Actualizacin en manejo inicial y quirrgico de las quemaduras

Dra. M Fernanda Hberle Orrego Residente Ciruga 2 ao Universidad Catlica del Norte

La Piel
rgano muy complejo con una amplia variedad de barreras protectoras Posee propiedades crticas para la supervivencia. Quemadura La prdida funcin de barrera. La comprensin de estas alteraciones en la funcin de la piel ser de gran ayuda en la gestin inicial.

Funciones de la piel
Barrera a infecciones Conservacin de lquidos Termorregulacin Sensibilidad y apariencia rgano excretorio

Sntesis de vit. D

Definicin
QUEMADURAS
Lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes fsicos, qumicos y eventualmente biolgicos que producen alteraciones que varan desde el eritema a la destruccin de las estructuras afectadas.

Frecuencia
2.2 millones de quemaduras trmicas (USA) 60.000 hospitalizados al ao
5.500 muertes

Chile
70.000 Quemados x ao (1 x 2.000 habitantes) 2/3 Son nios El 75% en el hogar ( bao y cocina) El 50% de nios y ancianos x lquidos El 50% de adultos x fuego

Mortalidad en chile

Diagnstico
En el diagnstico del paciente quemado se debe considerar:
La extensin de las quemaduras La profundidad de las quemaduras La localizacin de las quemaduras La edad del paciente

La gravedad

Extensin

Regla de los 9, Pulasky y Tennison

Profundidad

burn wounds have a mixture of superficial and deep burns, making precise classification of the entire wound difficult.

Profundidad

Profundidad

Quemadura 2grado superficial/AB-A

Caractersticas
Confinada al tercio superior de la dermis
Generalmente causada por lquidos calientes Ampollas, dolorosa Bajo riesgo de infeccin Cura en 10-12 das sin dejar cicatriz

Quemadura 2grado superficial/AB-A

Quemadura 2grado profunda/AB-B

Caractersticas
Necrosis de la capa media de la dermis Extensa zona de injuria (potencial de profundizacin) Escara se separa del tejido viable por capa edematosa

Quemadura 2grado profunda/AB-B

Quemadura 3grado / B
Caractersticas:
compromete la mayora de la capa drmica La causa es generalmente llamas La piel seca, blanca o carbonizada El dolor es mnimo Alto riesgo de infeccin Se curan en 2-3 meses Si se cura: la cicatriz es grave Se transforma fcilmente a quemaduras de espesor total

Quemadura 3grado / B

Localizacin
Las siguientes se consideran reas especiales, por su connotacin esttica y/o funcional:
cara cuello manos y pies pliegues articulares genitales y perin mamas

EDAD
Paciente

<2 aos > % agua > 60 aos pat. concomitantes

ndice de Gravedad

Manejo inicial
Manejo prehospitalario ABC Reposicin de volumen

Manejo del dolor

Manejo local de quemadura Prevencin infeccin Manejo nutricional

Manejo prehospitalario
Detener Quemadura
Remover la fuente de energa. Quitar ropa, si esta adherida no remover

Enfriar Quemadura
Agua, no muy fra, corto tiempo

Analgesia
Enfriar Drogas

Cubrir

Objetivos del manejo inicial

Mantener la perfusin tisular
Aporte de volmen Agua desde el espacio intracelular al intravascular Evitar profundizar quemaduras

Evitar infecciones
Mantener mucosa intestinal Mantener adecuada perfusin esplcnica Realimentacin precoz Cobertura precoz de quemaduras

Controlar liberacin de inmunomediadores

ABC
A B C D E
Va area con control de columna cervical Ventilacin

Circulacin
Dficit neurolgico Exposicin con cuidado temperatura ambiental

Manejo de fluidos
Lnea muy fina entre una resucitacin adecuada y una asociada a efectos nocivos de la sobrecarga de lquidos. mltiples frmulas con variaciones, tanto en los volmenes por peso sugerido y administra el tipo o tipos de combinaciones de cristaloides o coloides cristaloide. Hasta la fecha, ninguna recomendacin ha sido distinguido como el enfoque ms exitoso.

Reposicin de volumen

Reposicin de volumen
Cristaloides
Ringer lactato
Solucin isotnica componente clave durante las primeras 24-48 horas.

S. Fisiolgico 0,9% Plasmalyte

Composicin an ms estrechamente fisiolgica Se utiliza en algunos centros como la solucin inicial para grandes quemadura Diferencia de coste por unidad significativa, con un beneficio incierto

Coloides, Plasma, Albumina Solucin hipertnica

(beneficios v/s riesgos: falla renal mortalidad)

Berger MM, Bernath M-A, Chiolero RL: Resuscitation, anaesthesia and analgesia of the burned patient. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:431435

Reposicin de volumen
Independientemente de la frmula reanimacin o estrategia utilizada, las primeras 24-48 horas requieren ajustes frecuentes. La adhesin ciega a una frmula puede conducir a la sobre resucitacin o la infra resucitacin significativa. La Sobreresucitacin puede ser una fuente importante de morbilidad
Complicaciones pulmonares Escarotomas del trax o las extremidades.

Reposicin de volumen
Quemaduras < de 15 a 20 % no requieren el uso de la frmula de Parkland para la resucitacin.
Rehidratar principalmente por va oral con suplementacin fluido IV

En centros avanzados se esta preconizando la escarectoma precoz y cierre de la quemadura

El fundamento de esta estrategia es eliminar el tejido desvitalizado rpidamente para atenuar la cascada inflamatoria sistmica.

Coloides y solucin Hipertnica

Inters debido a la alta morbilidad asociada con altos volmenes de resucitacin Propsito disminuir el edema y mitigar la depresin miocrdica en grandes quemaduras. Consideraciones importante durante las primeras 24 horas:
Prdida de integridad de los capilares durante el shock inicial. Presente entre las 8 24 horas

Coloides
Albmina
Protena del plasma que ms contribuye a la presin onctica intravascular. La mitad del volumen permanece intravascular, en comparacin con el 20-30% de las soluciones cristaloides.

Plasma fresco congelado

Algunos centros lo prefieren sobre el uso de la albmina Ventaja terica sustitucin de toda la gama de las protenas plasmticas que en lugar de slo la fraccin de albmina. Infusin 0.5-1 ml / kg por porcentaje SCT durante las primeras 24 horas Partir de 8-10 horas post-quemadura como un adyuvante a la resucitacin solucin RL.

Coloides
Dextranos
Doble de la presin onctica de la albmina. Alteran la viscosidad sangunea, pero dependiente del peso molecular Ventaja
Prevencin de la TVP y en la disminucin de la viscosidad sangunea. Disminuye la adhesividad de los leucocitos circulantes en los tejidos hipoperfundidos, con lo que mejora el flujo microvascular, de este modo disminuye la injuria por reperfusin y por radiacin. Reduccin del edema en los tejidos no quemados
Effect of nonprotein colloid on postburn edema formation in soft tissues and lung. Surgery. May 1984;95(5):593-602. LOZANO LOSADA, Abner. Coloides. Rev. Col. Anest. [online]. 2005, vol.33, n.2, pp. 115-127. ISSN 0120-3347.

Coloides
Dextranos
Efectos se mantienen durante la infusin continua Demling y otros han utilizado con xito dextrano 40 en las primera 8 h a 2 ml / kg / h junto con la solucin RL. Las reacciones alrgicas descritas con los dextranos es de 1.1% y son del tipo anafilactoide
Effect of nonprotein colloid on postburn edema formation in soft tissues and lung. Surgery. May 1984;95(5):593-602. LOZANO LOSADA, Abner. Coloides. Rev. Col. Anest. [online]. 2005, vol.33, n.2, pp. 115-127. ISSN 0120-3347.

Coloides
consenso general de que el uso de coloides es beneficioso y apropiado, especialmente en quemaduras > al 20% SCT No se ha demostrado mejores resultados en la morbilidad o la mortalidad Algunos estudios han demostrado efectos dainos secundarios
edema pulmonar disfuncin renal

Soluciones salinas hipertnicas

Van en la concentracin de sodio 180-300 mEq por litro.

Muchas ventajas tericas.

Reduccin de los requerimientos de volumen mediante la movilizacin de fluido intracelular al espacio vascular por el gradiente osmtico mayor. El agotamiento intracelular de agua, tema debatido, pero parece ser bien tolerado.

Una estrecha monitorizacin del sodio, no debiendo exceder sobre 160 mEq / dL.

Soluciones salinas hipertnicas

Como estrategia para limitar el riesgo de hipernatremia y retencin de sodio, algunas instituciones utilizan
RL + ampollas de 50 mEq de bicarbonato de sodio por cada bolsa = solucin 180 mEq sodio/L
primeras 8 horas de la reanimacin. Despus de las primeras 8 horas, cambiar a RL

Ajustarse estrecho segn debito urinario y Na srico

Aun no se recomienda su uso de forma rutinaria fuera de los centros especializados en quemaduras.

Soluciones salinas hipertnicas

Complicaciones son similares entre los pacientes reanimados con soluciones hipertnicas e isotnicas. El mayor beneficio para pacientes con
Reservas cardiopulmonares ms limitadas, Con injuria inhalatoria Quemaduras cerca del 40% o ms.

Vitamina C
Podran disminuir ese dao por radicales libres

Dosis altas de acido ascrbico en la 24 horas iniciales

Colocar hasta 10 g en un litro de solucin RL, a 100 ml / h (1 g / h vitamina C)

Reducen requerimientos de fluidos hasta en 40%

Disminucin de edema 50% Disminucin das de VM

-Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, et al: Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration. Arch Surg 2000; 135: 326331 -Dubick MA et al: Highdose vitamin c infusion reduces fluid requirements in the resuscitation of burninjured sheep. Shock 2005; 24:139144

Metas reanimacin
Criterios de valoracin para la reanimacin son discutibles Tradicionalmente la diuresis se ha utilizado como meta para la reanimacin
Correlacin con la perfusin tisular est cuestionada. La infusin de lquidos debe ajustarse a una diuresis de 0,5 ml / kg / h

No mantener debitos urinarios > a 30 50 ml/h La sobrecarga de lquidos en horas crticas conduce a:
Edema y disfuncin pulmonar Escarotomas mrbidas Prolongacin del tiempo en VMI

Metas reanimacin
Se han evaluado otras metas como presin arterial, frecuencia cardiaca y presin venosa central, sin embargo tampoco est claro si sirven como metas para la reanimacin.
El lactato (marcador de la perfusin por excelencia) demora en mostrar cambios, pero s se relaciona con morbilidad y mortalidad.

Metas reanimacin
Ciertas poblaciones de pacientes requieren volmenes de reanimacin que son superiores a los calculados.
Pacientes con injuria inhalatoria
Requieren 30 -40% mas del volumen calculado

Retrasos en el inicio de la reanimacin

Aumentan requerimientos hasta un 30% del volumen calculado demostrado al permitir la aparicin de una cascada inflamatoria exacerbada.

Pacientes en tratamiento con diurticos asa

Presencia de una escarotoma o fasciotoma

Quemaduras elctricas.

Plasmafresis
Una estrategia que se ha utilizado con cierto xito para el shock refractario quemadura Paciente que tienen ms del doble de los requerimientos de lquidos calculados.

Plasmafresis
Objetivo de remover mediadores inflamatorios en los pacientes ms graves. Se realiza el recambio por albmina 5% o plasma fresco congelado Disminuira
Volumen de fluidos utilizado Lactato plasmtico Aumentara la presin arterial y diuresis.

Manejo quirrgico agudo de las quemaduras

Propsito
Curar y reducir el fenmeno local y sistmico mediante en el tratamiento de quemaduras profundas en forma precoz mediante escarectoma e injerto para reducir el riesgo de infeccin, disminuir la formacin de cicatriz, acortar la estancia hospitalaria, y aminorar los costos

Zonas de lesin tisular

Deterioro del flujo sanguneo dentro de la zona de estasis es debido a la alteracin de la permeabilidad vascular en el nivel microvascular

Zona de estasis: Zona reversible y que con diferente tipo de estrategias se puede evitar la isquemia progresiva revertir y prevenir la prdida de tejido progresiva

Manejo quirrgico etapa aguda

Urgencia
Descompresin escatotoma
Sd Compartimento Abdominal Sd Compartimento Extremidades Quemaduras Por Alto voltaje

Proteccin de queratinocitos Viables Escarectoma Precoz

Tangencial Total

Cobertura Inmediata
Temporal Sustitutos
Biologicos Sintticos

Definitiva

Escarotoma
Indicacin:
Quemadura circunferencial de espesor completo (B)
Conduce a mala perfusin tisular, la oxigenacin deficiente y necrosis.

Las complicaciones debido a escarotomas inadecuadas son la amputacin y la sepsis. Requiere de un Dg temprano para restablecimiento de la circulacin. Los datos sugieren que nervio sufre daos irreversibles en 12-24 horas y los msculos dentro de 4-12 h.

Escarotoma

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Aseo Quirrgico/debridamiento
Asear

Retirar tejido necrtico

Proteger de la contaminacin Optimizar cicatrizacin de la herida Reducir riesgo de infeccin. En general, se realiza en quemaduras superficiales que se espera que curan sin la necesidad de IDE. Una herida desbridada no est listo para apoyar la colocacin de una cubierta permanente.

Proteccin del queratinocito

Sistmica
Asegurar perfusin de la piel Evitar
Hipotensin Hipoxia Hemoconcentracin Vasocontriccin perifrica edema

Local
Evitar dao agregado
Maceracin Humedad Trauma repetido

Diapositiva Dr. Jorge Villegas

09- 10- 12 20:50

Proteccin del queratinocito

Manejo de quemaduras A, AB-A

Proteccin del queratinocito

Amnios Membranas semipermeables Membranas microporosas Reduce intervenciones y profundizacin

Escarectoma
Se realiza en quemaduras profundas que no sanan por s solas. El objetivo es eliminar todo el tejido necrtico y no viables y para preparar la herida para cerrarla en forma inmediata o diferida A diferencia de desbridamiento, la escarectoma crea una superficie que es completamente vascularizada y lista para la aplicacin de reemplazo de la piel temporal o permanente o sustituto.

Tipos de escarectomas

The surgical treatment of acute burns Kamolz et al. Eur Surg (2006) 38/6: 417 423

Tipos de escarectomas

Escarectoma tangencial
Indicaciones:
Se recomienda en quemaduras de 3er grado Algunas localizaciones de 2o grado profundo (cara, cuello, dorso

de manos y pies, y superficies articulares y pliegues)

Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar Pacientes mesomorficos, con buena perfusion tisular. Se excluyen
obesos, diabeticos, hipertensos, EPOC, tabaquicos, cardiopatas, portadores de enfermedad arterial oclusiva.

Escarectoma tangencial
Procedimiento
Puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermatomo, hasta obtener un lecho sangrante y viable. La eleccion dependera de la zona anatomica a intervenir, el area a escarectomizar y la experiencia del cirujano. La cobertura dependera de la profundidad de la escarectomia y la posibilidad de epitelizacion o necesidad de (IDE).

Ecarectoma total
Indicaciones:
Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal. Quemadura de espesor total, aun con area menor al 20% de superficie corporal y con falla de la perfusion tisular, como:
Obesos Diabeticos Hipertensos EPOC y/o tabaquicos, Cardiopatas Portadores de enfermedad arterial oclusiva.

Ecarectoma total
Procedimiento:
Debe asegurarse la preparacin previa del paciente, incluyendo:
Estabilidad hemodinamica Estado de la coagulacin, factores y plaquetas Visita preanestesica Reservas adecuadas de hemoderivados Reservas adecuadas de homo o heteroinjertos

Coberturas
Transitorias:
Heteroinjerto irradiado criopreservado Homoinjerto (cadaver) irradiado criopreservado Coberturas sinteticas semipermeables Coberturas sinteticas porosas

Definitivas:
Injerto autologo laminado expandido Injerto de piel total Colgajos Cultivo de queratinocitos Sustitutos dermicos (Alloderm, Integra )

Integra

Integra

Integra

Integra

Situaciones especiales
Injuria inhalatoria en pacientes quemados Quemaduras elctricas

Injuria Inhalatoria
Diagnstico:
La historia clnica debe ser meticulosa. El examen fsico puede destacar
Quemaduras faciales, lesiones de mucosa orafaringea, esputo carbonaceo, estridor, ronquera. Hipoxia, crepitaciones y sibilancias a veces estan presentes al ingreso en los casos mas severos.

Laringoscopia da visin directa y ayuda en la

decision de intubacion

Injuria Inhalatoria
Diagnstico:

La Rx torax inicial puede ser normal y sirve para comparacin futura

La Fibrobroncoscopia es de utilidad en la confirmacin del diagnstico y lavado de va area. Gasometra:
Puede inicialmente ser normal o mostrar hipoxemias y/o retencin de CO2.

El resultado no debe retrasar decisin de intubacin.

Niveles de carboxihemoblobina

Injuria Inhalatoria
Manejo:
Administrar O2 humidificado en altas concentraciones SI SE SOSPECHA OBSTRUCCION DE VIA AEREA ALTA SE DEBE REALIZAR INTUBACION ENDOTRAQUEAL.
TOT igual o mayor a 8,5 en adultos por futuras
fibrobroncoscopias.

Mantener al paciente semisentado para disminuir edema

Los broncodilatadores
Heparina nebulizada (NBZ con 5.000 U cada 4 horas).

Quemaduras elctricas
Alto voltaje v/s domstico Alto voltaje
Habitualmente se produce un desplazamiento o cada. Manejo idntico al de un enfermo politraumatizado.

Quemaduras elctricas

Quemaduras elctricas
Reanimacin inicial
Instaurar 2 vas venosas perifricas La formula de Parkland no es aplicable en estos casos. El objetivo es conseguir y mantener una diuresis horaria = a 100ml/hora La monitorizacin cardaca Evaluar puntos de entrada y salida. Elevar 30 las extremidades afectadas para minimizar el edema. Cubrir al paciente con mantas o panos estriles

Quemaduras elctricas
El manejo definitivo incluye:

Valoracion de lesiones asociadas Control de arritmias cardiacas. Correccion de las alteraciones hidroelectroliticas. Manejo de mioglobinuria (diuresis forzada, alcalinizacion de la orina) Profilaxis antitetanica. Fasciotomia en caso necesario. Desbridamientos quirurgicos secuenciales. Seguimiento con mediciones seriadas de CPK. Ferulas para mantener la posicion anatomica. Cobertura de la heridas.

FIN