HOSPITAL DR.

RUBEN LEERO

SECUELAS DE QUEMADURAS Y PREVENCIN.

DRA. MARIA LOURDES AVIA T.

INTRODUCCIN.

Las quemaduras son una patologa frecuente que ocasiona un gran nmero de secuelas. La mayora de los individuos que las padecen, no slo se quejan de problemas fsicos sino tambin psicolgicos.

INTRODUCCION
El tratamiento de las secuelas comienza en el Da 0 y Hora 0 de la quemadura. Al realizar un tratamiento inmediato y de mantenimiento oportuno Se hace una divisin del cuerpo en cara, miembros superiores e inferiores, trax y abdomen.

CARA Y CUELLO

se debe dividir en subunidades que sern examinadas de forma separada: nariz, orejas, prpados, boca y labios.

OREJA
La lesin se clasifica segn Kung en: Leve: prdida de hlix y parte superior de pabelln auricular. Moderado: prdida de la mitad superior de la oreja, antehlix y crura posterior. Concha normal. Severa: remanente de la concha, con orificio externo normal o estenosado.

OREJA.

OREJA.
Reconstruccin auricular parcial: Las lesiones ms frecuentes y quemaduras ms profundas asientan en el hlix, porcin superficial del antehlix y lbulo. Reconstruccin auricular total Prtesis auricular.

NARIZ.

En la mayora de las lesiones nasales por quemadura no suele haber afectacin del esqueleto seo y cartilaginoso. El defecto habitual es la prdida de cobertura cutnea y las cicatrices deformantes.

NARIZ.

Segn la clasificacin de Achauer, cada lesin tiene un tipo de reconstruccin.

NARIZ

Prdida mnima de tejido y cicatrices deformes: Se emplean Z-plastias y cobertura con injerto cutneo Prdida masiva de tejido: Es comn el uso de colgajos:

Colgajo frontal, suele ser en reconstruccin total Colgajo de mejilla basados en ramas de la arteria facial Colgajos Nasolabiales Injerto de espesor total cartilaginoso y cutneo de pabelln auricular.

NARIZ.
Ectropin nasal: La prdida de piel en dorso nasal evierte la regin alar se deben combinar colgajos locales nasogeniano y labio superior. Estenosis de conductos nasales: Deformidad poco frecuente. Se trata con injertos y colgajos locales. En las fosas nasales se ponen splits durante 24h los primeros 6 meses para evitar la re-estenosis.

NARIZ.

Prtesis nasales. Microciruga: se emplean cuando otra clase de colgajo no es viable.

Colgajo de antebrazo, el ms utilizado. Colgajo dorsal del pie, puede incluir hueso metatarsiano. Tiene una morbilidad importante. Colgajo escapular/ paraescapular ( Angrigiani and Grilli). Se basa en el pedculo vascular subescapular y es empleado como una sola pieza para la reconstruccin total facial.

PARPADOS.

La principal atencin ante una quemadura sobre superficie ocular, especialmente por sustancia qumica, es proteger el globo ocular mediante lavados continuos.

PARPAPADOS.

Una vez estabilizada la lesin se verifica el alcance del dao, segn Hughes:
Leve:

erosin del epitelio corneal. No necrosis de conjuntiva y esclera. Moderada: opacidad corneal. Mnima necrosis isqumica de conjuntiva y esclera. Severa: blanching de conjuntiva y esclera.

PARPADOS.

Exposicin corneal: Se evita mediante el uso de:

Lentes

esclerales. se extienden sobre crnea y sobrepasan el limbo. Colgajos de conjuntiva (T. Gunderson). Tarsorrafia temporal. Slo se debe emplear si: Margen del prpado est destruido, gran prdida de tejido.

PARPADOS.

Ectropin
Deformidad

ms frecuente en prpado inferior. Aparece en el periodo temprano postquemadura factores extrnsecos que la puedan provocar (contracturas de cara, cuello o frente )

PARPADOS.

El ectropin primario se puede tratar con:

Colgajos locales. Se reservan para situaciones con afectacin tisular severa de ambos prpados y exposicin ocular. Colgajo supraorbitario . Colgajo de avance de mejilla. Colgajos libres, en quemaduras profundas. Expansores tisulares, excelentes resultados alcanzados en cuanto a textura y color de piel Injertos. Injerto Piel total, para prpado inferior con incisiones laterales ms extensas que canto interno y externo; Injerto piel parcial, para prpado superior por tener ms movilidad.

PARPADOS.
Deformidad cantal Medial:

Z-plastas

o colgajos locales. V-Y Plastias son consideradas si tejido cicatricial es empleado como colgajo

Lateral:
Colgajos

locales de transposicin.

PARPADOS.
Prdida de cejas El tratamiento definitivo:

Injertos

de cuero cabelludo ( nicos, mltiples,

punch). Colgajos en isla basados en la arteria y vena temporal superficial. Colgajos de c. cabelludo o de ceja contralateral. Tatuajes, buenos resultados estticos.

BOCA Y LABIOS.

La ciruga correctora se necesita a menudo de forma urgente, debido a la gran tendencia a eversin de la mucosa oral y aparicin de microstoma. Las causas habituales que producen microstoma son dos:

Extensas quemaduras faciales o quemaduras ms delimitadas que afectan a labio superior e inferior. Quemaduras elctricas en comisura oral, problema especial en nios.

BOCA Y LABIOS.

No quirrgico, moldes para la cavidad oral. Se colocan en boca para evitar cierre de comisuras. Pueden ser retirados durante la alimentacin del paciente.

BOCA Y LABIOS.

Quirrgico:
Sin

afectacin de comisuras, desbridamiento y cobertura. Con afectacin de comisuras localizacin simtrica de ambas comisuras forma exacta de comisura, Tcnica de Converse (colgajos de mucosa oral). Ectropin, sobre todo en labio inferior. Injertos ms colgajos locales.

CUELLO.
Las secuelas ms frecuentes de las quemaduras en cuello son las bridas cicatriciales, con prdida del ngulo mandibular y las cicatrices hipertrficas. El principal problema es la prdida de movilidad y la dificultad que supone la intubacin del paciente.

CUELLO

El tratamiento ms adecuado es la escisin mas aporte cutneo. ste se puede obtener mediante injerto, colgajos o uso de expansores.

CUELLO

En la actualidad se prefiere el uso de expansores tisulares, debido a que consiguen un resultado esttico y funcional ms satisfactorio. Se colocan en un plano subcutneo sobre el platisma, en la regin supraclavicular o submentoniana.

CUELLO

Las principales complicaciones son:

Extrusin del expansor: debe ser retirado y unos meses mas tarde se puede intentar de nuevo la reexpansin. Infeccin. Los microorganismos mas habituales son el Stafilococo y Streptococo. El tratamiento consiste en retirar el implante y en antibioterapia. La prevencin es mediante profilaxis antibitica preoperatoria. Rotura de expansor

MIEMBRO SUPERIOR.

El diagnstico y tratamiento agudo adecuado disminuye considerablemente la necesidad de reconstruccin. Sin embargo en la actualidad an continan apareciendo deformidades debido a un incorrecto tratamiento durante la fase inicial.

MANO

se pueden clasificar en tres grupos para obtener un mejor manejo de las mismas: Deformidades de tejidos blandos. Deformidades articulares con o sin lesiones tendinosas.
Amputaciones.

MANO

Deformidades de tejidos blandos

Sindactilia

verdadera posquemadura, consiste en la fusin de los dedos y obliteracin del espacio interdigital en distintos grados. Adems de existir una inadecuada cantidad de tejido local por lo que siempre es necesario agregar piel con un injerto. Tanzer (1948) ,Adamson (1968),(Browne y Teague) (Bauer, Tondra y Trusler).

MANO
Bridas,

su formacin es debida a cicatrices o lneas de sutura de injertos cutneos que saltan a lo largo de la concavidad natural que existe entre la cabeza de los metacarpianos. El tratamiento ms adecuado es con la tradicional Z-plastia o la doble Z-plastia opuesta, V-Mplastia con buenos resultados.

MANO

Retracciones dorsales, son el problema ms comn en las manos posquemadura junto con las cicatrices hipertrficas. En los casos graves la mano adopta la posicin de garra posquemadura, con limitacin de abduccin de los dedos y aplanamiento del arco metacarpiano dorsal. El tratamiento inicial debe ser conservador con traccin y frulas. Los procedimientos quirrgicos se emplean cuando la terapia fsica ha fracasado o hay prdida real de funcin.

MANO

Retracciones palmares. Se deben tratar con secciones e injertos en vez de resecciones.

MANO

Retraccin en aduccin del primer espacio.

Se

puede clasificar en tres tipos segn donde afecte la retraccin:

a) Retraccin dorsal nicamente. b) Retraccin de la piel dorsal y palmar. c) Retraccin lineal sobre el borde principal de la membrana interdigital.

MANO

Deformidades de las uas, no son extraas. Pueden ser prdida parcial o completa de la ua, crecimiento anormal secundario a la alteracin del lecho ungueal o retraccin de los tejidos blandos dorsales, produciendo eversin del pliegue de la ua. En el ltimo caso el tratamiento va dirigido a la restauracin de las relaciones normales del pliegue ungueal mediante colgajos locales.

MANO

Deformidades articulares Articulaciones interfalngicas proximales. Sus caractersticas anatmicas, piel suprayacente delgada y poco tejido subcutneo su funcin es normal al comienzo y se intenta mantener mediante el uso de una aguja Kirschner otras desarrolla un boutonier o se produce la ruptura de la cinta central del extensor y aparece una contractura en flexin sin hiperextensin asociada de la articulacin IFD.

MANO

Articulacines interfalngicas distales. Aparece flexin con frecuencia dedo en martillo, slo o con hiperextensin de IFP conformando a veces un cuello de cisne. La artrodesis es de eleccin. Articulaciones metacarpofalngicas. La alteracin ms frecuente es una hiperextensin secundaria a la retraccin dorsal de la mano. Es poco habitual que exista dao del tendn.

MANO

Amputaciones
Se emplean cuando no es viable el tejido quemado o en deformaciones complejas donde cualquier mtodo reconstructivo es imposible.Los problemas aparecen en amputaciones ms all de articulaciones MTCF y afecta al primer dedo, se crea una mano en mitn o una adactilia completa. En estas situaciones es til la pulgarizacin del dedo ndice, siendo una alternativa mejor que la prtesis, especialmente en los casos de adactilias bilaterales.

CODO

La contractura en flexin es la deformidad ms frecuente. El tratamiento en los casos leves puede responder a frulas y traccin. En los casos graves es necesario el tratamiento quirrgico que consiste en la liberacin incisional ms injerto o el uso de colgajos locales o Z-plastias

CODO

Contracturas en extensin, son poco habituales excepto que exista osificacin heterotpica.

CODO

Osificacin heterotpica periarticular. El codo es la articulacin que se afecta ms habitualmente apareciendo tras quemaduras trmicas. El signo clnico ms temprano es la disminucin de la movilidad activa de la articulacin. Radiolgicamente las calcificaciones se ven como una sombra hiperdensa posterior a la articulacin. puede progresar hasta la anquilosis completa, debindose realizar una reseccin pericapsular y periarticular.

AXILA.

Lesiones en axila tienen la peculiaridad que la posicin de reposo de la misma es en flexin, favoreciendo las retracciones axilares. De modo que son difciles de tratar y el manejo postoperatorio resulta complicado por la necesidad del uso prolongado de frulas que mantengan el brazo en abduccin.

AXILA

Retracciones axilares, existen diferentes tipos:

Prdida de todo el espesor de la piel, provoca una retraccin muy tirante, a veces con adhesin del brazo a la pared torcica. El tratamiento consiste en la liberacin de la brida en el eje medio de la axila la cual debe ser llevada hasta la unin de los ejes anterior y posterior de rotacin del hombro. La incisin utilizada debe terminar en Y o en cola de pescado, a fin de proporcionar un amplio lecho para el injerto cutneo. El postoperatorio necesitar apsitos compresivos y frulas en abduccin al menos seis meses para obtener un buen resultado.

AXILA

Escasez de piel en vrtice con conservacin de pelo axilar. Se debe realizar una doble liberacin con dos incisiones separadas, una proximal y otra distal a la zona no quemada. As se permite que la zona portadora de pelo permanezca en su lugar habitual. Es importante tenerlo en cuenta cuando se trata de nios prepberes.

QUEMADURAS EN TRONCO
Se suelen presentar de dos formas: Quemadura masiva asociada a miembros superiores e inferiores (contracturas axilares e inguinales) Quemadura localizada nicamente en el tronco, ms frecuente en nios (suele aparecer como secuela cicatrices hipertrficas)

RECONSTRUCCIN DE PARED ABDOMINAL, TORCICA Y ESPALDA

Estas quemaduras habitualmente no presentan dao de las estructuras profundas salvo quemaduras elctricas. El tratamiento habitual consiste en desbridar los tejidos destruidos y cubrirlos con injerto cutneo. Cuando el dao es mayor, exposicin sea, prdida total de la pared abdominal o torcica es necesario recurrir a la reconstruccin mediante colgajos.

Dependiendo la regin daada y la zona dadora elegiremos el tipo de colgajo, bien dorsal ancho, recto abdominal, tensor de la fascia lata... Realizada la cobertura de la espalda, pared abdominal y torcica, pocos son los problemas funcionales que aparecen. La mayora de ellos se deben a una falta de tejido, contracturas, que se solventa mediante injertos, Zplastias o colgajos.

RECONSTRUCCIN DE LA MAMA
Las lesiones del tronco pueden causar una distorsin de mama. (unilateral o bilateral). El tratamiento consiste en conseguir un bolsillo mamario, mediante el empleo de incisiones que destruyan las contracturas submamarias, superiores o laterales ms aporte de piel.

A veces es necesario el uso de expansores los cuales deben colocarse bajo un plano muscular. La reconstruccin del complejo pezn-areola se hace posteriormente, y su tatuaje es una buena opcin.

RECONSTRUCCIN DEL PERIN

Es complicado por el ambiente sptico en el que se encuentra, a pesar raras veces se emplea la colostoma. En la regin anal habitualmente nos limitamos a desbridar y cubrir c/injerto, es rara la lesin de recto.

La reconstruccin de genitales ext. busca mantener una funcin sexual adecuada que no altere sus relaciones de pareja. En el varn es un gran reto, hay gran variedad de tcnicas, ninguna de eleccin. En mujeres se reconstruye la vulva porque normalmente la vagina no se afecta.

QUEMADURAS EN MIEMBRO INFERIOR

La reconstruccin se divide en 2 fases: Temprana, primer ao postquemadura, se corrigen las deformidades que pueden impedir la deambulacin. Tarda, despus, presentan inestabilidad para la marcha de forma crnica.

En la infancia hay que tener

en cuenta que el aporte

cutneo requiere varias intervenciones hasta finalizar el crecimiento.

La principal secuela en el

miembro inferior es la
aparicin de contracturas.

CONTRACTURA INGUINAL

Provoca flexin y adduccin de cadera. Su tx en fase inicial es mantener al px con una traccin o en decbito prono. Si esta se ha establecido recurrir a ciruga, la brida se hace incisin paralela al ligamento inguinal, se divide en el punto medio de la articulacin. As resulta un rea cruenta susceptible de injerto.

CONTRACTURA EN RODILLA
Ms frecuente que en cadera,ms fcil de prevenir. Puede ser una brida lineal y fina que se libera con una Z-plastia o una cicatriz ancha y gruesa que necesita escisin parcial e injerto cutneo u ocasionalmente colgajos.

En el postoperatorio es necesario mantener la pierna en extensin durante dos o seis meses por la noche para prevenir la recurrencia.

CONTRACTURA EN EL TOBILLO

Afecta dorso es necesaria liberacin y cobertura con injerto. Si avanza puede causar acortamiento de tendones extensores y al liberar puede quedar expuestos, uso de colgajo. Posterior afecta al tendn de Aquiles. El tx consistira en alargar el tendn hasta conseguir dorsiflexin de tobillo y recubrir. En PO se mantiene el tobillo en posicin neutra.

CONTRACTURA EN EL PI

Los tejidos blandos presentan estabilidad y firmeza para resistir numerosas fuerzas externas, necesarias en la deambulacin.

Dorso y maleolo: Si hay remanente subcutneo la cobertura es suficiente. En pequeas zonas con exposicin sea o tendinosa que permiten desbridamiento, tambin es vlido. Cuando la exposicin es amplia, se requiere el empleo de colgajos para evitar la desvitalizacin o infeccin de los
tejidos expuestos.

Superficie plantar: Son infrecuentes, si aparecen

suelen estar asociadas a neuropatas. (la fascia

plantar acta en conjuncin con los huesos del tarso para dar estabilidad al arco del pie). Su prdida supone la disrupcin del mecanismo de apoyo del pi e importantes secuelas.

OPCIONES QUIRRGICAS: SE PUEDEN EMPLEAR:

a) Injertos cutneos. b) Colgajos locales: fasciocutneos, basados en la arteria pedia dorsal, utilizados para dorso del pie o arteria tibial posterior, para cubrir regin plantar. Musculares recubrir defectos del maleolo y taln.

c) Colgajos regionales, cuando la zona de la pierna prxima a

la quemadura no est daada ( colgajo fasciocutneo lateral

supramaleolar, miofasciocutneo tibial posterior).

d) Microciruga, de eleccin en
defectos medianos o grandes. Ms utilizados dorsal ancho, recto

abdominal y serrato anterior. En los

ltimos aos se han empleado los colgajos de fascia temporal,escapular,

radial de antebrazo e incluso de

epipln con buenos resultados.

f) Amputaciones, consecuencia de

quemaduras elctricas, de cuarto

grado o congelaciones.

La prevencin de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas

PREVENCIN DE QUEMADURAS

MEDIDAS UNIVERSALES DE PREVENCIN

Las quemaduras son producidas por calor, la mayora por flama o sustancias calientes como lquidos, metales, electricidad; con su capacidad dual de producir dao tisular, los consejos para evadir la presencia de estos agentes tienen carcter global.

La produccin de la llama, conjuncin de tres variables. Sustancia inflamable Presencia de oxgeno Un desencadenante que puede ser chispa, llama, cerillo, etc..

En el hogar, debe proveerse un ambiente seguro, tanto para nios, adultos, y para ancianos. responsable del 80%

CONSEJOS PRACTICOS:

1.- No deje lquidos calientes o substancias txicas al alcance de los nios. 2.- Coloque el mango de las cacerolas en la estufa hacia atrs. Durante la comida coloque los alimentos y lquidos calientes lejos del alcance de los nios. 3.- Explique al nio el peligro del fuego y evite que se acerque a la estufa, calentador, fogata, cerillos, cigarrillos etc o que juegue con cohetes y fuegos artificiales.

4.- Nunca pase alimentos calientes sobre la cabeza de los nios, al transportar lquidos asegrese de que el paso est libre y avise que no deben atravesarse a su paso. 5.- No olvide - siempre - explicar a los nios el por qu se toman las medidas preventivas. 6.- Aleje las sillas altas de la estufa.

7.- Revise peridicamente el cableado elctrico. No sobrecargue los circuitos, de preferencia no coloque ms de un aparato elctrico por contacto. 8.- Guarde los lquidos inflamables en envases bien cerrados, de preferencia metlicos y que los nios no puedan abrir. 9.- Si fuma, evite hacerlo en la cama.

LUGARES DE TRABAJO

Extintores y mangueras a la vista. Aspersores por reaccin al cambio brusco de temperatura. Sistema de deteccin de humo. Sealizacin en salidas de emergencia. Alarmas de incendios manuales o automticas. Los locales con ms de 200 personas deben brindar entrenamiento de emergencias a su personal

PREVENCIN SEGN GRUPOS DE EDADES

Nios de 0 a 4 aos 76% de las veces, con lquidos calientes. Comprenden el 67% de las quemaduras en el grupo hasta 14 aos de edad. Otra proporcin importante de casos (40%), sufrieron quemaduras en el patio o la azotea. En estos lugares tambin se colocaron ollas con lquidos calientes y se olvid la supervisin.

Estos accidentes pueden prevenirse con una adecuada supervisin.

NIOS DE 5 A 9 AOS

Imitan conductas de adulto por lo que aumenta la conducta

riesgosa, escalamiento y alcanzan objetos peligrosos. Los

esfuerzos preventivos deben dirigirse a colocar fuera de su alcance, sustancias peligrosas, fsforos, fuegos artificiales, inflamables y aparatos elctricos.

ADOLESCENTES

Corresponde el 12%. Causas mltiples y asociadas al poco

criterio para medir los riesgos.

La principal forma de prevenir estas quemaduras son con la educacin y la supervisin de las adolescentes.

ADULTOS

Electricidad, tanques de gas propano y sustancias inflamables. El adulto joven est expuesto a los peligros inherentes de la sociedad moderna, los adultos mayores estn expuestos a los mismos riesgos pero con el

agravante de que son torpes de movimientos y reflejos.

Creacin de conciencia sobre estos riesgos y reforzamiento de normas de seguridad.

Tranquilice a la vctima. Enfre el rea aplicando solucin salina fisiolgica o agua fra (nunca helada) sobre la lesin. Cubra el rea quemada con una gasa o una compresa humedecida en solucin salina fisiolgica o en agua limpia y fra.

Si la quemadura est localizada en los pies o en las manos, antes de colocar la venda separe los dedos con trozos de gasa. Siempre y cuando la vctima est consciente, administre abundante lquido por boca.

GRACIAS