Dr.

Mario Ren Pineda RI Medicina Interna HGSJDD

Existen pruebas de su existencia en el Neoltico, poca precolombina y en el imperio egipcio. Se propag con la Revolucin Industrial. Provoc de las muertes en Europa (siglos XVII y XVIII). 1946 se demuestra la eficacia de Estreptomicina (STM). 1952 se comercializa la Isoniacida (INH). 1970 se descubre la accin de la Rifampicina (RMP). Ms adelante se comenzaron a tratar pacientes asintomticos con prueba de tuberculina positiva.

En 1985 la incidencia aumenta nuevamente por asociacin con el VIH. El escaso cumplimiento teraputico predispone a la multidrogorresistencia (MDR).

Familia: Mycobacteriaceae. Orden: Actinomycetales. Especies: Micobacterium.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. M. tuberculosis. M. bovis. M. africanum. M. canetti. M. caprae. M. microti. M. pinnipedii.
Humanos. Ganado.
Causas raras en frica.

Ganado. Roedores. Focas (seals).

Reservorio: seres humanos. Caractersticas:

Bacilo aerobio inmvil. No forma esporas. Elevado contenido lipdico en la pared celular. Crecimiento lento. Crecimiento visible en medio slido 3-8 semanas. Crece en forma de cuerdas serpenteantes. Actualmente se conoce el genoma de dos cepas de M. tuberculosis (H37Rv y XDR) y una de M. bovis (BCG). Gran parte codifica enzimas de lipognesis y liplisis.

Pruebas diagnsticas Cultivo: medio slido. a. Lowesten-Jensen (huevo). b. Middlebrook (agar).

Ventajas: 10-100 m.o./mL. Morfologa de colonias. Infecciones mixtas. Cuantifica el crecimiento. Provee m.o. para identificar especies. Sensibilidad y especificidad similar a medios slidos.

Limitaciones: Crecimiento visible en 3-8 semanas.

Cultivo: medio lquido.

No muestra morfologa de colonias, infecciones mixtas o cuantificacin del crecimiento.

Tincin acidorresistente.

Resultados en el da. Tecnologa simple. Barato. Resultados en el da. Sensibilidad intermedia entre tincin y cultivo. Identifica m.o. miebros del complejo M. tuberculosis.

Menos sensible que cultivo. Requiere 10000 m.o./mL No distingue tipos de M. Tcnicas de labs avanzadas. No distingue m.o. muertos de viables.

PCR.

Infecta a un tercio de la poblacin mundial.

9 millones de nuevos casos y 2 millones de muertes cada ao.

Segunda causa de muerte por un nico agente ifeccioso en todo el mundo. 0.2 miillones de tuberculosos muertos tienen coinfeccin con VIH. De estos hay 6 mil a 9 mil casos nuevos por ao. 0.5 millones de nuevos casos MDR cada ao. Se asocia con CD4 <200/mm3 Dos factores para su propagacin son:
Hacinamiento y escasa resistencia natural.

Media global para resistencia a al menos una droga: 18.6% Media global a Multidrogorresistencia: 6.9% MDR: resistencia al menos a INH y RMP. XDR: resistencia extendida a INH, RMP, fluoroquinolonas y aminoglucsidos (Sur frica e Irn).

Inhalacin de microgotas de saliva o moco. Tambin pueden alcanzar lesiones cutneas. Ingestin de leche contaminada y va venrea es rara. Tienen ms riesgo de infectar si el esputo es positivo y la tos es frecuente.

M. tuberculosis es eliminado por la luz ultravioleta.

Hacinamiento: albergues, prisiones, etc. Hospitales. Inmunodepresin. Pobreza. Malnutricin. Uso de drogas parenterales. Alcoholismo.

Se utiliza un Derivado Proteico Purificado (PPD).

Dosis: 5 UT (0.0001 mg de protena PPD-S en 0.1 mL).

Va subcutnea. En la cara anterior del antebrazo. La solucin debe es fotosensible y debe mantenerse en fro. Debe formar un habn blanquecino y elevado.

Se lee el dimetro de la induracin a las 48 a 72 horas.

Indicaciones: personas en alto riesgo y sin tratamiento.

Menor de 5mm: no reactiva. Entre 5 y 10 mm: inmunizacin con BCG, contactos de casos activos, sospecha de infeccin tuberculosa en algunas reas (Noreste de EEUU). Entre 10 y 15 mm: infeccin en el 90%. Mayor de 15 mm: 100% infeccin.

PATOGENIA:
1. Focos mucosos superficiales debidos a secreciones pulmonares.
2. Propagacin contigua de un foco subpleural al espacio pleural. 3. Diseminacin linfohematgena.

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Es diseminada y progresiva por va hematgena.

Aguda: asociada a reaccin tisular enrgica.

Crptica: cuadro prolongado, datos clnicos sutiles y respuesta histolgica atenuada.

No reactiva: mala respuesta tisular, gran cantidad de m.o. (cuadro clnico sptico).

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Fiebre alta intermitente, sudoracin nocturna, escalofros, derrame pleural (2/3 de los pctes). No suele haber antecedentes de TB. Se debe buscar signos en piel (erupciones cutneas, fstulas, masas y adenopatas). La TB Miliar Fulminante puede cursar con SDRA y CID.

DIAGNSTICO:
Biopsia de tejidos. Rx. Trax. Cultivos (sangre, LCR, orina, esputo) Biopsia transbronquial. Laboratorios: anemia, elevacin de FA y TTSS.

TRATAMIENTO:
INH, RMP, PZA.

Siembras intermitentes por va hematgena. El contexto clnico: es un paciente anciano con TB Miliar con RX Trax normal y Tuberculina negativa. Muchas veces se diagnostica en la autopsia. Los focos pueden localizarse a nivel renal, genitourinario, seo y ganglios viscerales.

Es poco frecuente. Es muy bacilfera. Se caracteriza por abscesos suaves de varios tamaos. Siempre afecta al hgado y bazo. En ocasiones a mdula sea, riones y pulmones. Nunca afecta meninges. Contexto clnico: paciente sptico, con esplenomegalia y moteado difuso en RX de trax.

El 10% de los pacientes que tienen TBP y el 38% de los que tienen TBE presentan TB Miliar. Caractersticas: sntomas constitucionales y fiebre de origen heptico.

RX Trax Anormal en el 80% de los casos.

Cultivos positivos en el 50 al 60% de los casos.

Puede haber abscesos en: hgado, bazo, pncreas, psoas, mediastino, cuello, pared torcica, pared abdominal y prstata.

MENINGITIS TUBERCULOSA:
Patogenia:
Rotura de un tubrculo subependimario al espeacio subaracnoideo. (pueden tardar en romperse)

Patologa:

La afeccin es ms evidente en la base del cerebro. Puede encajonar los nervios craneales. La vasculitis puede originar aneurismas.

Clnica:
Cefalea prolongada, vmitos, confusin, meningismo y focalizacin. (insidiosos o agudos). Hiponatremia (secrecin inadecuada de ADH).

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MENINGITIS TUBERCULOSA:
Diagnstico:
LCR: (piedra angular)
Pleocitosis (oscila entre 0-1500 clulas) linfocitosis. Hiperproteinorraquia. Hipoglucorraquia. Puede realizarse tincin del sedimento.

PCR (60-90%) TAC o RM:

Puede mostrar tuberculomas.

Tratamiento:
INH, RMP, PZA

TUBERCULOMAS:
Son lesiones ocupantes del SNC.
Pueden ser nicos o mltiples.

Pueden generar convulsiones.

TAC: masas avasculares con edema circundante. Tratamiento especfico: ANTIFMICOS, ciruga,

MENINGITIS TUBERCULOSA ESPINAL:

Es rara.
Puede verse con o sin afeccin intracraneal.

Puede manifestarse como tuberculoma extradural o masa granulomatosa extradural.

Sntomas de compresin medular o radicular: dolor, debilidad de los esfnteres vesical o rectal, hipoestesia, anestesia y parestesia.

Pleuresa postprimaria precoz con derrame.

En pacientes jvenes. Aparece semanas o meses despus de la primoinfeccin. Se debe a rotura de un componente subpleural. Mal pronstico a largo plazo.

Tuberculosis pulmonar crnica complicada por pleuritis con derrame.

Tuberculosis miliar complicada por pleuritis con derrame.

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CARACTERSTICAS CLNICAS:

Puede presentarse sutil o grave. Sntomas: fiebre, tos y dolor torcico pleurtico. Hay signos de derrame pleural unilateral o bilateral (TB miliar). Lquido Pleural: 500 a 2500 leucos/mm3, linfocitos 90%, protenas >2.5g/dL, glucosa moderadamente baja y pH <7.3 Cultivo. Biopsia pleural. ADA:
Sensibilidad 100%. Especificidad 95-97%. Valores positivos: > 45-60 u/L. Otros estudios muestran Sensibilidad del 78% y Especificidad del 85-89% si valor >43 Especificidad disminuye en otros derrames: reumatoideos, empiema, cncer del pulmn, mesotelioma, derrame paraneumnico y malignidades hematolgicas.
Tuberculous pleural efussions in HIV sernegative patients. Jun 13, 2008. Up to date.

DIAGNSTICO:

Ocurre cuando una cavidad de gran tamao se rompe al espacio pleural. Se asocia a formacin de fstulas broncopleurales. El tratamiento es el mismo que para TBP.

Infeccin contigua desde los ganglios mediastinales o hiliares, columna, pulmn o esternn. Menos frecuente en TB miliar. Es rara en pacientes con SIDA.

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Caractersticas:

Comienzo abrupto o insidioso. Puede debutar como pericarditis constrictiva crnica o pericarditis aguda.

Diagnstico:

Ecocardiograma: puede demostrar derrame pericrdico y loculaciones sugestivas de TB.

Radiografa de trax (pericarditis con derrame).

Pericardiocentesis si compromiso hemodinmico.

DIFERENCIAL: pericarditis idioptica, urmica o reumatoide.

ENFERMEDAD DE POTT: (espondilitis tuberculosa).

Representa un tercio de los casos de TB esqueltica. Consecuencia de focos hematgenos antiguos, infeccin contigua o linftica desde una pleuritis tuberculosa. Se sita en el ngulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Se produce acuamiento de dos cuerpos vertebrales y destruccin del disco intervertebral. Se propaga al disco intervertebral y a la vrtebra adyacente.
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 Sntomas: dolor a la palpacin de las apfisis espinosas y rigidez de espalda. Orden de afeccin: columna torcica inferior, lumbar, cervical y sacra. El signo radiolgico ms importante es el acuamiento de dos cuerpos verttebrales. Se forman abscesos y en el 50% de los casos. Estos pueden fistulizar a ingle, nalgas, fosa popltea En algunos casos se forman fstulas. Complicaciones: paraplejia de Pott, perforacin intestinal, absceso en el psoas. TRATAMIENTO: rgimen de 12 meses. Evolucin favorable (90%).

Contexto clnico: pacientes de edad avanzada, con sntomas generales, afeccin poliarticular y formacin de abscesos periarticulares. Puede haber: tenosinovitis de la mano, artritis de la mueca y sndrome del tnel del carpo. Primer signo: es el dolor. En casos crnicos se desarrollan abscesos y fstulas de drenaje. Diagnstico por biopsia.

La osteomielitis tuberculosa puede afectar a cualquier hueso.

La TB es la causa ms frecuente de lesiones en costillas.

TUBERCULOSIS RENAL:

Focos corticales renales asintomticos. 25% de los casos de TB miliar tienen cultivos de orina positivos. La piuria estril es caracterstica. La mayora tienen TB extragenitourinaria. Hallazgos en la pielografa intravenosa: necrosis papilar, estenosis ureterales, cambios en los conductos principales (giros en espiral, cuentas de rosario), hidronefrosis y cavitaciones. Tres cultivos de orina establecen diagnstico en 80-90%.

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TUBERCULOSIS RENAL:
La hipertensin arterial NO es caracterstica.
La funcin renal suele preservarse.

Puede haber falla renal con riones de tamao normal: nefritis intersticial tuberculosa.
El tratamiento es el mismo que la TBP.

TUBERCULOSIS GENITAL MASCULINA:

Por continuidad desde un foco renal. En ocasiones por va linfohematgena. Afecta a prstata, vesculas seminales, epiddimo y los testculos. Contexto clnico: paciente que presenta masa escrotal que puede ser dolorosa y asociarse a fstula. La oligospermia es frecuente. El diagnstico es mediante ciruga.

TUBERCULOSIS GENITAL FEMENINA:

La infeccin se asocia a va linfohematgena en el interior de las trompas. Puede propagarse a: endometrio (50%), ovarios (30%), cuello uterino (10%) y la vagina (1%).

En el cuello uterino un granuloma ulcerado puede simular carcinoma.

Molestias comunes: infertilidad, inflamacin plvica, trastornos menstruales, dolor abdominal, riesgo de embarazo ectpico. La ciruga es til en abscesos tubovarios crnicos.

PATOGENIA: deglusin de secreciones respiratorias. Afecta cualquier parte del sistema digestivo. Manifestaciones:
lceras. Fstulas traqueoesofgicas. Obstruccin. Fstulas enterocutneas, enteroentricas, hemorragias. Malabsorcin. Zona ileocecal: masa palpable. Zona anal (rara): lceras, verrugas, fstulas.

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TUBERCULOSIS PANCRETICA:
Absceso o masa que simula carcinoma.

TB DE VIAS BILIARES:
Colangitis ascendente y compresin de conductos.

TB DE HIGADO:
Causa frecuente de hepatitis granulomatosa. Tuberculosis heptica focal: abscesos tuberculosos nicos o mltiples.

Propagacin de focos adyacentes (adenopatas abdominales), intestinales o desde las trompas de Falopio o durante TB Miliar. CUADRO CLNICO (2 variantes):
Variante Plstica:
Menos frecuente: masa palpable doloroso y abdomen pastoso.

Variante Serosa: Fiebre, dolor abdominal y prdida de peso.

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LQUIDO PERITONEAL:
Exudativo. 500 a 2000 clulas. Predominan los linfocitos. Cultivo positivo 25%. ADA en lquido pleural: sensibilidad de 86% y especificidad de 100%. PCR.

ADENOPATAS PERIFRICAS:

Es el tipo MAS FRECUENTE de TBE. En personas VIH negativo es unilateral y cervical. En positivos es multifocal. Masa indolora, roja y firme.

Linfadenopatas en otras reas ganglionares indican TB seria.

La tuberculina casi siempre es positivo. Diagnstico: biopsia y cultivo. Se recomienda resecar el paquete completo para prevenir fstulas postop.

OTRAS LINFADENITIS TUBERCULOSAS:

LINFADENOPATA TUBERCULOSA MEDIASTNICA. MEDIASTINITIS FIBROSANTE.
Puede haber disnea por compresin venosa y arterial pulmonar. Puede provocar sndrome de vena cava superior.

LINFADENITIS TUBERCULOSA MESENTRICA.

Patogenia:

Inoculacin exgena, Propagacin de un foco adyacente hasta la piel que lo recubre (linfadenitis, osteomielitis, epididimitis). Diseminacin hematgena (SIDA).

Contexto clnico: paciente inmunocomprometido que presenta lesiones cutneas inexplicadas, nodular o ulcerativa. El eritema nodoso se atribuye a TB primaria. El trmino tuberclides (reacciones alrgicas a la infeccin) est en desuso para estas infecciones.

Se deben a siembra hematgena. Los pacientes son sumamente contagiosos.

Lesiones: eritema, ulceraciones y masas que simulan carcinoma.

Contexto clnico: paciente que presenta tos, sibilancias, hemoptisis, disfagia, odinofagia y otalgia.
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La otitis media por TB es rara. Contexto clnico: paciente con otorrea indolora con perforaciones timpnicas mltiples, tejido de granulacin, sordera y necrosis del mastoides.

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Tuberculosis de la aorta. Sndromes oculares: tubrculos coroideos, uvetis, iritis y epiescleritis. Lesiones en mamas: abscesos, lesiones que simulan carcinomas y ndulos mltiples. Lesiones nasales: simulan la granulomatosis de Wegener (vasculitis autoinmune). Tuberculosis de las glndulas suprarrenales (puede producir enfermedad de Addison.
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 GRACIAS

POR SU ATENCIN.

Inmunidad mediada por clulas. Participan los macrfagos alveolares. En la infeccin se producen numerosos anticuerpos. Luego decrecen las defensas inmunitarias. En semanas: multiplicacin en foco inicial y focos metastsicos linfohematgenos. Luego aparece hipersensibilidad tisular e inmunidad celular. Se produce un clon de linfocitos reactivos. Estos atraen, retienen y activan a los macrfagos. Los macrfagos activados acumulan enzimas lticas y metabolitos reactivos. Adems secretan FNTalfa y otros. Se forman clulas gigantes de Langhans. La poblacin de linfocitos activados determina la reactividad cutnea tarda frente a tuberculina (3 a 9 semanas).

Inmunidad celular: resistencia a la infeccin. Hipersensibilidad tisular: formacin del granuloma y necrosis tisular. Si la carga de antgenos es pequea y la hipersensibilidad alta: granulomas (linfocitos, acrfagos, clulas gigantes de Langhans, fibroblastos y capilares). Si la carga de antgenos es alta y la hipersensibilidad alta: reaccin tisular exudativa (mala organizacin de clulas y no hay clulas de Langhans). La necrosis es incompleta (caseosa) y supura produciendo una cavidad que drena a los bronquios y produce diseminacin broncgena. Si la hipersensibilidad tisular es baja se produce tuberculosis no reactiva.

Efecto de reactivacin: una prueba positiva seguida de una negativa. Falsos positivos representan infeccin micobacteriana no tuberculosa. Falsos negativos en enfermed general (se positivizan despus de iniciar el tratamiento), malnutricin proteica, sarcoidosis, enfermedad viral y uso de esteroides. Reactividad tarda: menor de 10 mm a las 48 a 72 h y mayor de 10 a los 6 das. (inmigrantes de Indochina). Prdida de reactividad a la tuberculina: nueva infeccin o infeccin persistente. Puede verse al cabo de un ao. En infeccin con VIH la reactividad disminuye con el descenso de CD4. Una induracin de 5 mm se considera infeccin latente que debe tratarse. Nuevas pruebas: Quantiferon-TB (liberacin de interferon ganma de los linfocitos con sangre incubada durante la noche con PPD, el ELISPOT (respuesta de los linfocitos T frente a antgenos de M. tuberculosis.