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Tratamento da infeco por Acinetobacter baumannii (AB)

Patgeno de difcil tratamento Padres de resistncia constituem desafio para o clnico

H poucos dados e estudos controlados para orientar a terapia emprica


Objetivo desse estudo rever os antimicrobianos disponveis e discutir os dados clnicos para orientar sua a utilizao

INTRODUO
AB possui padres de resistncia variados e imprevisveis, o que dificulta as decises na escolha da terapia emprica

INTRODUO
Pneumonia, bacteremia, infeces de feridas, ITU, e meningite tem sido bem descritas Favorecem a infeco ou colonizao (que pode ser difcil distinguir) :
hospitalizao prolongada ou hospitalizao prvia Internao em UTI ou casas de apoio procedimentos cirrgicos recentes exposio agente antimicrobiano uso de cateter venoso central suscetibilidade para colonizao

INTRODUO
Sobrevivem sobre superfcies do ambiente, o que constitui importante meio de transmisso Avaliar a mortalidade pelo AB difcil, pois pode se apresentar como colonizador e patognico Mortalidade: intra-hospitalar 8-23% UTI: 10-43% Objetivo desse estudo orientar a terapia emprica

Opes teraputicas especficas


Sulbactan:
inib de b-talactamase, possui maior atividade intrnseca bactericida. ampicilina+sulb mostrou-se eficaz em infeces moderadas a grave 9 de 10 pct em VM que usaram apresentaram melhora clnica (EUA) Qdo susceptvel ao sulb outros agentes associados tb apresentaram eficcia em PNM e infeco de CS

Sulbactan
Estudo israelita, amp+sulb foi o nico com reduo significativa da mortalidade quando houve infeco de CS com bactria multirresistente Para tto de Meningite, controverso: no tem boa penetrao em SNC

Sulbactan
dosagem ideal desconhecida recomenda-se 6g/dia doses maiores ou combinaes com outros agentes no foi determinado ainda se houve maior eficcia

Carbapenmicos:
Opo teraputica para infeces graves Boa atividade bactericda e estabilidade para mts b-lactamases Cepas resistentes aos carbapenmicos so resistentes a vrios outros atb, exceto polimixinas ou tigeciclina Susceptibilidade varia a intervalos >90% a 32% Pode ser sens ao imipenem e resistente ao meropenem, ou vice-versa

Aminoglicosdeos
Da classe, amicacina(++) e tobramicina(+++) so os que mantm atividade contra o germe Houve discordncia de sensibilidade quando utilizados mtodos automatizados e de microdiluies (53% x 17%) Toxicidade dificulta a utilizao

Aminoglicosdeos
Pesquisas com o uso inalatrio da tobramicina tem aumentado o interesse
Em um estudo de pct com PNM por P. aeruginosa, dos 5 que usaram a inalatria todos sobreviveram e dos 5 da EV, 2 faleceram (ambos em combinao com um b-lactmico)

Polimixinas
Incluem: colistina ou polimixina E e polimixina B Opo salvadora para bactrias gram-negatvias multiresistentes

Colistina mais usado nos EUA


A eficcia variou de 55% a 180% dependendo do estudo

Nefrotoxicidade e neurotoxicidade permanecem como questes-chaves

Polimixinas
Recomendado:
2,5-5,0 mg / kg / dia de colistina base, divididas 2-4 doses (equivalente a 6,67-13,3 mg / kg por dia da colistina sdica) em pacientes com funo renal normal

H dados promissores para o uso inalatrio nos pct com PNM

Nos casos de meningite com AB multi-R, j se tem mostrado eficcia com o uso intratecal

Tigeciclina
O primeiro de uma nova classe de antibiticos: as glicilciclinas Derivado semissinttico de minociclina, que age na subunidade ribossmica 30S. Vantagem sobre tetraciclina, pois resistem melhor aos mecanismos de resistncia Tem um amplo espectro de atividade Na prtica clnica h poucos estudos sobre a eficcia da terapia Boa resposta clnica foi relatada para infeces graves Rpida migrao para dentro dos tecidos aps o uso EV: evitar o uso sozinho da tigeciclina, especial// se MIC> ou =1 Apresenta uma mdia mxima de concentrao no sangue de 0,63mcg/,mL

Tetraciclinas
Minociclina e doxiciclina: ambos disponveis para uso EV em infeco por AB In vitro deve-se testar os 2 atbs, pois pode demosnstrar diferenas entre as susceptibilidades Tb houve diferena de sensibilidade qdo comparados 2 tipos de testes de sensib para o mesmo atb MIC 90: minociclina: 4 Tigeciclina: 8 Doxiciclina: >16 Os dados clnicos limitados para minociclina e doxiciclina Em 7/8 pacientes que receberam a minociclina para infeces da ferida cirrgica tiveram sucesso no tto 6/7 pacientes com PAVM foram tratados com sucesso com algum destes agentes

TERAPIA COMBINADA
Muita da informao atual derivada de estudos in vitro ou com animais Petrosillo et al - reviso de colistina X versus terapia de combinada. Em 4 estudos relevantes, apenas um demonstrou qualquer significncia estatstica favorecendo a monoterapia Bassetti et al rifampicina+colistina (estudo no comparativo) em PNM grave + bacteremia = resposta ao tto em 76% e mortalidade de 21%

TERAPIA COMBINADA
Falagas et al: colistina X colistina+meropenem
nenhuma diferena nos resultados entre os dois grupos

H mto mais dados in vitro do que in vivo, o que dificultada para fazermos consideraes especficas sobre a terapia

Infuso prolongada de blactmicos


Estudos tem demonstrado resultados para o tratamento de bactrias gram-negativas - cefepime, piperacilina-tazobactam, e os carbapenmicos Vantagens : a capacidade de atingir concentraes da droga acima do MIC por um tempo maior (MIC entre 4 mg/ml e 16 mg/mL) Li et al - probabilidade de se conseguir atingir meta bactericida com meropenem, com a um T>MIC - obteve um aumento da susceptibilidade de 40% para 64-90% se aumentar t de infuso de 20 min para 3h (CIM de 4 mg / mL)

Infuso prolongada de blactmicos


Na PAVM, meropenem na dose de 2 g a cada 8/8 h, com infuso para 3h, atingiu concentrao bactericida para organismos com CIM de 16 mg / ml Dados dos estudos tambm compravam eficcia do imipenem Porm acima de 3h no demonstrou benefcio, pois ambos, imipenem e meropenem tm vida curta