Tambin denominadas del tejido conectivo o reumticas Grupo de entidades sistmicas caracterizadas por inflamacin.

. Etiologia desconocida Patogenia autoinmune Puede tener compromiso multisstemico Con preferencia al sexo femenino en edad reproductiva

Enfermedades organoespecficas
Autoanticuerpos dirigidos contra un rgano en

particular

Enfermedades no organoespecficas
Autoanticuerpos que no se dirigen contra

ningn rgano en particular y pueden afectar a varios

Lupus Eritematoso Sistmico

1.

Enfermedad autoinmune sistmica Se asocia con la presencia de anticuerpos patognicos que resultan en formacin de inumnocomplejos y dao tisular mediado por complemento Caracterizada por remisiones y recadas

2.

3.

4.

Curso y pronstico variables

Prevalencia
total 28/100,000 femenina 50/100,000 = 1/1000 Mujeres: 9: 1 entre 15 y 64 aos Ms frecuente en afroamericanas.

Incidencia: total 4/100,000 ao

femenina 7/100,000

Factores genticos Factores hormonales Factores ambientales

Determinados HLA se vinculan al lupus: DR2 y DR3 . El compartir estos HLA predispone a una alteracin de la tolerancia, siendo ste el mecanismo generador de la autoinmunidad. Se hereda, por lo tanto, la predisposicin a desarrollar lupus.

El LES es ms frecuente en las mujeres (al igual que todas las enfermedades autoinmunes), debido a una afectacin hormonal. Los estrgenos son facilitadores de la aparicin de enfermedades autoinmunes. Los estrgenos facilitan la aparicin de enfermedades autoinmunes porque son estimuladores de linfocitos B, que son los responsables de la produccin de Ac; la desrrepresin de los LB es la responsable del LES.

Se considera que el signo cardinal de esta enfermedad es la produccin de autoanticuerpos dirigidos contra componentes nucleares pequeas que incluyen: DNA, Ribonucleasas, partcula Ro (SSA) de las ribonucleoproteinas. Se pueden elaborar anticuerpos especficos a un rgano o lnea celular ( anemia, trombocitopenia, etc)

Las radiaciones UV -, que acta aumentando la expresin de antgenos en las membranas celulares; estos antgenos, que normalmente deberan estar internos en la clula, se expresan en la superficie y son reconocidos como extraos, provocando una enfermedad autoinmune. Los factores ambientales tambin pueden actuar sobre los factores genticos, en un territorio predispuesto: por ejemplo, una infeccin vrica, puede causar alteracin del sistema inmune, asi como el estado de embarazo, alteran de la regulacin del SI, todo lo cul lleva a la autoinmunidad.

Fatiga Fiebre Linfadenopata Prdida de peso Mialgias

Artritis

Artralgias Sinovitis simtrica, no-erosiva Artropata de Jacouds (deformidades reductibles )

Pleuritis, derrame pleural Neumonitis/fibrosis

Hemorragia alveolar

Considerar tambin infeccin Hipertensin pulmonar

Se presenta en un 40-50% de los pacientes Generalmente bilateral Se manifiesta con dolor pleurtico y derrame pleural

Pericarditis Miocarditis

Endocarditis de Libman-Sacks
Enfermedad Coronaria (ATC prematura)

Compromiso renal

Asintomtica. GNRE. Sndrome nefrtico. Proteinuria Sndrome nefrtico. Sndrome nefrtico-nefrtico (caracterstico)

Cefaleas Convulsiones Psicosis Disfuncin cognitiva Polineuropata Mononeuropata (simple/mltiple) Enfermedad Cerebrovascular

Anti DNA
60% de los pacientes Relacionado con

Anti- Ro and La

nefritis

Sm
30%

20-60% and 15-40% Cutneo Lupus neonatal y bloqueo cardaco congnito

RNP

Histonas
Lupus inducido por

10-30%

drogas

ACLAS

10-30%

Frecuencia de activacion variable de 770% Episodios leves cx alteraciones mucocutneas musculoesquelticas y hematolgicas. Activacin es mas frecuente en el tercer trimestre o en el postparto.

Preeclamsia Sd de HELLP Ruptura prematura de membranas Parto pretrmino RCIU Prdidas del embarazo ( coexistente con SAAF)

Idealmente control preconcepcional Diagnstico precoz Manejo de tercer nivel Manejo multidisciplinario Visitas mdicas frecuentes Determinar actividad clnica de LES Determinar actividad serolgica Estudio de sedimento urinario y pruebas de funcin renal (identificar nefropatia lpica)

Auscultar latido cardaco en cada visita USG entre 18 y 20 sem buscando defectos de conduccin cardaca ( bloqueo cardiaco) Perfil biofisico desde la semana 28, evaluaci doppler. Tratamiento adecuado.

Constituye una causa importante de morbimortalidad. Clnicamente aparece en el 40-60% de los casos de lupus eritematoso sistmico, aunque las lesiones histolgicas aparecen hasta en un 90%. La nefritis lpica es extremadamente variable en su presentacin clnica e histolgica. Aunque las manifestaciones clnicas pueden orientar al tipo de nefropata, es fundamental la realizacin de biopsia renal para determinar el tipo de nefritis, su pronstico y la actitud teraputica

HTA PULMONAR GRAVE : ENF. PULMONAR RESTRICTIVA. INSUFICIENCIA RENAL GRAVE: CREAT ARRIBA DE 2.8: PEG, SD HELLP BROTE LPICO GRAVE 6 MESES PREVIOS: INSUFICIENCIA CARDIACA.

Proteccin Solar, educacin, infeccin, fertilidad AINES Corticosteroides - topicos, baja dosis o alta dosis (oral/IM/IV)

Antimalricos (hidroxicloroquina)
Inmunosupresores - ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina A, metotrexate

Primigestas o con embarazos previos normales: No dar tratamiento o dosis bajas de aspirina. Con prdidas previas: Dosis baja de aspirina o HBPM. Prdidas recurrentes: Aspirina o HBPM mas Prednisona.

PERMITIDOS

CORTICOESTEROIDES ASPIRINA HIDROXICLOROQUINA AZATRIOPINA ALFAMETILDOPA HIDRALACINA

AINES CLORAMBUCIL METOTREXATO CICLOSPORINA BLOQUEANTES BETA BLOQUEANTES DE CANALES DE CALCIO IECA

CONTRAINDICADOS

Las indicaciones de la via del parto a elegir en estas pacientes no difieren a la de las dems pacientes. Determinacin de tiempos de coagulacin, hemograma completo, Pruebas de coagulacion se corrigen Se suspende aspirina al menos 8 dias. En literatura menciona 24 horas previas. En el postparto reiniciar con tratamiento previo al embarazo No hay contraindicaciones para la lactancia materna.

Sndrome Antifosfolpido

Es reconocido como una causa de hipercoagulabilidad adquirida Estado en el cual el cuerpo produce una gran cantidad de anticuerpos contra los fosfolpidos de las membranas celulares, con carga negativa.
Puede ser primario o secundario Ocurrencia de trombosis venosas, arteriales y/o prdidas fetales recurrentes.

Presencia de Anticuerpos Antifosfolpidos:

Anticuerpos Anticardiolipinas Anticoagulante Lpico

Sndrome Antifosfolpidico

Trombosis venosa recurrente

Trombosis venosa profunda Tromboembolismo pulmonar

Trombosis arterial recurrente

Infarto de miocardio Stroke (accidente cerebro-vascular)

Morbilidad en el embarazo

Prdidas fetales tempranas o tardas

1) CRITERIOS CLINICOS MORBILIDAD EN EL EMBARAZO

Tres o ms abortos espontneos consecutivos y no justificados por otros mecanismos y excluidas causas cromosmicas maternas o paternas u hormonales o anatmicas maternas Una o ms muertes fetales (10 o ms semanas) inexplicables con fetos normales Uno o mas Nacimientos prematuros en la semana 34 o anteriores por I) eclampsia o preeclampsia severa o II) insuficiencia placentaria

TROMBOSIS VASCULAR

1 o ms eventos clnicos de trombosis arterial, venosa o de pequeos vasos en cualquier rgano o tejido ( confirmado por estudios por imgenes o histopatologa) Para la confirmacin histolgica debe haber trombosis sin inflamacin de la pared vascular

CRITERIOS DE CLASIFICACION DE SAAF

2) CRITERIOS DE LABORATORIO ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS IgG o IgM (ttulos altos o moderados, >40 GPL, MPL en dos o ms ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado ANTICUERPOS ANTI- B2 GPI IgG o IgM ( ttulo > percentilo 99 en dos o ms ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinadas por metodo de ELISA standarizado ANTICOAGULANTE LPICO (en dos o ms ocasiones con 12 semanas de diferencia) determinado segn la Sociedad Internacional de trombosis y hemostasia.

Mayor predisposicin a fenmenos tromboemblicos. Los AAF se unen a las plaquetas generando agregacin plaquetaria Aumentan la liberacion de tromboxano y disminuyen la anexina v. favorecen el dao endotelial. Fenmenos vasculares predisponen a fracaso en anidacin y crecimiento fetal, Conlleva a una isquemia placentaria.

Prdidas recurrentes Mayor incidencia de parto pretrmino ( sin tto slo 10% llegan a trmino) RCIU severo Obitos fetales( asociado a abruptio de placenta)

Visitas frecuentes 15- 20 sem buscar Hipertension, proteinuria, anomalias fetales. 18-20 sem usg fetal cad 4 semanas PBF Y DOPPLER desde la semana 28. Instaurar un trataiento adecuado segn trimestre.

PACIENTES ASINTOMTICOS a) Disminuir los factores de riesgo de enfermedad vascular:

(mantener peso ideal , niveles de colesterol , actividad fsica adecuada , evitar anticonceptivos orales , controlar presin arterial , no fumar) b) Antiagregantes ?: AAS 75-150 mg/da En pacientes asintomticos con niveles altos de anticardiolipinas clase Ig G o con actividad de anticoagulante lpico persistente , especialmente en aquellos con otros factores de riesgo agregados d) Heparina de bajo peso molecular subcutnea En pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga, reposo en cama por largo tiempo y/o durante el puerperio

Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso de: Heparina 5.000 UI c/12 h (o de bajo peso molecular) va subcutnea. Acido acetilsaliclico 100 mg/da oral. Una vez establecida la vitalidad embrionaria (5 a 7 semanasde amenorrea). Adicionalmente administrarse al menos 1 g de calcio diario debido al efecto osteopnico de heparina

ARTRITIS REUMATOIDEA

La Artritis Reumatoidea es una enfermedad inflamatoria auto inmune que ocurre cuando el recubrimiento de las articulaciones; la membrana sinovial, se inflama como resultado de un proceso complicado en el cual el sistema inmunolgico del propio organismo se ataca a si mismo.

La artritis reumatoide constituye la 2 enfermedad autoinmune en frecuencia en el marco del embarazo, constituyendo el 22% de estas

La reaccin antgeno-anticuerpo origina una cascada inflamatoria inespecfica con activacin de clulas T, clulas B, macrfagos, sinoviositos y osteoclastos que llevan a la liberacin de molculas efectoras inflamatorias del tejido sinovial como las interleucinas, estas explican las manifestaciones generales de la AR como ser la fatiga, malestar general y el aumento de reactantes sericos de la fase aguda en AR activa.

cansancio, anorexia y malestar generalizado; luego aparece dolor articular y sinovitis. mayor frecuencia afecta las articulaciones interfalngicas proximales, metacarpofalngicas y radiocarpianas, en primera instancia. Es usual que tenga una distribucin simtrica y se acompaa de rigidez matutina

a. Rigidez matutina articular de al menos una hora de duracin antes de su mejora mxima. b. Artritis de tres o ms reas articulares: al menos tres de ellas tienen que presentar simultneamente edema de tejidos blandos o liquido sinovial (no solo crecimiento seo); las 14 posibles reas articulares son las interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF), muecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalngicas (MTF). c. Artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por edema en al menos una de las siguientes reas articuladas: muecas, MCF o IFP. d. Artritis simtrica, con afeccin simultnea de las mismas reas articulares (como se exige en b) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afeccin bilateral de IFP, MCF o MTF aunque la simetra no sea absoluta).

e. Ndulos reumatoides, subcutneos, sobre prominencias seas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares. f. Demostracin de factor reumatoide serico positivo por cualquier mtodo. g. Alteraciones tpicas de artritis reumatoidea en las radiografas posteroanteriores de las manos y pies.

Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoidea si satisface al menos cuatro de los siete criterios. Los cuatro primeros criterios (a-d) deben estar presentes al menos durante 6 semanas.

Aproximadamente el 70% de las mujeres con AR experimentan una mejora en los sntomas durante el comienzo del segundo trimestre y se extiende a lo largo de seis semanas despus del parto. La artritis reumatoide no suele presentar serios problemas cuando coexiste con el embarazo, ya que las formas con manifestaciones sistemticas no suelen aparecer en edades frtiles. El curso de la enfermedad nos se modifica bsicamente y las recurrencias en el puerperio son habituales.

Tratamiento en el embarazo Por lo general no necesitan tratamiento. Si una paciente est en tratamiento, debe suspenderlo previamente; y s queda embarazada debe consultar al reumatlogo y gineclogo. En el puerperio puede reactivarse la enfermedad, por lo cual debe ser supervisada. Puede utilizarse AINES hasta 6 semanas previo parto. El acetaminofen es bastante seguro

Segn el ACR un paciente tiene SSc si presenta:

Un criterio mayor 2 de los criterios menores

CRITERIO MAYOR

Esclerodermia proximal
CRITERIO MENOR

Esclerodactilia Lesiones digitales (sacabocado) Infiltrado intersticial (rx tx)

Elementos de valor adicional para diagnosticar SSc

Fenmeno de Raynaud (ms ambas):

Capilaroscopa con alteraciones compatibles Anticuerpos especficos de SSc (anti-centrmero, anti-SCL-70, anti-PMScl)

Estudio y monitoreo en Esclerosis Sistmica

ANA, anti- ENA Funcin Renal Tests de funcin pulmonar EFR, DLCO ECG Diagnstico por imgenes
TAC de trax, SEGD, ecocardiograma

doppler

ANA
90% pacientes Scc limitada +difusa

Anti-RNA polymerasa 20% difusa con comp. renal

Anti-Centrmero
10-20% limitada con compromiso

U1RNP
5-35% limitada

esofgico e HTP

PM-Scl
4% limitada con miositis

Anti-Scl-70 (Topoisomerase)
15-25% difusa con compromiso GI

extenso

La coexistencia de esclerodermia y embarazo es poco frecuente. El embarazo puede influir de forma negativa en el curso de la enfermedad; algunas de las complicaciones son: dificultades para la expulsin en el momento del parto, incremento de la constipacin, esofagitis y de la disfagia, insuficiencia cardaca e incremento de la disnea secundaria a hipertensin pulmonar. el desarrollo de insuficiencia renal, que puede ser rpida y grave si preexiste lesin renal y que se acompaa de hipertensin maligna. Ante una preeclampsia o eclampsia que no responden al tratamiento habitual, la esclerodermia ha de ser la primera posibilidad a tener en cuenta dentro del diagnstico diferencial.

Manejo multidisciplinario y de tercer nivel Se recomienda una evaluacin quincenal hasta el tercer trimestre, y despus semanal. Dicha evaluacin comprendera un examen cardiopulmonar detallado, monitorizacin de la tensin arterial, examen de la funcin renal y del aclaramiento de creatinina (clearence de creatinina) en orina de 24 horas, control de peso, de los sntomas digestivos y del estado nutricional y realizacin de un tratamiento sintomtico de los problemas musculosquelticos. En el momento del parto es conveniente la reduccin de los anestsicos locorregionales. La anestesia general puede comportar complicaciones si la madre presenta lesiones orales o esofgicas, y es de alto riesgo si hay alteracin de la funcin renal o hipertensin pul monar.

Raynaud
Medidas de evitacin del fro vasodilatadores tpicos (nitratos), orales (bloqueantes

de los canales de calcio, parenterales (prostaciclina)

Enfermedad cutnea
Medidas cosmticas, inmunosupresin, antifibrticos

Compromiso orgnico
Tratamiento especfico dirigido al rgano

comprometido Prevenir crisis renal

La DM es una miopata inflamatoria autoinmune con manifestaciones cutneas caractersticas. Tiene una prevalencia de 10 casos por milln de adultos y de 3.2 casos por milln de nios. Se observa en todos los grupos tnicos y ambos sexos, mujeres en una relacin de 2:1. La DM se caracteriza por debilidad simtrica de los msculos proximales de las extremidades y tronco, asociado con lesiones en piel. El inicio es insidioso y el curso lento y progresivo

Slo el 14% de los casos se presentan durante los aos reproductivos de la mujer . Existen pocos casos de DM reportados durante el embarazo Hay dos situaciones con la DM y el embarazo: Cuando la actividad de la enfermedad empieza durante el embarazo y cuando el comienzo de la enfermedad es antes de ste y la paciente puede estar clnicamente inactiva o activa. La DM juvenil se ha asociado con alta frecuencia de reactivacin de la enfermedad durante el embarazo

El embarazo tiene buen pronstico cuando la DM est clnicamente inactiva. Se ha encontrado restriccin del crecimiento intrauterino, la morbilidad y mortalidad fetal, que va en paralelo con la actividad de la enfermedad

El tratamiento durante el embarazo se limita a administrar corticosteroides y azatioprina El manejo de primera lnea es con corticoides con prednisona, con dos regmenes: dosis altas (40-100 mg/da) y dosis bajas (7.5 a 30mg/da)

Paciente: Sra. O.M.R.U. Edad: 26 aos. Gestas: 3; Para: 0; Abortos: 3 1996: Embarazo Ectpico 1998: Aborto 20 semanas Anatoma patolgica: Restos de aborto incompleto con decidua y vellosidades parcialmente involutivas 2000: Huevo anembrionado Diagnsticos: Gestas: 3 Abortos: 3 aborto habitual

Qu examenes le indicaria?

06/06/01: Exmenes de rutina normales. Determinacin Ac: anti - Sm: 7,40(0-20). Ac. anticardiolipina: Ig G: 150 (0-15). Ig M: 7,10 (0-15), AAN (hep-2): (), AntiDNA:(), Anti-Ro: 4,6 (0-20). Anti-La: 4,2 (0-20), Anti-Rnp: 8,8 (0-20).

 cul es su diagnstico? cul es su tratamiento inmediato? En cuanto tiempo le recomendaria un embarazo? Qu mtodo de planificacin le recomendara?

2002: Embarazo, FUR: 30/11/01. Ingresa PAR: 16/01/02. Emb. 6 + 4. cul es su manejo?

Evolucin normal, pero inicia alza tensional 130 /90 a las 26 sem, que se mantiene. Reportan exmenes de laboratorio: 02/02: 12 sem: A.C.lpico y anticardiolipinas: (+) Cul es su manejo?

Ecografas 2002 desde las 9 semanas teniendo buena correlacin con la edad gestacional y con estudio Doppler En18/06/02 cuadro Emesis, cefalea epigastralgia . Emb. 28 + 4 P/A 160/110, emesis (+) Cul es su manejo entonces?

P/A: 140/90, estable. Estudio Doppler: Normal 22:55 h, nuevo episodio de emesis. P/A: 148/89. Se indica hidratacin y exs. Laboratorio Evaluacin posterior indica paciente con mantencin de epigastralgia severa . Usg abdominal: dilatacin de la cpsula Gleeson. Cual es su conducta a seguir?

Neonatologa Cesrea: Sexo masculino, peso: 1154 g. talla: 38 cm, PC: 27. Al examen neonatal: Revela Pretrmino de 29 sem. Apgar: 5-8. Placenta: Normal. Longitud de cordn normal con nudo verdadero. Anatoma patolgica Placenta 290 g. Tejido placentario de tercer trimestre con desarrollo adecuado. Membranas ovulares normales. Cordn umbilical con arteria nica; sin otras alteraciones. Evolucin neonatal Diagnsticos: Recin nacido pretrmino 29 sem, adecuado para la edad gestacional. Sndrome de distress respiratorio con 2 dosis Surfactante. Ductus arterioso persistente con 3 curas con Indometacina Displasia broncopulmonar Infeccin respiratoria por ureaplasma tratada 20/08/02: Aun hospitalizado; Edad: 2 meses Peso: 2040 g.

Nombre: M. E. D Edad: 31 aos G 2 P0 P0 A1 V0 Procedencia: la Libertad. Profesin: Licenciada en laboratorio clnico Cargo: supervisora

ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre y abuela diabtica Padre y familia paterna con artritis reumatoidea Madre con 4 abortos Antecedente de hermana con defecto de coagulacin.

Antecedentes personales mdicos: Niega diabetes, hipertensin, hipo hipertiroidismo, sd convulsivo. Diagnstico de Lupus Eritematoso Sistmico ms sndrome de anticuerpos antifosfolpidos desde hace dos aos pero anticoagulante lpico negativo ac anticardiolipinas positivo hace 2 aos actualmente negativos. Tratada por reumatloga con prednisona 10 mg vo cada dia, Cloroquina 1 tab vo cada dia, Sulfasalazina 1 tab cada dia, Warfarina 1 tab cada dia. Amitriptilina. No ha suspendido tratamiento.

Trombosis de miembro inferior derecho en tres ocasiones, diciembre de 2009, enero 2010 y noviembre de 2011. Tromboembolismo pulmonar en octubre de 2011. cuadro de neumonia, IRA, shock sptico seguimiento con angiotac y centellograma.

Antecedentes quirrgicos: Apendicectomia no complicada hace 11 aos.

Antecedentes alrgicos: Niega alergias a medicamentos, alimentos.

Antecedentes ginecoobsttricos:

Menarquia 11 aos ciclo menstruales regulares Cada 28 a 30 dias. IRS 18 aos 2 parejas, niega ETS. Citologia hace 2 aos negativa. MPF, ACOS hace 3 aos , luego slo de barrera. Aborto completo hace 3 aos, Actual gestacin FUR 30 11 011 Amenorrea: 8 semanas Gravindex positiva 2 .1. 12

Consulta por: La referencia Historia de evolucin clnica 10 aos migraa a repeticin sin causa aparente Cuadros recurrentes de nauseas y dolor abdominal. Dolores articulares desde hace 5 aos Eritema malar Ulceras orales Cada de cabello Trombosis profunda de M I, Neumona hace 10 meses, IRA, shock Sptico.

TA: 120 / 70 FC: 80 FR: 18 Cabello fino frgil, ojos PIRL, escasez de cejas y pestaas, boca y mucosas sanas. Cuello simtrico, no adenopatas Trax: pulmones Ventilados CVRR no soplos, ni frotes Abdomen: blando, depresible, peristaltismo normal abundante panculo adiposo. Genitales externos normales. Miembros superiores: En muecas edema, al momento no dolor a la movilizacin. Miembros inferiores: leve edema de miembros inferiores sin fvea. Reflejos osteotendinosos presentes y normales. Piel reseca descamativa reas eritematosas difusas ( dermografismo positivo)

Hemograma. Hb 12.5 Ht 39.5 Plquetas 265,000 Tiempos Tp 11.1 Tpt 30.5 INR 1.7

Dep. cret. 127ml/l Proteinas 49 Calcio 89 mg/dl Curva tolerancia negativa

Diagnostico Emb. de 8 sem. LES inctivo SAAF

PLAN Evaluacion multidisciplinaria Hbpm clexane 60mg cada da ASA 100mg via oral cada dia

Aspirina: Efecto teratognico, prolongacin del embarazo y del trabajo de parto, hemorragia intercraneal y hematomas en el recin nacido, cierre prematuro de ductus. En un estudio sobre 10.000 mujeres que tomaron dosis moderadas durante el parto, no se encontr aumento de malformaciones congnitas.(2) Antinflamatorios no esteroideos (AINES): Prolongan el periodo de gestacin, el trabajo de parto, cierre prematuro de ductus, predisponen la hemorragia intra y posparto, disminucin del volumen del lquido amnitico (Indomeracina e ibuprofeno), algunos autores opinan que no han encontrado afectos secundarios con naproxeno, ketoprofreno, ibuprofeno, diclofenac y piroxicam). Se deben superar en los ltimos trimestres del embarazo.(5,7) Glucocorticoides: Dosis bajas son generalmente seguras, la prednisona y la prednisolona son bloqueadas por la 11 beta OH deshidrogenasa. En dosis altas y acumulativas se ha encontrado: Retardo del crecimiento fetal, paladar hendido, retardo mental, hipoplasia adrenal fetal, prematurez, ruptura prematura de las membranas.(7,19) Antimalricos: Atraviesan la placenta y pueden acumularse en el tracto uveal del feto, dao cromosmico, lesin coclear. Sales de oro: Efecto teratognico en animales, muy pocos casos informados en humanos.(21) Sulfasalazina: Puede producir teratognesis y kernicterus. Se han informado mas de 2.000 embarazos sin efectos secundarios.(3) Metotrexate: Retardo en el crecimiento del feto, malformaciones congnitas (seas, faciales, etc.) aborto.(27) Aziatoprina: Retardo en el crecimiento fetal, hipoplasia adrenal, linfopenia y trombocitopenia neonatal, disminucin de las IG fetales, alteraciones cromosmicas y del sistema inmune fetal, aborto.(3) Ciclofosfamida: Efecto teratognico (disminucin del peso, paladar hendido, alteraciones esquelticas, agenesia de las coronarias), hipoplasia medular fetal, hemorragias fetales, alteraciones vasculares (coronarias y extremidades)(3,20) Ciclosporina: Aborto, disminucin de linfocitos.(20)

 Cifuentes, Obstetricia, 1.Edicion ,Cali Colombia, Cap. 48: 651-659 F. Gary Cunningham, Obstetricia de Williams. Ed. 22o. McGraw Hill, 2006, Seccion II, cap.59: 1235-1253 John Hopkins, Ginecologa y Obstetricia, edicin original, Marbn libros, 2005, captulo 16, 204-210. Gabbe , Niebyl y simpson, obstetricia, edicin original, Marbn libros, 2007,captulo 35, 1195-1209. Leon Speroff, endocrinologia ginecolgica clnica y esterilidad, 8 edicin,2011, wolters kluwer bussiness. Gutierrez D, Latorre JM , Muoz MC, Muoz U, Cesid A, Iglesias Gamarra A. Artritis Reumatoidea. Guas de Prctica Clnica Basada en la Evidencia. Proyecto ISS-ASCOFAME: Colombia,1998:3-78.