FISIOPATOLOGA, PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA IRA

Dr. C. Carlos Gutirrez Gutirrez cgutierrez@infomed.sld.cu

Concepto
Semntica FG Retencin rpida (horas, semanas) de productos nitrogenados Con diuresis o sin diuresis

Epidemiologa
5% de ingresos 30% ingresos UTI mortalidad: Sepsis: 60-90% Txicas: 30% Obstet: 15%

Algunos FR
Existencia de dao renal previo Deshidratacin DM Edad avanzada IC Hipoalbuminemia Hiponatremia Hipertensin arterial Ictero IECA, ARAII, AINES MM Usos repetidos de RC y volumen del RC Reacciones de hipersensibilidad

Etiologa
Prerrenales: 55-60 % Renales: 35-40 % (> parte isqumicas o txicas) Postrrenales u obstructivas: < 5 %

Fases de la IRA
INICIO

MANTENIMIENTO (1-2 sem,1-12 meses)

RECUPERACIN

NTA

Apoptosis

Dao subletal

Dao celular tubular Retrodifusin Obstruccin FPR y presin IG

del FG

Agentes oxidantes vs antioxid.

Estrs oxidativo

Isquemia Hipoxia Inflamacin Disfuncin endot. Anemia HTA

RL EO

Stress oxidativo
RO RO Apoptosis Necrosis

Vasoconstriccin renal

Isquemia ATP

Hipoxantina

Reperfusin
Xantino-oxidasa Xantina

Antiapoptticos: NAC alopurinol

Liberacin de RL de O2

Posibilidades evolutivas
Recuperacin completa Muerte Recuperacin incompleta Dao glomerular: FG, hiperfiltracin Dao tubular: Defectos en la concentracin urinaria Otros: proteinuria, talla renal, predisposicin a otras IRA, progresin a ERC- IRC

Resumen
Alta morbimortalidad Potencialmente prevenible Dao subletal, apoptosis y necrosis Estrs oxidativo Inflamacin intrarrenal Distintas posibilidades evolutivas

Tratamiento de la hipovolemia en la IRA prerrenal

Uso de cristaloides: SS Monitorizacin electroltica y reposicin de acuerdo a esta Tto de la IC Tto de la hipovolemia relativa de la CH

Prevencin de IRA renal

Optimizacin de funciones cardiacas y la volemia Precaucin con AINES, IECA, ARAII Precaucin con nefrotxicos y anticalcineurnicos Alopurinol para cido rico

Mitos
Dopamina como protector renal Diurticos en dosis altas Manitol

Fase de recuperacin
diuresis : Osmtica Recuperacin tubular retardada en relacin con la recuperacin de las funciones glomerulares Diurticos Hipernatremia, hipoK, hipoMg, hipofosfat, hipercalcemia ligera o severa si rabd.

Dilisis e IRA
No acelera la recuperacin de la IRA Dilisis bien precoz? No hay evidencias de cual es el mejor mtodo. Adecuar

Indicaciones absolutas para iniciar dilisis

Uremia sintomtica Acidosis severa Hiperpotasemia Sobrecarga de volumen Permitir la administracin de volumen Remocin de sustancias dializables

Modalidades de dilisis
Dilisis peritoneal Hemodilisis usual y/o secuencial La hemodilisis lenta continua

La hemofiltracin lenta continua

La hemodiafiltracin lenta continua La ultrafiltracin lenta continua La hemodilisis con albmina (detoxificacin heptica artificial)

Caractersticas de las TLC (I)

Hemodinmicamente bien toleradas, con cambios mnimos de la osmolaridad plasmtica Buen control de la uremia y de los trastornos del medio interno Muy efectivas para extraer lquidos

Caractersticas de las TLC (II)

Facilita la nutricin parenteral y la administracin de medicamentos endovenosos obligatorios Necesitan adiestramiento especfico, no bastan los conocimientos adquiridos en el tratamiento habitual de pacientes con IRC o IRA La duracin diaria de cada tratamiento es mayor de lo habitual y se emplean flujos sanguneos y de lquido de dilisis generalmente inferiores

Caractersticas de las TLC (III)

Se necesita un trabajo de equipo compuesto por el servicio de nefrologa y de cuidados especiales Son muy dinmicos, puede provocarse una iatrogenia fcilmente Necesitan una monitorizacin clnica, mecnica y humoral constante, con un alto grado de especializacin mdica y de enfermera

Caractersticas de las TLC (IV)

Los equipos ms utilizados actualmente en el mundo desarrollado para su realizacin, tienen un precio muy elevado (alrededor de 20000 USD por equipo y entre 2000 y 3000 USD por sesin de tratamiento)

Caractersticas de las TLC (VI)

La alternativa es tratar de sustituir la monitorizacin y las facilidades mecnicas que brindan estos equipos por la observacin meticulosa, el trabajo manual, la adaptacin al recurso conque contemos, pasar agotadoras pero estimulantes horas de mdicos y enfermeras altamente motivados y entrenados al lado del enfermo, sin prcticamente dejarlo solo ni un minuto.

Nuestros enfermos lo necesitan y podemos realizar procederes de esta forma hasta tanto podamos contar con los equipos antes sealados

Recomendaciones
Paciente solo con IRA: HD convencional diaria o HDL diaria, de 6-8-12 horas de duracin. Flujo sanguneo: 100-200 ml/min. Flujo dializado: 250-300 ml/min Paciente sobrehidratado solamente: UFCL, de 3 6 litros al da, no exceder 30 ml/Kg/hora

Paciente postquirrgico con disfuncin renal ligera: HFLC muy precozmente

Paciente postquirrgico con uremia: HDFLC

Paciente con insuficiencia heptica: HDA

Paciente con insuficiencia heptica y renal: HDA y HFLC o HDFLC

Conclusiones
Hacer los mayores esfuerzos por su prevencin Profundizar en su etiopatogenia, fisiopatologa y teraputica Evitar iatrogenias y nuevas iatrogenias Trabajo en equipo