 2
Se manifiesta con miotona, debilidad muscular, cataratas, anormalidades endocrinas. Edad de inicio es ms tarda que la tipo 1.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Involucra degeneracin, fibrosis, infiltracin grasa del tejido especializado de conduccin. Los cambios degenerativos se observan en el tejido atrial y ventricular. Las manifestaciones primarias son las arritmias.

ELECTROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA Tipo 1
Disfuncin ventricular sistlica y diastlica Hipertrofia ventricular izquierda Prolapso de la vlvula mitral Anormalidades de la movilidad regional de la pared Dilatacin atrial izquierda

La prevalencia de falla cardiaca es del 2%

ARRITMIAS Tipo 1
Bloqueo atrioventricular sintomtico Fibrilacin atrial Fluter atrial Taquicardia ventricular Muerte sbita

En la tipo 2 se han reportado arritmias y muerte sbita, pero son raras.

PRONSTICO Y TRATAMIENTO Ecocardiograma puede determinar si hay anormalidades estructurales. IECAs y beta bloqueadores mejoran los sntomas. Estudio electrofisiolgico en pacientes con sntomas indicativos de arritmias (sncope y palpitaciones). EKG anual y Holter cardiaco: en pacientes asintomticos.

Distrofia muscular de Emery-Dreifuss y desrdenes asociados

Desorden familiar raro en el que los sntomas del msculo esqueltico son leves, pero la afeccin cardaca es comn y pone en peligro la vida. Cromosoma X autosmico dominante o recesivo.
Distrofia muscular benigna ligada al cromosoma X

Afeccin est en mutaciones en los genes EMD y LMNA.

PRESENTACIN CLNICA Se caracteriza por la siguiente triada:

Contracciones temprana del codo, tendn de Aquiles, msculos cervicales posteriores Debilidad muscular y atrofia lentamente progresivas (msculos humeroperoneales) Afeccin cardiaca Lipodistrofia

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Mayores manifestaciones: arritmias y cardiomiopata dilatada Recesivo

Anormalidades en la generacin del impulso elctrico y la conduccin EKG anormal entre los 20 y 30 aos
Bloqueo AV de primer grado

Los atrios se afectan antes que los ventrculos

Fibrilacin atrial Fluter atrial

 Entre los 35 a 40 aos se necesita marcapasos. Arritmias ventriculares

Taquicardia ventricular sostenida Fibrilacin ventricular

Se han observado perodos ventriculares refractarios. Muerte sbita antes de los 50 aos es comn.

 Dominante
Afeccin del msculo esqueltico ausente o leve. Manifestaciones cardiacas primarias
Fibrilacin atrial Bloqueo cardiaco Muerte sbita

Las mujeres se ven afectadas despus que los hombres.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO Deben ser monitorizados. Recesivo

Se recomienda marcapasos permanente nicamente se debe considerar desfribilador automtico implantable en algunos subgrupos, aunque no est claro. Uso de imgenes y evaluacin cardiovascular. Se pueden beneficiar de transplate de corazn.

DISTROFIAS MUSCULARES DE TIPO DEL ANILLO SEO Grupo de desrdenes caracterizadas por la prdida progresiva de masa muscular y debilitamiento simtrico de los msculos voluntarios, principalmente hombros y caderas. Autosmica recesiva o dominante. Presentan complicaciones respiratorias y cardiomiopata. Se vuelven incapacitados a los 20 aos del inicio.

Tipos de distrofias musculares tipo del anillo seo Recesivos Dominantes

LGMD1A LGMD1B LGMD1C LGMD1D LGMD2A LGMD2B LGMD2C LGMD2D LGMD2E LGMD2F LGMD2G LGMD2H LGMD2I

Presentacin clnica El inicio de la debilidad muscular es variable. Usualmente ocurre antes de los 30 aos de edad. Los recesivos tienden a causar debilidad temprana y severa. Conforme la enfermedad avanza, la afeccin de los msculos de los hombros y msculos ms distales ocurre, afectando la cara.

Manifestaciones cardiovasculares Las de tipo 2C y F son causadas por mutaciones en la subunidad del complejo sarcoglicano.
Presentan cardiomiopata dilatada EKG: anormalidades similares a DMD y DMB Las anormalidades cardiacas se detectan hasta en 80% de los casos con una pequea proporcin de sintomticos. Puede ocurrir cardiomiopata severa, incluyendo falla cardiaca.

 Tipo 2I cromosoma 19
Responsable de una forma congnita de DM. Afecta la glicosilacin de la glicoprotena asociada a la distrofina. La edad vara, niez, o entre los 20 y 40 aos. Desarrollan miocardiopata dilatada.

Tipo 1B
Causada por mutaciones en lminas A y C. Sntomas leves del msculo esqueltico. Afeccin cardiaca severa, arritmias primarias. Bloqueo AV con necesidad de marcapasos.

Tratamiento y pronstico Monitoreo cardiaco de rutina. Pruebas genticas pueden determinar los tipos. Evaluacin cardiaca del paciente y su familia para arritmias y disfuncin ventricular. Cardiomiopata dilatada responden al tratamiento de falla cardiaca. Aquellos con mutaciones de lmina A y C responden bien a un desfibrilador automtico implantable.

Distrofia muscular facioescapulohumeral

Es la tercera distrofia muscular ms comn. Prevalencia de 1/20,000 personas. Autosmico dominante. Cromosoma 4q35 Un regin repetida conocida como D4Z4, es responsable de unir un complejo regulador de protenas que suprime la transcripcin de genes adyacentes.

PRESENTACIN CLNICA Debilidad muscular. Debilidad facial o del hombro, que progresa hasta afectar la musculatura plvica. 20% presenta incapacidad para caminar.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES No es un problema mayor. En algunos casos no se han encontrado anormalidades cardiacas. Otros han reportado propensin a las arritmias, sobretodo las de origen atrial.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO No se han definido el monitoreo y las recomendaciones de tratamiento especfico, ya que la afeccin cardiaca es rara. Se recomiendo hacer un EKG anual.

Ataxia de Friedreich
Autosmica recesiva. Cromosoma 9, con la mutacin gentica afectando al aminocido 210, frataxina. Enfermedad espinocerebelar, degenerativa. Se caracteriza por ataxia de los hombros y el tronco, disartria, prdida de los ROTs, anormalidades sensoriales, deformidades esquelticas, diabetes mellitus y afeccin cardiaca.

PRESENTACIN CLNICA Enfermedad espinocerebelar degenerativa heredada ms comn. Prevalencia de 1/50,000. Sntomas se manifiestan durante la pubertad y antes de los 25 aos. Los sntomas neurolgicos preceden a los sntomas cardiacos.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Asociada con cardiomiopata hipertrfica concntrica. Se puede observar hipertrofia asimtrica septal. 95% de los pacientes con sntomsa neurolgicos tienen anormalidades en el EKG y en el ecocardiograma. Arritmias. Muerte sbita.

TRATAMENTO Y PRONSTICO Idebenona disminuye la hipertrofia del ventrculo izquierdo.

No mejora los resultados neurolgicos.

Mueren de fallo ventilatorio o infeccin entre la 4 y 5 decdas de la vida. Progresin rpida a falla cardiaca terminal.

Enfermedades neurolgicas menos comunes asociadas a manifestaciones cardiacas

Parlisis peridicas
Son raras, no distrficas. Autosmico dominantes que resulta de las anormalidades en los genes de canales inicos. Clasificacin:
Hipokalmica Hiperkalmica Normokalmica

HIPOKALMICA Episodios de ataques de debilidad. Disminucin del potasio srico. Asociado al cromosoma 1q31-32. HIPERKALMICA Debilidad episdica. Sntomas se exacerban con suplementos de potasio. Cromosoma 17q23, subunidad alfa de SCN4A.

SNCROME DE ANDERSEN-TAWIL Se asocia a caractersticas fsicas dismrficas. Patrn de onda QT-U anormal. Puede ser hipo, hiper o normokalmica. Cromosoma 17q23, con mutaciones en el gen KCNJ2.

PRESENTACIN CLNICA Manifestacin primaria: debilidad. Los perodos de debilidad son ms severos y prolongados durante la hipokalemia. Pueden desencadenar un ataque, el fro, el ejercicio y el reposo despus del ejercicio. Los carbohidratos pueden desencadenar parlisis peridicas por hipokalemia y pueden mejorar un ataque por hiperkalemia.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES Estn asociadas con arritmias ventriculares. EKG:

Intervalo QT prolongado: asociado con debilidad, hipokalemia, y terapia antiarrtmica. Andersen-Tawil: prolongacin moderada en el intervalo QT, onda U prolongada y prominente. Arritmias ventriculares. Sndrome QT largo. Torsades de pointes.

Sncope, arresto cardiaco, muerte subita.

TRATAMIENTO Y PRONSTICO Los episodios de debilidad responden a las medidas que normalizan el potasio. Tratamiento de la taquicardia ventricular no sostenida con QT prolongado: beta bloqueadores. Sndrome Andersen-Tawil, se ha visto que la amiodarona disminuye los episodios de taquicardia ventricular.

OTROS DESRDENES Desrdenes mitocondriales Atrofia muscular espinal Sndrome Guillain-Barr Miastenia Gravis

Enfermedad cerebrovascular aguda

Hemorragia subaracnoidea Eventos cerebrovasculares Trauma craneoenceflico MANIFESTACIONES CARDIACAS Relacionada a disfuncin del sistema nerviosos autnomo. Anormalidades EKG

TRATAMIENTO Y PRONSTICO Beta bloqueadores: disminuir el dao miocrdico y controlar las arritmias ventriculares y supraventriculares. Monitoreo electrocardiogrfico. Control de niveles sricos de potasio. TCE y ECV son causas de muerte cerebral.

Renales

Interseccin cardiorrenal
Las funciones hemodinmicas y regulatorias unen al corazn y a los riones. Los riones pesan de 130-170 g y reciben flujo sanguneo de 400 ml/min/100 g, que corresponde al 20 a 25% del gasto cardiaco. Los riones consumen 8% del oxgeno total.

 Comunicacin entre estos rganos ocurre:

Sistema nervioso simptico Sistema renina angiotensina aldosterona Hormona antidiurtica Endotelina Pptido natriurtico 1,25-dihidroxivitamina D eritropoyetina

DM e HTA
ERC Enfermedad cardiovascular

Enfermedad renal crnica

Implicaciones de la anemia
Nivel de Hb < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dl en mujeres. Est presente en 20% de los pacientes con enfermedad coronaria estable. 30 a 60% de los pacientes con falla cardiaca. Mltiples resultados adversos por consumo y entrega de oxgeno disminuidos en los tejidos.

 El uso de protenas exgenas estimuladoras de los eritrocitos han sido decepcionantes en reducir la mortalidad. Incrementar los niveles de Hb de menos de 10 a 12 g/dl se ha relacionado con cambios favorables de los biomarcadores.

Dao renal agudo inducida por contraste

Aumento de la creatinina srica de ms del 25% o 0.5 mg/dl, o un aumento del 50% o 0.3 mg/dl o ms sobre la basal. Reduccin en la excreta urinaria a menos de 0.5 ml/kg/hora por 6 horas. Luego de la administracin intravascular de medio de contraste yodado en ciruga de bypass de la arteria coronaria .

 Elementos que contribuyen a la fisiopatologa:

Toxicidad directa a las nefronas del medio de contraste yodado. Ateroembolias a los riones. Vasoconstriccin intrarrenal inducidad por el medio de contraste y ateroembolos.

PREVENCIN Hidratacin y expansin del volumen Eleccin del medio de contraste y cantidad Proteccin con farmacoterapia antes, durante y despus del procedimiento Monitoreo luego del procedimiento y cuidado expectante. Las guas del ACC y de la AHA recomiendan el iodixanol para pacientes con ERC con riesgo de DRA-CY que necesitan angiografa.

 El medio de contraste debe ser limitado a 30 cc para diagnstico y a 100 cc para la intervencin.

Algunos estudios han permitido concluir:

Diurticos pueden empeorar el dao renal Dopamina a dosis bajas no proveen proteccin Agentes nefrotxicos no deben ser administrados

Aceleracin de la calcificacin vascular

Cuando la TFG cae por debajo de 60 ml/min/1.73 m2, la filtracin y eliminacin de fsforo disminuyen. Ninguna forma de abordar influencia la progresin de la calcificacin arterial.

Enfermedad renal e hipertensin

Es un regulador central de la presin arterial y controla la presin intraglomerular a travs de autorregulacin. La presin arterial ptima es < 120/80 mmHg. Deben incluir cambios en el estilo de vida: alimentacin, ejercicio, reduccin de peso. Tratamiento debe incluir: ARA2, diurtico tiazdico.

Sndromes coronarios agudos

DIAGNSTICO Se ha demostrado la relacin entre la depresin del segmento ST y la liberacin de biomarcadores cardiacos (troponina) antes o durante la dilisis y baja sobrevida. Pacientes con ERC que consultan por dolor precordial representan un grupo de alto riesgo.

 El biomarcador preferido para diagnstico de IAM

Troponina I

Dolor precordial Cambios electrocardiogrficos Ingresar al paciente:

Dolor precordial TFG < 60 ml/min/1.73 m2

RAZONES PARA MALOS RESULTADOS EN PACIENTES CON DISFUNCIN RENAL Comorbilidades asociadas Negacin teraputica Toxicidad de las terapias Factores biolgicos y patofisiolgicos en la disfuncin renal que empeoran los resultados.

TRATAMIENTO ndice favorable de riesgo benefecio:

Aspirina Beta bloqueadores IECAs ARA2 Estatinas

Requieren ajuste renal

HBPM Bivalirudina Antagonistas del receptor de la glicoprotena IIb/IIIa

Falla cardiaca
El diagnstico concomitante es un reto. Tres contribuciones mecnicas:
Sobrecarga de presin Sobrecarga de volumen Cardiomiopata

20% de los pacientes que requieren hd tienen diagnstico de falla cardiaca.

 ERC influencia los niveles de BNP. Opciones de tratamiento:

IECAs Beta bloqueadores Antagonistas de la aldosteron Diurticos de asa

ENFERMEDAD VALVULAR ERC se ha vinculado a calcificacin del anillo mitral y a esclerosis artica. 80% presentan el soplo de esclerosis artica. Endocarditis en la vlvula artica o mitral, est asociada con una mortalidad alta. La ciruga valvular asociada a endocarditis tiene alta mortalidad.

Funcin renal y arritmias

Se han vinculado:
Hiperkalemia Aidosis Desrdenes de calcio-fosfato

Debido a la hipertrofia de ventrculo izquierdo, dilatacin de ventrculo izquierdo, falla cardiaca, enfermedad valvular.

Abordaje del paciente con HD

Enfermedad coronaria arterial
25% en jvenes no diabticos 85% en pacientes con ERC terminal
Prdida de peso: IMC < 25 kg/m2 Bajo consumo de sodio Cardioaspirina o clopidogrel cada 24 horas Control de lpidos: LDL < 70 mg/dl Control de PA: sistlica < 130 mmHg Control del glucosa en DM: Hb glicosilada 7% Tratamiento de la anemia: si Hb <12 g/dl Tratamiento de calcio-fosfato

Bibliografas