U.M.S.N.

Facultad de medicina Dr. Ignacio Chvez

Patologa del aparato cardiovascular Dra. Margarita Canedo

Equipo 1

Tratamiento de la cardiopata isqumica

Cambios en el estilo de vida

MEDIDAS GENERALES
1. Monitorizacin ECG. 2. Cercana a desfibrilador. 3. Reposo y vigilancia.

4. Estabilizacin hemodinmica.
5. NTG sublingual en ausencia de hipotensin. 6. AAS si no hay contraindicacin, 75-325 mg. 7. O2. 8. Va venosa.

Si las circunstancias lo requieren deber considerarse analgesia (opiceos) y/o sedacin. En todo caso el enfermo debe ser trasladado al hospital en el menor tiempo posible4-6 .

A)

INDICACIONES
Angina de pecho estable de reciente comienzo o de larga evolucin con lesiones obstructivas de las arterias coronarias de las que no se consideran de alto riesgo y con buena respuesta al tratamiento medico. Pacientes con lesiones graves que no son susceptibles a recibir tratamiento intervencionista o quirrgico.

Angina de pecho con lesiones obstructivas de los gruesos troncos coronarios.

Angina de pecho en pacientes con importante deterioro de la funcin ventricular

a)

Gran cardiomegalia

a)

Insuficiencia cardiaca refractaria

b)

Importante depresin de la fraccin de expulsin

Angina de pecho en pacientes mayores de 80 aos

Angina de pecho en pacientes que presentan que presenta una grave enfermedad intercurrente
A) carcinomatosis

B) cirrosis heptica

1.-TRATAMIENTO DE LOS FACTORES PREDISPONENTES PARA LA ATEROESCLEROSIS CORONARIA

Hiperlipidemia:

dieta y/o tratamiento farmacolgico para mantener el colesterol total en cifras menores a 160 mg/dl,
las lipoprotenas de baja densidad (L DL) por debajo de 100 mg/dl. las HDL por encima de 40 mg/d l.

Hipertensin arterial: las cifras tensinales mantenerlas por debajo de 130/85 mm de Hg. Suspender el consumo de tabaco.

Se debe combatir la vida sedentaria Es recomendable prescribir ejercicio dinmico como la caminata Cambio de estilo de vida: Personas sometidas a un gran estrs emocional por el tipo de trabajo desarrollado.

Reducir la cantidad de trabajo y responsabilidad Ya que estos pacientes son los mas propensos a ataques anginosos repetidos, al infarto al miocardio o ala muerte sbita.

Ady

MEDICAMENTOS QUE REDUCEN EL CONSUMO DE OXIGENO

 1.-

BETABLOQUEADORES DE CALCIO

2.-BLOQUEADORES 3.-

NITRITOS

Bloqueadores Betadrenergicos
Propanolol

Atenolol
Metropolol Bisoprostol

 Disminucin

de la frecuencia (efecto cronotropico negativo), de la contractilidad (efecto inotropico negativo) y de la presin (reduccin de la poscarga), tienen como consecuencia una reduccin del gasto cardiaco y por lo tanto del MVO2

 Bloqueadores

B son selectivos para receptores B1 ( atenolol y metoprolol) No selectivos (propanolol) estos bloquen receptores B1 Y B2 , por lo que pueden producir broncoconstriccion y ser incovenientes en px con broncobstruccion o asma bronquial

PROPRANOLOL

 Antianginoso
Antihipertensivo antiarrtmico.

INDICACIONES TERAPUTICAS
INDERALICI est indicado en: Control de la hipertensin. Manejo de la angina de pecho. Profilaxis a largo plazo despus de la recuperacin de infarto agudo del miocardio. Control de arritmias cardiacas. Manejo auxiliar de la tirotoxicosis y crisis tirotxica. Manejo de la cardiopata hipertrfica obstructiva y de la tetraloga de Fallot.

Farmacocintica
Buena

absorcin por VO, pico srico 6090 min. Efecto inmediato por va EV con actividad durante 2-4 h. Cruza barrera hemato-enceflica, placentaria y es eliminado por la leche materna. Metabolismo heptico. Excrecin renal. Vida media 2-6 h, que aumenta con el uso crnico.

DOSIS
Adultos:
Hipertensin:

Una dosis inicial de 80 mg dos veces al da La dosis usual oscila entre 160 y 320 mg al da y la dosis mxima diaria no debe exceder de 640 mg al da.

Arritmias taquicardia de ansiedad cardiomiopata hipertrfica obstructiva y tirotoxicosis: Una dosis de 10 a 40 mg tres o cuatro veces al da. La dosis mxima diaria para el caso de arritmias no debe exceder de 240 mg. Postinfarto del miocardio: El tratamiento debe comenzar entre cinco y 21 das despus del infarto del miocardio con una dosis inicial de 40 mg cuatro veces al da durante dos o tres das.

 Hipertensin

portal/vrices esofgicas:

La dosis 40 mg dos veces al da incrementando hasta 80 mg.

Contraindicaciones

Contraindicacin absoluta en: bradicardia severa o bloqueo A-V avanzado en insuficiencia cardaca congestiva. shock cardiognico y en la angina de Prinzmetal. asma bronquial e hiperreactividad bronquial.

 diabetes,

hepatopatas , arteriopata perifrica severa.

 Evitar

supresin brusca del tratamiento por riesgo de: isquemia miocrdica, IAM, arritmias, hipertensin, crisis tirotxica en tratados con beta-bloque antes. No debe ser utilizado en pacientes con asma bronquial o broncos pasmo.

BISOPROLOL

 Bisoprolol

es un bloqueador de los receptores beta 1 adrenrgicos altamente selectivo desprovisto de actividad estimuladora y de efecto estabilizador de membrana relevante. Presenta escasa afinidad por los receptores beta 2 de la musculatura lisa bronquial y vascular.

 Bisoprolol

presenta una biodisponibilidad de 90% tras su administracin oral. Aproximadamente 30% de bisoprolol se encuentra unido a las protenas plasmticas.

INDICACIONES

control

de la hipertensin arterial el manejo de la cardiopata isquemia como la angina clsica de esfuerzo y algunos tipos de arritmias cardiacas como la taquicardia sinusal y la fibrilacin auricular.

CONTRAINDICACIONES
pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la frmula. No debe ser administrado en pacientes con choque cardiognico marcada bradicardia sinusal o hipoglucemia.

 Insuficiencia

cardiaca aguda o durante los episodios de descompensacin de la enfermedad que requiera de tratamiento inotrpico endovenoso. Bloqueo AV de segundo o tercer grado (sin marcapaso). Sndrome del nodo sinusal.

DOSIS

Oral. Hipertensin: 5 a 10 mg diarios. Luego de 2 a 4 semanas la dosis puede incrementarse hasta 20 mg por da
Insuficiencia cardiaca: deben presentar insuficiencia cardiaca crnica estable no haber sufrido crisis agudas durante las ltimas seis semanas y no haber precisado cambios significativos en el tratamiento de base de la enfermedad durante las ltimas dos semanas.

El tratamiento debe iniciarse de forma escalonada y gradual. 1.25 mg una vez al da durante 1 semana. Si la tolerancia es buena se aumentar la dosis a

2.5 mg una vez al da durante 1 semana adicional. Si la tolerancia es buena se aumentar a 3.75mg, 5mg.

METOPROLOL
LOPRESOR

MECANISMO DE ACCIN

es un bloqueador selectivo de los adrenoreceptores b-1.

La absorcin es rpida y completa, solo un 12% se une a las protenas plasmticas, y se elimina principalmente por biotransformacin en el hgado, solo un 5% se recupera sin transformacin en la orina, el resto se elimina por va renal como metabolitos inactivos

INDICACIONES

Angina de pecho: tratamiento a largo plazo Hipertensin: Puede ser usado solo o en combinacin con otros antihipertensivos Infarto del miocardio: tratamiento de pacientes clnicamente estables con sospecha o confirmacin de infarto de miocardio. Arritmias cardacas: especialmente en taquicardias supraventriculares.

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad

al metoprolol, no debe usarse si el paciente presenta bradicardia sinusal, bloqueo cardaco mayor a primer grado, shock cardiognico o si presenta falla cardiaca descompensada.

DOSIS

Hipertensin arterial: 50-200 mg, se puede ajustar la dosis semanalmente hasta lograr el control de la presin arterial deseado. Angina de pecho: 100 a 200 mg, Arritmias cardacas: 100 a 300 mg, Infarto de miocardio: 100 a 200 mg. Debe consumirse con las comidas o inmediatamente despus de las comidas.

ATENOLOL

Indicaciones
Hipertensin

arterial. Angina de pecho Arritmias cardacas Coadyuvante del tratamiento de la estenosis subartica hipertrfica.

Propiedades
Afinidad sobre los receptores cardacos B1, aunque tambin tiene afinidad para los receptores vasculares perifricos o bronquiales B2. Reduce la actividad simptica, por lo que se indica en el angor pectoris.

Se absorbe 50% por va oral, su fijacin a las protenas es baja (6% a 16%); se metaboliza mnimamente en el hgado y 85% a 100% se excreta por va renal. Atraviesa la barrera hematoenceflica en cantidades muy pequeas.

INDICACIONES

Hipertensin

arterial. Angina de pecho. Arritmias cardiacas. Infarto del miocardio despus de su recuperacin. Tratamiento a largo plazo.

CONTRAINDICACIONES

hipersensibilidad bradicardia choque cardiognico Hipotensin trastornos circulatorios arteriales perifricos severos bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado feocromocitoma no tratado insuficiencia cardiaca no controlada Bloqueo cardaco de 2 3 grado.

DOSIS

Hipertensin arterial: Una dosis nica de 50 a 100 mg al da. Angina de pecho: 100 mg al da administrados en una sola dosis o con 50 mg administrados dos veces al da. Arritmias: Dosis nica 50 y 100 mg al dia. infarto agudo del miocardio: dosis de 100 mg al da como tratamiento profilctico.

BLOQUEADORES DE CALCIO

Nifedipina Verapamil
diltiazen

 Ejercen

su efecto al bloquear el paso de este Ion hacia el interior de las clulas miocrdicas, al ser bloqueada su entrada se inhibe la contractilidad miocrdica, tambin interfieren con la contraccin del msculo liso y ello le confiere la propiedad de vasodilatador coronario (aumento del flujo coronario) y sistmico (efecto antihipertensivo).

NIFEDIPINA

 vasodilatador

Antianginoso
Antihipertensor

Mecanismo de accin
Acta

bsicamente como vasodilatador perifrico, sin accin sobre los nodos sinusal (NS) y atrioventricular (AV),

 ni

efecto inotrpico negativo Aumenta el aporte de oxgeno miocrdico por dilatacin coronaria y disminuye el consumo al disminuir la postcarga.

Farmacocintica
Buena

absorcin oral (90 %), pero biodisponibilidad del 50 % . Actividad durante 8 hrs. eliminacin por la leche materna. Unin a protenas 95 %. Metabolismo heptico, excrecin urinaria. Vida media de eliminacin 2-5 horas.

Indicaciones
Cardiopata

isqumica: Profilaxis y tratamiento de la angina de pecho. Angina de Prinzmetal. Hipertensin esencial o secundaria.

Dosis

Cardiopata isqumica. Hipertensin arterial. Cpsulas. Dosis inicial 10 mg VO / 8 h. incrementar segn respuesta. Dosis mxima diaria 180 mg. Comprimidos de liberacin prolongada. 30-60 mg/da dosis nica. Dosis mxima diaria 120 mg. -En crisis hipertensivas puede administrarse por va sublingual, aunque la biodisponibilidad es menor.

Contraindicaciones

Shock cardiognico hipotensin severa < 90 mmHg, estenosis artica severa.(aumento del gradiente de presiones). Precaucin en enfermos con funcin ventricular seriamente deprimida ya que es mayor el riesgo de insuficiencia cardaca. Contraindicado en lactancia

VERAPAMILO

 Actividad

sobre los nodos SA y AV, que le confiere sus propiedades antiarrtmicas, alarga la conduccin en nodo AV. Efecto inotrpico negativo menos acentuado que el diltiazen. Menor potencia vasodilatadora perifrica que la nifedipina.

Farmacocintica

Buena absorcin oral 90%, biodisponibilidad del 20-25%. Inicio de accin entre 1-2 h de la toma oral. Amplia distribucin, eliminacin por leche materna, cruza la barrera placentaria. Unin a protenas plasmticas 90%. Metabolismo heptico. Vida media 2-5 h en dosis nica, que se incrementa con el uso crnico a 5-12 h y en hepatopatas 14h. Eliminacin renal 70% y heces 15%.

Indicaciones
Cardiopata

isqumica (angina estable, inestable y de Prinzmetal). Arrtmias supraventriculares (tratamiento y profilaxis). Hipertensin arterial.

Dosificacion

Cardiopata isqumica (angina estable, inestable y de Prinzmetal). Dosis inicial: 80 mg VO/6-8 h . Incrementar la dosis progresivamente segn respuesta tolerancia hasta un mximo de 480 mg/d. Arrtmias supraventriculares. Inicialmente 0,075-0,15 mg / kg de peso EV en 2 min si no cede la arrtmia se puede repetir dosis de 0,15 mg/g de peso EV a los 15-30 min.

-Control de la frecuencia ventricular en fibrilacin o flutter auricular. Verapamilo 240-320 mg VO d en 3-4 tomas.

Contraindicaciones

Esta contraindicado en el shock cardiognico hipotensin (TAs < 90 mmHg) excepto en el caso en que una hipotensin leve se deba a una arrtmia que pueda ser tratada con verapamilo enfermedad del seno atrial en bloqueos AV de 2 y 3 grado pacientes con flutter o fibrilacin auricular que tengan un tracto anmalo de conduccin Estenosis artica severa.

DILTIAZEM

Farmacocintica
Buena

absorcin (80%) tras la administracin oral,biodisponibilidad al 4060%. Vida media 3,5-7 h. Metabolizacin heptica. Excrecin biliar, urinaria y leche materna.

Indicaciones
Cardiopata

isqumica hipertensin arterial taquiarrtmias supraventriculares

va de administracin
Angor

e hipertensin arterial: 30 mg VO c/6h, incrementado en funcin de la respuesta sin sobrepasar los 360 mg/d. Antiarrtmico: 0.25 mg/kg de peso EV.A los 15 min se puede repetir una segunda dosis de 0.35 mg/kg en 2 min.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad Shock cardiognico insuficiencia cardaca flutter o fibrilacin auricular asociada a una va accesoria infarto agudo de miocardio bradiarrtmias, sndrome del seno carotdeo bloqueo cardaco estenosis artica severa hipotensin severa,

Hipolipemiantes
Alberto

HIPOLIPEMIANTES

Son frmacos que reducen la hipercolesterolemia y pueden prevenir la formacin, la progresin y dar lugar a una regresin de las lesiones ateroesclerticas, mejoran la vasodilatacin coronaria

ESTATINAS

Se dividen en 2 grupos: Naturales: lovastatina, simvastatina, provastatina

Sintticas: fluvastatina, atorvastatina

 NATURALES

LOVASTATINA: SIMVASTATINA:

20-40mg/dia 20-40mg/dia

PROVASTATINA:

40mg/dia

SINTETICAS

FLUVASTATINA :

20mg/dia

ATORVASTATINA:

10mg/dia

Inhiben la enzima 3-hidroxi-3-metiglutaril coenzima A reductasa (HMG-CoA reductasa) y esta impide la sntesis del colesterol Disminuyen las concentraciones plasmticas de LDL y colesterol toral de un 30 a 40%

tambin reducen las concentraciones de triglicridos y el colesterol en VLDL y aumentan el colesterol en HDL

OTROS EFECTOS
Mejora la funcin endotelial Modulan la respuesta inflamatoria

Estabilizando la placa de ateroma

Previniendo la formacin del trombo

EFECTOS ADVERSOS

Dolor muscular Erupciones

Cefalea
Neuropata perifrica

RESINAS FIJADORAS DE LOS AC. BILIARES

La colestiramina El colestipol

Dismuyen un 20% de la concentracin del colesterol en LDL

ACIDO NICOTINICO

Disminuye los triglicridos Disminuye en colesterol srico total

Disminuye el colesterol en LDL

Aumenta el colesterol en HDL

FIBRASTOS

El gemfibrozilo Disminuye el colesterol en VLDL

Aumenta el colesterol en HDL

Disminuye la trigliceridemia Puede aumentar el colesterol en LDL

CLOFIBRATO

este se debe utilizar en hipertrigliceridemias que no responden al acido nicotnico y al gemfibrozilo Causa cncer Enfermedades gastrointestinales Colecistitis por clculos

Nitroglicerina

Nitritos
Vasodilatadores

Mononitrato de isosorbide

Accin teraputica.
Vasodilatador, antianginoso. Propiedades. El mononitrato se absorbe en el intestino delgado. Biodisponibilidad de 100%. El pico plasmtico se alcanza a la hora. El comienzo de accin es a los 20 minutos. Se metaboliza (pierde el grupo nitro) en hgado y da metabolitos inactivos.

Mononitrato de isosorbide

La vida media: 5 hrs. Principales acciones: Relajacin directa del msculo liso vascular

Disminucin del retorno venoso

Disminuye la presin venosa central, la presin de llenado ventricular y la tensin de la pared del ventrculo.

Dilatacin de las grandes arterias.

Mononitrato de isosorbide

Indicaciones. Profilaxis del angor pectoris. Tratamiento a largo plazo de la cardiopata isqumica. Dosificacin. Dosis habitual: 20mg/da. Dosis mxima: 80mg/da. Dosis inicial: 5mg a 10mg. Reacciones adversas. Cefalea "por nitratos", que desaparece a los pocos das de tratamiento. Vrtigos, mareos, hipotensin postural, taquicardia, nuseas, vmitos, metahemoglobinemia en pacientes con deficiencias enzimticas especficas.

Mononitrato de isosorbide

Precauciones y advertencias.

En el infarto agudo de miocardio debe ser administrado con especial cuidado. Embarazo y lactancia. Tolerancia a la droga o cruzada con otros nitratos y nitritos.

Interacciones. Los antihipertensivos (antagonistas de los canales del calcio, vasodilatadores), antidepresivos tricclicos o alcohol pueden potenciar la accin hipotensora del mononitrato de isosorbide. Este puede potenciar la accin de la dihidroergotamina. Puede alterarse la habilidad para manejar en el trnsito u operar mquinas.

Mononitrato de isosorbide

Contraindicaciones.
Hipotensin arterial marcada, shock, infarto de miocardio agudo con baja presin de llenado del ventrculo izquierdo, miocardiopata hipertrfica obstructiva, pericarditis constrictiva, estenosis artica o mitral, presin intracraneana elevada.

Dinitrato de isosorbide

Dinitrato de isosorbide
Accin teraputica

Antianginoso, vasodilatador.
Propiedades. La administracin sublingual produce concentraciones plasmticas mximas luego de los 6 minutos, que descienden con rapidez (vida media: 45 minutos aproximadamente). Los metabolitos iniciales principales, el 2-mononitrato, y el 5mononitrato, tienen una vida media ms prolongada y se considera que son responsables de la eficacia del dinitrato de isosorbide.

Dinitrato de isosorbide

Indicaciones. Angor pectoris (ataque agudo: va sublingual; profilaxis: va oral). Insuficiencia cardaca aguda crnica, con antecedentes de infarto de miocardio o sin ellos, como teraputica coadyuvante. Dosificacin.

Angor pectoris: ataque agudo o, profilcticamente, en situaciones que provocan ataques: 5mg a 10mg sublinguales cada 2 horas, o segn requerimiento; profilaxis: 40mg a 120mg/da; en casos especiales: hasta 240mg/da.
Las dosis deben ser individualizadas de acuerdo con las necesidades del paciente, su respuesta y tolerancia. Insuficiencia cardaca congestiva: sublingual: 5mg a 10mg cada 2 a 3 horas; dosis usual: 10mg a 60mg en 4 tomas diarias.

Dinitrato de isosorbide

Reacciones adversas. Cefalea severa y persistente, vasodilatacin cutnea con enrojecimiento, episodios transitorios de mareos y debilidad y otros signos de isquemia cerebral asociados con hipotensin postural, rash, dermatitis exfoliativa. Precauciones y advertencias.

Tolerancia a la droga o cruzada con otros nitratos y nitritos. Luego de la suspensin se restablece la sensibilidad original.
En insuficiencia cardaca congestiva posinfarto de miocardio debe ser usado con cuidado, ya que se han descripto reacciones paradjicas con aumento de la extensin de la isquemia. Embarazo y lactancia. Puede alterarse la habilidad para manejar en el trnsito u operar mquinas.

Dinitrato de isosorbide

Interacciones.

Los antihipertensivos (antagonistas de los canales del calcio, vasodilatadores), antidepresivos tricclicos o alcohol pueden potenciar la accin hipotensora del dinitrato de isosorbide. Puede potenciar a la ergotamina.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a los nitratos o nitritos. Hipotensin arterial marcada. Infarto de miocardio con baja presin de llenado del ventrculo izquierdo.

Antiagregantes plaquetarios

Acido acetilsalicilico
Accin teraputica.

Analgsico, antiinflamatorio, antipirtico.

Propiedades. El efecto antiagregante plaquetario se debe a su capacidad como donante

del grupo acetilo a la membrana plaquetaria y a la inhibicin irreversible de la enzima ciclooxigenasa.

Inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa lo que disminuye la formacin de precursores de las prostaglandinas y tromboxanos a partir del cido araquidnico.

Acetilsalicilico

Aunque la mayora de sus efectos teraputicos pueden deberse a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas en diferentes tejidos, hay otras acciones que tambin contribuyen.

La absorcin es rpida y completa tras la administracin oral; los alimentos disminuyen la velocidad pero no el grado de absorcin.Su unin a las protenas (albmina) es alta, pero decrece segn aumenta la concentracin plasmtica, con concentraciones bajas de albmina, en la disfuncin renal y durante el embarazo.

Acetilsalicilico

La vida media es de 15 a 20 minutos (para la molcula intacta) ya que se hidroliza rpidamente a salicilato. Se elimina por va renal como cido saliclico libre y como metabolitos conjugados. La excrecin de cido saliclico no metabolizado aumenta con dosis elevadas y en la orina alcalina, y disminuye en la orina cida. Se excreta tambin en la leche materna.

Acetilsalicilico

Indicaciones. Procesos dolorosos somticos, inflamacin de distinto tipo, fiebre. Profilaxis y tratamiento de trombosis venosas y arteriales. Profilaxis del infarto de miocardio en pacientes con angor pectoris inestable. Dosificacin. Antitrombtico: se postula su uso en dosis de 100 a 300mg/da para la prevencin trombtica luego de infarto de miocardio o accidente isqumico transitorio; sin embargo, el riesgo-beneficio de esta indicacin an no ha sido establecido de manera completa.

Acetilsalicilico

Reacciones adversas. Nuseas, vmitos, diarrea, epigastralgia, gastritis, exacerbacin de lcera pptica, hemorragia gstrica, rash, urticaria, petequias, mareos, acufenos. El uso prolongado y en dosis excesivas puede predisponer a la nefrotoxicidad. Puede inducir broncospasmo en pacientes con asma, alergias y plipos nasales.

Precauciones y advertencias. Pacientes con antecedentes de lcera pptica, gastritis o anormalidades de la coagulacin. Nios y adolescentes con enfermedad febril viral (especficamente varicela) debido al riesgo de aparicin de sndrome de Reye.
Pacientes embarazadas; en el ltimo trimestre puede prolongar el trabajo de parto y contribuir al sangrado materno y fetal. Pacientes asmticos, ya que puede precipitar una crisis.

Acetilsalicilico

Interacciones.

Los salicilatos desplazan de su ligadura proteica a sulfonilureas, penicilina, tiroxina, triyodotironina, fenitona y naproxeno potenciando sus efectos. Paracetamol
Los acidificantes urinarios. Los glucocorticoides. Analgsicos antiinflamatorios

Acetilsalicilico

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la aspirina, hipoprotrombinemia, hemofilia.

lcera

pptica,

Insuficiencia renal crnica avanzada. Deber evaluarse la relacin riesgo-beneficio en pacientes con anemia, asma, alergias, gota, tirotoxicosis, ya que pueden exacerbarse con dosis elevadas.

Clopidogrel

CLOPIDOGREL

Accin teraputica.
Antiagregante plaquetario. Propiedades.

Es un inhibidor selectivo de la unin de la adenosina-difosfato (ADP) a su receptor plaquetario. Esta inhibicin es de carcter irreversible, por lo que la restauracin de la funcin plaquetaria normal depende de la generacin de nuevas plaquetas (aproximadamente 7 das). Clopidogrel no inhibe la fosfodiesterasa. Se requiere su metabolizacin para lograr que se active; sin embargo, se desconoce cul es el metabolito activo.

Clopidogrel

Administrado en dosis de 75mg/da se observa inhibicin de la agregacin plaquetaria a las 2 horas, y el estado estacionario se alcanza entre el 3 y 7 da. En este estado es posible apreciar una inhibicin entre el 40% y 60% en la agregacin plaquetaria.

Clopidogrel

Luego de su absorcin el clopidogrel se metaboliza en forma extensiva, de modo que la molcula original slo se encuentra en cantidades mnimas en circulacin. La unin del clopidogrel a protenas in vitro es de 98%. El clopidogrel y sus metabolitos se excretan por va renal (50%) y por va fecal (46%).

La vida media de 8 hrs; sus niveles plasmticos son ms elevados en pacientes mayores de 65 aos.

Clopidogrel

Indicaciones.

Profilaxis del infarto de miocardio, del accidente cerebrovascular, y de otros eventos vasculares isqumicos en pacientes con antecedentes de aterosclerosis sintomtica.
Dosificacin.

Adultos: va oral, 75mg/da.

Clopidogrel

Reacciones adversas.

En general es bien tolerado,

Hemorragia gastrointestinal (2%), Hemorragia intracraneana (0,35%). Ulcera gstrica, pptica o duodenal (0,68%). Diarrea (4,46%). Erupcin cutnea (4,2%).

Clopidogrel

Precauciones y advertencias.

Administrar con precaucin en pacientes con riesgo de hemorragia. En caso de ciruga programada, clopidogrel debera suspenderse con 7 das de antelacin. Clopidogrel prolonga el tiempo de sangra. Administrar con precaucin en pacientes con enfermedad heptica grave, debido al riesgo de ditesis hemorrgica.

Clopidrogel

Estudios en animales sealaron falta de teratogenicidad;

sin embargo, ante la falta de estudios adecuados en seres humanos, se debe evitar su administracin a embarazadas a menos que los beneficios superen los riesgos potenciales.

La lactancia debera suspenderse si la mujer recibe

clopidogrel.

Clopidogrel

Interacciones.

Aspirina, AINE: administrar con precaucin, debido al riesgo de efectos sinrgicos sobre la agregacin plaquetaria. Heparina: administrar con precaucin, debido al riesgo de efectos sinrgicos sobre la coagulacin. Activador tisular del plasmingeno recombinante: administrar con precaucin, debido al riesgo de efectos sinrgicos sobre la coagulacin. Warfarina: administrar con precaucin, debido al riesgo de efectos sinrgicos sobre la coagulacin.

Clopidogrel

Atenolol, nifedipina, fenobarbital, cimetidina, estrgenos: pueden administrarse en forma conjunta; no se observaron interacciones farmacodinmicas entre estos frmacos y clopidogrel.

Anticidos: no modifican la absorcin de clopidogrel, digoxina, teofilina; se ha comprobado que el clopidogrel no altera la farmacocintica de estas

drogas.Fenitona, tolbutamida y otras drogas metabolizadas por CYP2C9: posible

aumento de los niveles plasmticos de stas, debido a que clopidogrel inhibe la enzima CYP2C9 del citocromo P450.

Diurticos, betabloqueantes, IECA, bloqueantes clcicos, hipocolesterolmicos, vasodilatadores coronarios, antidiabticos, antiepilpticos: no se han registrado interacciones con significacin clnica.

Clopidogrel

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a clopidogrel. Hemorragia activa (lcera pptica, hemorragia intracraneana).

Sobredosificacin. Experiencias clnicas con dosis hasta 14 veces mayores que las normales no mostraron reacciones adversas asociadas, detectndose slo un aumento en el tiempo de sangra que no alcanz a duplicar el obtenido con la dosis normal de clopidogrel.

Ticlopidina

Ticlopidina
Accin teraputica. Antiagregante plaquetario.

Propiedades. La ticlopidina luego de su ingestin interfiere con la funcin de la membrana plaquetaria a travs de la inhibicin del acoplamiento entre las plaquetas y el fibringeno inducido por el ADP, y de las subsiguientes interacciones interplaquetarias.

El efecto sobre la funcin plaquetaria es irreversible

durante el tiempo de vida de la plaqueta.

Luego de una administracin oral de 250mg, la ticlopidina se absorbe rpidamente y muestra un pico

plasmtico a las 2 horas.

La absorcin es mayor de 80%, unindose reversiblemente a las protenas plasmticas en un 96%.

Se metaboliza intensamente en el hgado.

Ticlopidina

Indicaciones.

Pacientes con riesgo de ictus o que hayan experimentado un ictus parcial o completo. Procesos en los cuales la funcin plaquetaria anormal es causa de trombosis intravasculares.

Dosificacin. La dosis usual es de 250mg a 500mg al da junto con las principales comidas, pero puede incrementarse hasta 1g por da.

Reacciones adversas.

vrtigos

(1,1%),

Diarrea (12,5%),
nuseas (7%), dispepsia (7%), rash (5,1%), dolor gastrointestinal (3,7%), neutropenia (2,4%), prpura (1,9%), (2,2%), vmitos

anorexia (1%), hepticas anormales

pruebas

(1%).

flatulencia (1,5%), prurito (1,3%),

Ticlopidina

Interacciones. Las dosis teraputicas de ticlopidina pueden aumentar hasta 30% la vida media plasmtica de la antipirina y puede ocasionar efectos similares en otras drogas con igual metabolismo. Los anticidos administrados antes de la ticlopidina reducen sus niveles plasmticos en 18%.

La administracin simultnea con digoxina reduce los niveles plasmticos de esta ltima en 15%. La administracin concomitante de ticlopidina y teofilina incrementa la vida media de eliminacin de esta ltima de 8 a 12 horas.

Contraindicaciones.

Hipersensibilidad a la droga. Neutropenia y trombocitopenia. Presencia de trastornos hemostticos o hemorragias patolgicas activas. Pacientes con severo trastorno heptico.

TROMBO

Agregacin de plaquetas, fibrina, factores de coagulacin y elementos celulares de la sangre en el interior de una vena o arteria y que a veces produce oclusin de la luz vascular.

TROMBO

TROMBOLITICOS

Son frmacos que provocar lisis del trombo ya formado, lo que permitir la reperfusin de los tejidos isqumicos y la correccin de la alteracin hemodinmica inducida por la trombosis.

OBJETIVOS DE LA TERAPUTICA FIBRINOLTICA

.
1. Restaurar el flujo normal en la arteria responsable de la isquemia

2. Evitar la reclusin coronaria

HEMOSTASIA VS TROMBOSIS

Trombina (IIa), encargada de la coagulacin y, nos van a producir el paso de fibringeno a fibrina factor XIIIa se producir un cogulo estable.

sistema fibrinoltico disolucin del cogulo y restitucin de la integridad del endotelio.

PLASMINOGENO
Entrada de O2 Salida de CO2 Traquea Arterias pulmonares Venas pulmonares
Bronq uios

Glucoproteina

de una sola cadena y que esta presente en el plasma. Rompe sus enlaces para generar plasmina.

Alveol os

Coraz n Arteri a

Pulmo nes

Ven a

Capila res

Tejido celular Paredes capilares

PLASMINA
Enzima proteoltica muy potente: Destruccin de los enlaces covalentes que unan a los monmeros de fibrina que formaron el cogulo, producindose pequeos fragmentos conocidos como dmeros D Accin destructiva, proteolisis, sobre el fibringeno, el factor V y el factor VIII

De esta manera se consigue disolver el cogulo y restablecer la circulacin de la sangre.

DIMERO D

TROMBOLITICOS

primera generacin: Mecanismo de activacin del plasmingeno, debido a poseer una escasa afinidad por la fibrina.

1 GENERACIN

estreptocinasa urocinasa, anistreplasa o complejo activador plasmingenoestreptocinasa acilado (APSAC).

2 GENERACIN

Productos

que muestran mayor afinidad por la fibrina. activador tisular del plasmingeno recombinante (rt-PA) o alteplasa. tenecteplasa (TNK-tPA) o reteplasa (rPA) prourocinasa (seruplasa)

COMPLICACIONES DE LA FIBRINOLISIS.

Reacciones alrgicas: administracin profilctica de corticoides. Reacciones de hipotensin severa. Suelen ocurrir cuando se administran grandes dosis en corto tiempo. Responden bien a la supresin del temporal del tratamiento, expansin de volumen y administracin de atropina. Hemorragias sistmicas y en los lugares de puncin. Hemorragia cerebral. Es la peor de las complicaciones, casi siempre mortal.

TROMBOLTICOS
Zaith

 Tromboltico:

Frmaco que disuelve los cogulos como la estreptoquinasa o la uroquinasa. Son enzimas que rompen la fibrina, uno de los materiales que forman el cogulo y por esta razn tambin reciben el nombre de fibrinoltico .

 El

uso de agentes trombolticos ha llegado a ser un tratamiento estandar en el IAM. trombolticos son beneficiosos en Oclusin venosa perifrica aguda, Trombosis venosa profunda y Embolismo Pulmonar.

Los

Actualmente se disponen de 4 agentes trombolticos: su actividad tromboltica se funde en la capacidad de aumentar la generacin de plasmina a partir del plasmingeno. Estreptocinasa Complejo activador de plasmingenoestreptocinasa anisoilado (APSAC) Urocinasa Activador de plasmingeno tisular recombinante.

1.

2.
3.

4.

SK
Se

obtiene a partir de Streptococos beta hemoltico del grupo A (antignica). de actividad enzimtica intrnseca.

Carece Tras

su infusin IV se combina con plasmingeno o con el plasma para formar un complejo que active el plasmingeno a plasmina.

 Estreptokinasa:

se deben administrar 750000 U.I va IV cada 30 min.(1500000 U.I en 1 hr) Si se administra en las primeras 2 hrs la mortalidad es del 5.5% De las 2 a las 4 hrs de 6.5% Entre las 4 y 6 hrs de 9.6% (y despues de las 6 hrs 9%)

 La

mortalidad a las 24 hrs es de 2.9% A los 30 das de 7.4% Las hemorragias no fatales aparecen en el 7.6% Las fatales en el 0.5% de los casos Las reacciones alrgicas aparecen en el 5.8 % de los pacientes.

 La

mortalidad en pacientes menores de 75 aos es del 5.5% y de 20.6%cuando son mayores. Infarto de localizacin anterior la mortalidad es de 10.5%. Y si tiene otra localizacin es de 5.3%.

ASPAC
Es

una SK modificada previamente unida a una molcula de plasmingeno. Carece de actividad enzimtica, hasta que su lugar activo es desacilado despus de la administracin. Tiene una vida media 4 veces ms que la SK. Es sumamente antignico.

UK
Se

purifica a partir de clulas renales humanas y el plasmingeno tisular recombinante (rt-PA) se produce mediente tcnicas recombinantes. Tanto la UK como el rt-PA son enzimas que combierten el plasmingeno en plasmina por escisin del enlace argininavalina en el plasmingeno.

rt-PA
Su

actividad depende de la presencia de fibrina. Uso teraputico a dosis suficientes para ser clnicamente eficaz, tambin induce un estado ltico sistmico y un aumento de la tendencia hemorrgica.

Tenecteplace (TNK-T-PA)
Tiene

mayor potencia fibrinolitica que las primeras generaciones, posee una accin mas especifica sobre la fibrina. Bloquea la unin del inhibidor del activador del plasminogeno (PAI). Se administra por va IV directa .5 mg/kg

MEDICACIN ANTITROMBTICA

ASPIRINA
Cuando

se asocia al Tx tromboltico (160320mg cada 24 hrs), se reduce la mortalidad del IAM en un 42%. Tx tromboltico debe siempre ser asociado con aspirina.

El

 Ac.acetil

saliclico inhibicin del tromboxano. debido a que las plaquetas no tienen ncleo celular y NO RESINTETIZAN LA CICLOOXIGENASA. Las clulas endoteliales si pueden resintesizar la ciclooxigenasa en pocas hrs.

HEPARINA
En

la ultima dcada en el Tx de IAM no ha demostrado ningn beneficio sobre la permeabilidad de la arteria ni sobre la mortalidad del IAM. la actualidad se recomienda como Tx adjunto a la trombolisis o angioplasta asociados a la aspirina cuando:

En

 El

IAM tiene localizacin anterior. Cuando se demuestra la presencia de trombos en arteria coronaria. Cuando se demuestra un trombo en la cavidad ventricular izquierda. Presencia de Embolia Pulmonar durante el infarto.

 Inhibidor

de la trombina que inhibe la coagulacin sangunea evitando la formacin de fibrina y agregacin plaquetaria (trombina). Poderoso antiagregante. De manera IV alivia la angina inestable IAM

Contraindicaciones
En

pacientes Hipertensos o Ancianos Cuando se utiliza activador tisular de plasmingeno.

El

exceso de anticoagulantes se asocia a eventos hemorrgicos, razn por la cual es conveniente mantener el tiempo parcial de tromboplastina al doble del parcial y nunca exceder la cifra de 100 segundos.

HIRUDINA
Inhibidor

especfico de la trombina. No afecta a otros sistemas enzimticos de la coagulacin o fibrinolisis. La unin hirudina-trombina es prcticamente irreversible debido a que su disociacin es tan lenta que antes sufre una eliminacin por va renal.

 Se

produce por tcnica recombinante de ADN. Su accin anticoagulante es muy efectiva pues reduce la reoclusin arterial coronaria de 6.7% (pac.heparina) a 1.6% (pac.hirudina). Tambin IC grave, Choque Cardiognico, Reinfarto al Miocardio.

 Dosis

recomendada de hirudina: 0.1mg/kg en bolo va IV, seguido de una infusin de 0.1mg/kg/hr para mantener el tiempo parcial de tromboplastina entre 55 y 85 segundos.