Estenose Mitral

Prof. Dr. Admar Moraes de Souza 2006

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a condio em que, pela restrio abertura dos folhetos valvares, h uma reduo da rea valvar mitral, levando a formao de um gradiente de presso diastlico entre AE e o VE

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ETIOLOGIA:
1-Doena reumtica - 95% -- a valva mais acometida - 65% dos casos -- Mais comum sexo feminino 2/3 dos casos 2-Congnita 3-Endocardite infecciosa 4-Endocardite de Liebman-Sacks 5-Amiloidose Simulam estenose mitral: -- Mixoma atrial -- Trombo atrial esquerdo pedunculado -- Cortriatriatum (membrana divide AE)

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Fisiopatologia:
O trio esquerdo est com aumento de sua presso devido a obstruo mitral . Esta presso se transmite para o leito veno-capilar pulmonar, levando congesto

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Fisiopatologia:
A congesto pulmonar crnica leva a uma vasoconstrio reativa dos vasos arteriais pulmonares e depois a uma resposta fibro-obliterativa. Por este motivo, a PA pulmonar vai progressivamente se elevando na estenose mitral, sobrecarregando o VD que pode evoluir para falncia sistlica.

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SINTOMAS: - Dispnia aos esforos. - Fases mais avanadas: -- Sndrome de baixo dbito: ( fadiga, cansao, e tontura aos esforos). - Tosse com hemoptise ( ruptura de capilares ou pequenas veias brnquicas ) - Dor torcica hipertenso pulmonar. - Rouquido compresso do nervo larngeo recorrente contra o brnquio fonte pelo AE ( sndrome de Ortner).

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EXAME FSICO: - Pulso arterial: - Geralmente normal - Amplitude reduzida na EM crtica (DC ) - Pulso venoso: - Reflexo das presses no corao direito. -- Hipertenso arterial pulmonar grave: --- Onda A exacerbada no pulso jugular. -- Insuficincia ventricular direita: --- Turgncia patolgica da veia jugular externa. -- Insuficincia tricspide (dilatao do VD ): --- Onda V gigante no pulso jugular ( parece com pulso arterial visvel).

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EXAME FSICO: - Palpao: - Ictus do VE fraco ou impalpvel. - Choque valvar de B1 ( hiperfonese de B1 )

- Choque valvar de P2 ( hipertenso pulmonar)

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EXAME FSICO: - Ausculta: - Hiperfonese de B1 ( mobilidade razovel e sem calcificao ) -- Quando calcificada hipofonese de B1. - Hiperfonese de P2 ( hipertenso pulmonar )

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EXAME FSICO: - Ausculta:
-- Estalido de abertura Ocorre no momento que a valva se abre, com os seus folhetos tensos. --- Logo aps a B2 e parece com desdobramento da segunda bulha ou com a 3 bulha. O som mais seco que a B2 e mais audvel na rea mitral. --- Presena de estalido mobilidade razovel --- Qto mais prximo de B2 maior a gravidade da EM.

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EXAME FSICO: - Ausculta: -- Sopro diastlico: RUFLAR DIASTLICO.

--- Qto maior a durao maior a gravidade --- Sopro diminui com a inspirao e manobra de valsalva e aumenta com o exerccio fsico.

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Ausculta: Hiperfonese de B1
Estalido de abertura Ruflar diastlico

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EXAME FSICO: - Ausculta: -- Ruflar diastlico pode ocorrer: --- Febre reumtica aguda ( sopro de Carey Coombs ) --- Insuficincia mitral grave ( hiperfluxo) --- Insuficincia artica grave ( sopro de Austin Flint) -- Diferenciao da estenose mitral orgnica: --- Hiperfonese de B1 --- Estalido de abertura.

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ESTENOSE MITRAL SILENCIOSA: Sem ruflar diastlico audvel Ocorre: Idade avanada Obesidade DPOC do dimetro ntero-posterior do trax Estados de baixo dbito cardaco

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COMPLICAES: - Fibrilao atrial: -- 30 50% dos pacientes com EM fazem FA -- Causa mais comum de descompensao. - Fenmenos trombo-emblicos: -- Embolia sistmica ocorre em 10 20% pac. com EM -- comum com FA associada (frequncia mdia 6% ao ano) -- 1/3 dos eventos trombo emblicos ocorrem no 10 ms de FA e 2/3 no primeiro ano. - Endocardite infecciosa.

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EXAMES COMPLEMENTARES: ELETROCARDIOGRAMA: - Ritmo sinusal ou FA - Sinais de AE ( ondas P larga e bfida em D2 ) ( ndice de Morris em V1: poro negativa da P , com rea > que 1 quadradinho) - Casos avanados: -- Sinais de sobrecarga de VD: --- Desvio do eixo para direita --- Ondas S amplas em V5, V6 e ondas R amplas em V1, V2.

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ELETROCARDIOGRAMA:

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Fibrilao atrial:

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EXAMES COMPLEMENTARES:
RX DE TRAX: - PA Duplo contorno na silhueta direita do corao. - Sinal da bailarina (deslocamento superior do brnquio fonte esquerdo). - Abaulamento do 40 arco cardaco esquerdo.

- Perfil Deslocamento posterior do esfago contrastado.

- Alteraes pulmonares: Inverso do padro vascular Linhas B de Kerley Edema intersticial.

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RX DE TRAX: PA

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RX DE TRAX: Perfil

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P = 4V2

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rea valvar mitral normal 4-6 cm2
- Estenose mitral leve 1,5 2,5 cm2
Grad. Presso mdio = 5-10mmHg - Estenose mitral moderada 1,0 -1,5 cm2 Grad. Presso mdio = 10-15mmHg - Estenose mitral severa < 1,0 cm2 Grad. Presso mdio > 15mmHg

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Definio da morfologia do aparelho valvar
Eco score:
Espessamento Mobilidade Aparelho sub-valvar Calcificao

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PRESSO SISTLICA NA ARTRIA PULMONAR

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TRANSESOFGICO

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TRANSESOFGICO

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EXAMES COMPLEMENTARES: CATETERISMO CARDACO: - Coronariografia nos pacientes > 40 anos.

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TRATAMENTO:
MEDICAMENTOSO:

- Diurticos - Beta-bloqueadores frequncia cardaca. ( melhora esvaziamento atrial tempo diastlico ) - Antagonistas de calcio Verapamil ou diltiazem qdo no pode usar beta-bloqueador.

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TRATAMENTO:
INTERVENCIONISTA:

- Indicao Inquetionvel ( classe I de evidncia ) Pacientes sintomticos (classe II IV NYHA) com EM moderada a grave ( AVM < 1,5 cm2. - Opinies Favorveis ( classe IIa de evidncia ) Pacientes assintomticos com EM grave e com HAP grave ( PAP sistlica > 50mmHg )

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TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:
VALVOPLASTIA PERCUTNEA COM BALO - Pacientes com EM moderada a grave ( AVM < 1,5cm2, escore de Block < 8, ausncia de trombo atrial e ausncia de insuficincia mitral grave ). -- Sucesso primrio > 90%, complicaes < 2% e taxa de reestenose 19 20% em 5 anos. Sobrevida em 10 anos est entre 80 90%. Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta

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VALVOPLASTIA PERCUTNEA COM BALO

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TRATAMENTO INTERVENCIONISTA:
COMISSUROTOMIA MITRAL

TROCA VALVAR - Escore Block > 11 - Valva calcificada - Insuficincia mitral grave