TRATAMIENTO DEL DOLOR

DRA. CARLA ROLANDO DRA. LAURA VIA DRA. CAROLINA CRUZADO MAYO

2010

DEFINICION DEL DOLOR

Experiencia displacentera sensorial y afectiva, asociada con dao tisular actual o potencial, o descripta en trminos de tales daos.

CLASIFICACION DEL DOLOR

DOLOR AGUDO

DOLOR CRONICO

MITOS EN EL DOLOR AGUDO

Es normal que le duela: est politraumatizado Este traumatismo no puede doler tanto Se indica un calmante porque est excitado Un paciente descompensado hemodinmicamente no puede recibir opioides A un paciente con caractersticas o evidencias de adicto no se le puede administrar opioides. Un paciente con T.E.C no puede recibir opioides porque se hace imposible el examen neurolgico.

DOLOR CRONICO DEFINICION

Es el dolor asociado al dao tisular, real o potencial La aparicin del dolor es variable (ms all de tres meses de ocurrido el dao tisular)

La duracin es variable
Sin funcin biolgica

DOLOR CRONICO PAUTAS TERAPEUTICAS

DOLOR CRNICO Tratamiento Crnico Horaria y fija POSOLOGA No a Demanda Frmaco y/o Dosis de Rescate

EMPLEO DE COADYUVANTES CON DIVERSOS OBJETIVOS

PREVENCIN Y/ O TRATAMIENTO DE EFECTOS ADVERSOS PREVENCIN Y /O TRATAMIENTO DE LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD

COADYUVANCIACON TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO ACOMPAAMIENTO AL PACIENTE Y SU FAMILIA

ESCALA ANALGESICA DE LA OMS

PROCEDIMIENTOS ANTALGICOS OPIOIDES FUERTES OPIOIDES DEBILES AINES

MANEJO DEL DOLOR

DOLOR LEVE DOLOR MODERADO DOLOR INTENSO DOLOR INSOPORTABLE AINES OPIOIDE MENORE OPIOIDE MENOR-AINE OPIOIDE MAYOR OPIOIDE MAYOR-AINE PROCEDIMIENTOS ANTALGICOS TERAPIAS COADYUVANTES

AINES

AINES DEFINICION
SON FARMACOS DE DIFERENTES ESTRUCTURAS QUE COMPARTEN ACTIVIDAD ANALGASICA ANTIPIRETICA Y ANTIINFLAMATORIA DENOMINADOS ASI PARA DIFERENCIARLOS DE LOS OPIACIOS, ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y AGENTEA SIMILARES AL AAS

IMPORTANCIA DEL TEMA

SON UNA DE LAS CLASES DE FARMACOS MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS SU VENTA A NIVEL MUNDIAL SUPERA LOS 6 BILLONES DE DOLARES POR AO A MODO DE EJ. EN EEUU CADA AO LOS MEDICOS PRESCRIBEN MAS DE 8 MILLONES DE RECETAS DE AINES Y UN NUMERO EQUIVALENTE SE COMPRA DIRECTAMENTE

ESTOS FARMACOS POSEEN POTENTES EFECTOS TANTO POSITIVOS COMO NEGATIVOS

REDUCEN LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INFLAMACION PERO NO ELIMINAN LA CAUSA DE LA MISMA

CLASIFICACION QUIMICA
Pirazolnicos: Dipirona - Fenilbutazona Paraaminofenlicos: Fenacetina - Paracetamol Indlicos e imidazlicos: Indometacina Tolmetina- Sulindac D. del cido saliclico: AAS - Acetilsalicilato de Lisina D. del cido antranlico: Ac. Niflmico Ac. Mefenmico - Talniflumato D. del cido fenilactico: Diclofenac Aceclofenac- Fentiazac D. del cido propinico: Ibuprofeno Ketoprofeno - Naproxeno D. del cido nicotnico: Clonixilato de Lisina Oxicamos: Piroxicam Tenoxicam Meloxicam Pirrolacticos: Ketorolac - Etodolac Sulfonanilidas: Nimesulida Coxibs: Valdecoxib, Rofecoxib, Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib Otros: Enz. Antiinflamatorias

Clasificacin
Grupo Bsico: Paracetamol y Nimesulida Grupo cido: AAS, Ac. Mefenmico, Ac. Niflmico,Clonixinato de Lisina, Diclofenac, Ketorolac, Indometacina, Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno Grupo Enlicos y Cetnicos: Dipirona, Piroxicam, Meloxicam Grupo Coxibs Celecoxib

AINES
ESTIMULO FISIOLOGICO ESTIMULO INFLAMATORIO INHIBICION POR AINES INHIBICION POR AINES Macrfagos /otras clulas
COX-1 CONSTITUTIVA. COX-2 INDUCIDA

TXA2 PLAQUETAS

PGI2 ENDOTELIO MUCOSA GASTRICA

PGE2 RIONES
PROTEASAS PGs OTROS MEDIADORES INFLAMATORIOS

FUNCIONES FISIOLOGICAS

INFLAMACION

EFECTOS COLATERALES

EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS

PARACETAMOL Y DIPIRONA
DIFERENCIAS entre AINES
No inhiben la sntesis de PGs a nivel perifrico (s en SNC) No tienen accin antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria Tienen accin analgsica a nivel central Pueden asociarse a otros AINEs para aumentar la eficacia analgsica Pueden utilizarse durante el embarazo No presentan los efectos adversos secundarios a la inhibicin de PGs a nivel perifrico No presentan interacciones ante la unin a protenas

AINES EFECTOS ADVERSOS COMUNES DERIVADOS DEL MECANISMO DEL ACCION

DIGESTIVOS Intolerancia G.Erosiva Ulcus Hemorragia

RENALES Menor filtracin glomerular Retencin hidrosalina Alt. hemodinmicas

COAGULACION Mayor ditesis hemorrgica

PULMON Asma

GINECO OBSTETRICOS/ NEONATALES Mayor sangrado menstrual Mayor hemorragia en el parto Mayor duracin del parto Hemorragias del recin nacido

INHIBICION SELECTIVA DE LA COX POR LOS AINES

COX 1= COX2 COX1
MAYOR QUE

COX 2
MAYOR QUE

COX2 IBUPROFENO PIROXICAM DICLOFENAC INDOMETACINA KETOROLAC SULINDAC KETOPROFEN

COX 1 MELOXICAM CELECOXIB

PROPUESTA PARA EL USO RACIONAL DE ANALGESICOS

PRIMERA LINEA
AAS DIPIRONA IBUPROFENO DICLOFENAC KETOROLAC

SEGUNDA LINEA
IBUPROFENO KETOPROFENO DICLOFENAC
MAYOR PARA INFLAMACION CRONICA QUE PARA AGUDA

RESERVA

INDOMETACINA

DOLOR AGUDO FIEBRE

MAYOR PARA INFLAMACION AGUDA QUE PARA CRONICA

OPIOIDES

Disponibilidad de opioides
OMS alienta estrategias bsicas en los Estados para mejorar la disponibilidad de opioides La morfina forma parte del Programa de Medicamentos Esenciales de OMS, que son aquellos que proveen el mejor beneficio teraputico al precio ms bajo posible LOS MEDICAMENTOS INCLUDOS EN STA LISTA DEBERAN SER FACILMENTE ACCESIBLES, Y LOS GOBIERNOS GARANTIZAR SU PROVISIN

MORFINA
Droga patrn de los opioides Agonista puro, alcaloide natural fenantrnico Uno de los ms hidrosolubles Unin a protenas plasmticas (albmina) en un 30% Volumen de Distribucin de 1,5-4 Lt / kg Biotransformacin heptica Eliminacin biliar y renal ( aclaramiento de 24 mL/ kg/ min) Vida media beta de cuatro hora

MORFINA
Distintas vas de administracin (IV, SC, peridural, subaracnoidea) No tiene efecto techo para la analgesia, es econmica y verstil Puede liberar histamina Dosis de carga IV: 75 100 mcg/ kg Duracin de la analgesia: 4-6 horas Dosis de rescate IV: 2 -4 mg Dosis de Infusin IV: 20 mcg/ kg/ hora

MORFINA
AMPOLLAS DE 10MG COMPRIMIDOS DE 30MG (SERENAL) LICOR DE BROMPTON DE 300 Y 600MG TITULACION DEL PACIENTE administrar de dosis bajas y repetidas hasta encontrar la dosis adecuada ESCALAR dosis cada 24 o 48 horas. Prevencin y tratamiento de los efectos adversos nauseas vmitos constipacin sedicin La morfina oral difcilmente produzca depresin respiratoria

MEPERIDINA (DEMEROL)
Opioide puro derivado fenilpiperidnico Diez veces menos potente que la morfina Unin a protenas plasmticas: 50% Volumen de Distribucin de 4 Lt / kg Biotransformacin heptica Eliminacin 25% renal Aclaramiento plasmtico de 17 mL/ kg/ min Vida media beta de cinco horas

MEPERIDINA
Distintas vas de administracin (IV, IM, SC, peridural) No tiene efecto techo para la analgesia Adecuada en distintos tipos de Dolor Agudo, ya sea en infusin continua (dolor moderado a severo) como con criterio de rescate analgsico (dolor leve a moderado) Efectos anticolinrgico y anestsico local

MEPERIDINA
Dosis de carga IV: 0,5 1 mg/ kg Duracin de la analgesia: 4 horas

Dosis de rescate IV: 20-40 mg

TRAMADOL
Agonista puro derivado del Ciclohexano Opioide dbil (potencia relativa con la Morfina: 0,10,2) Unin a protenas plasmticas: 4-10% Biotransformacin heptica Eliminacin renal en un 80% Vida media de 5-7 horas

TRAMADOL
Perfil de efectos adversos: nuseas y vmitos, cefaleas, sequedad bucal, taquicardia Produce menor grado de depresin respiratoria que la morfina Opioide ideal en dolor agudo leve a moderado Tiempo de inicio de accin lento: 30 60 minutos Dosis de carga IV: 1,5 mg / kg Duracin de la analgesia: 6 8 horas Dosis de infusin IV: 0,25 mg/ kg / hora Gran sinergia con AINEs

TRAMADOL (TRAMADOL Y DALGION)

PRESENTACION AMPOLLAS, COMPRIMIDOS, GOTAS. ASOCIADOS PARACETAMOL (TOLMUS)

DEXAPROPOXIFENO (DIOXADOL)
Agonista puro derivado sinttico del difenilheptano Perfil de Opioide Dbil (potencia relativa con la Morfina: 0,2) Farmacocintica: biotransformacin heptica Atencin a acumulacin de metabolitos neurotxicos (norpropoxifeno), en pacientes crticamente enfermos Vida media de 6 a 12 horas Eliminacin renal preferencial y biliar

DEXAPROPOXIFENO (DIOXADOL, NOVAGESIC Y ANALGION D)

Perfil de efectos adversos: nuseas y vmitos, sedacin, efectos neurotxicos (acumulacin de metabolitos) Produce menor grado de depresin respiratoria que la morfina Efecto anestsico local Opioide ideal en dolor agudo moderado Dosis de carga IV: 0,75 mg/ kg Duracin de la analgesia: 4 -6 horas Dosis de mantenimiento IV: 0,75 mg/ kg / 12 horas

DEXTROPROPOXIFENO
PRESENTACIONES ASOCIADO A DIPIRONA COMPRIMIDOS SUPOSITORIOS AMPOLLAS

METADONA
AGONISTA PURO DE LOS RECEPTORES mu Permite utilizar dosis menores a intervalos mayores

METADONA
OPIOIDE DE ELECCION PARA: EL DOLOR NEUROPATICO ROTACION DE OPIOIDES cuanto mayor es la dosis previa de morfina menor es la dosis de metadona. Tiene menor tolerancia cruzada con otros opioides. INTERVALO CADA 8 HORAS COMPRIMIDOS DE 10MG

CODEINA
DERIVADO FENANTRENICO DE LA MORFINA EFECTO DEBIDO A SU METABOLIZACION A MORFINA MENOR POTENCIA ANALGESICA QUE LA MORFINA

CODEINA
PRESENTACION COMERCIAL ASOCIADA . DIPIRONA (NOVEMINA CON CODEINA) DICLOFENAC (VOLTAREN FORTE) IBUPROFENO (PERIFAR CON CODIENA)

NO OLVIDAR
VIA SUBCUTANEA

VIA SUBCUTANEA
SENCILLEZ COMODIDA FACIL MANEJO ECONOMICA EVITA INGRESOS HOSPITALARIOS AUTONOMIA DEL PACIENTE CONSERVA CAPITAL VENOSO

VIA SUBCUTANEA
TECNICA: CON MARIPOSA EN BOLOS O INFUSION CONTINUA LAS SUSTANCIAS IDEALES UTILIZADAS SON LAS HIDROSOLUBLES POR SU BAJO POTENCIAL IRRITANTE Y MENOR RIESGO DE ACUMULACION HIDRATACION

DROGAS UTILIZACION VIA SUBCUTANEA

ATROPINA ONDASETRON DEXAMETASONA FUROSEMIDE
HEPARINA HIOSCINA HALOPERIDOL TRAMADOL

KETOROLAC

LEVOPROMACINA

INSULINA

ERITROPOYETINA

MORFINA

MIDAZOLAM

MEPERIDINA

CLONAZEPAM

FENOBARBITAL

DICLOFENAC

METOCLOPRAMIDA

VIA SUBCUTANEA
TECNICA EFECTIVA Y RENTABLE

Analgsicos Menores
IBUPROFENO Comprimidos x 400 mg. Suspensin 100mg. / 5ml. DIPIRONA Ampollas I/M, I/V x 1 gr. / 2 ml. Comprimidos x 500 mg. Supositorios x 400/500 mg. Supositorios x 800/1000 mg. Jarabe x 8 gr. / 100 ml. AAS Comprimidos x 500 mg. CLONIXILATO DE LISINA Comprimidos x 125 mg. Ampollas I/M, I/V x 2 ml. PARACETAMOL Comprimidos x 500 mg. Jarabe x 240 mg/5cc x 60ml KETOROLAC Comprimidos x 20 mg. Ampollas I/M, I/V x 2 ml.

unidad

presentacion

tipo

cajas frascos

x x

8 1

A A

ampollas cajas cajas cajas frascos

x x x x x

5 10 5 5 1

A A A A A

cajas

10

cajas ampollas

x x

10 5

A A

cajas frascos

x x

20 1

A A

cajas ampollas

x x

10 5

A A

Analgsicos Mayores Asociados

DEXTROPROPOXIFENO + DIPIRONA
Comprimidos Supositorios Ampollas

unidad

presentacion

tipo

cajas supositorios ampollas

x x x

16 5 5

A A A

DIPIRONA + CODEINA
Dipirona + Codeina Dipirona + Codeina I/V, I/M cajas ampollas x 20 5 A A

PARACETAMOL + TRAMADOL
Comprimidos cajas x 10 A

DICLOFENAC + CODEINA

Comprimidos

cajas

10

Analgsicos Mayores
TRAMADOL (ANALGSICOS OPIOIDES SINTTICOS)
Capsulas x 50 mg. Gotas x 100 mg./ml. Ampollas x 100 mg./ml.

unidad

presentacion

tipo

cajas frascos ampollas

x x x

10 1 5

A A A

MORFINA

Comprimidos 30 mg. Ampollas 1% 1ml.

cajas ampollas

x x

20 5

C A

LICOR DE BROMPTON

Suspensin 300 mg Suspensin 600 mg

frascos frascos

x x

1 1

CC CC

MUCHAS GRACIAS
El que solo sabe medicina, ni medicina sabe