FT.

NELSON VINUEZA

La OMS ya la considera la epidemia del siglo XXI.

Es la segunda causa de muerte prevenible despus del tabaco.

FACTORES

Aspectos psicolgicos
Urbanizacin Industrializacin Habitat Distribucin Geogrfica

Estilos de vida Dieta Sedentarismo Abandono Tabaco Alcohol

Frmacos Paridad Estado Civil

Es un exceso de grasa corporal que aumenta el riesgo cardiovascular y est asociado a enfermedades graves, como DIABETES TIPO 2, HIPERTENSIN y DISLIPEMIA

Cmo se define el exceso de grasa?

Segn la cantidad: Segn la distribucin:

Sobrepeso y obesidad Central y perifrica

Obesidad androide

Obesidad ginoide

Cmo se mide y clasifica el exceso de peso?

peso (kg) IMC =

altura (m)

Consenso SEEDO 2000

Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados segn el IMC

Peso insuficiente: < 18,5 Normopeso: 18,5-24,9 Sobrepeso grado I: 25-26,9 Sobrepeso grado II: 27-29,9 Obesidad grado I: 30-34,9 Obesidad grado II: 35-39,9 Obesidad grado III (mrbida): 40-49,9 Obesidad grado IV (extrema): > 50

El permetro de cintura estima la grasa abdominal (marcador independiente de riesgo)

Evala la cantidad de grasa abdominal para estimar el riesgo de DIABETES TIPO 2, HTA, DISLIPEMIA y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Riesgo aumentado Hombres Mujeres > 95 cm > 82 cm

Riesgo muy aumentado > 102 cm > 88 cm

El permetro de cintura se mide al nivel del borde superior de la cresta iliaca

Distribucin abdominal de la grasa

Normal

Diabetes tipo 2

Tejido adiposo abdominal Subcutneo (70% de la grasa corporal) Intraabdominal (20% de la grasa corporal): Retroperitoneal Visceral: 10% de la grasa total

Comorbilidades: aumento de la mortalidad, FRCV Problemas estticos (volumen) Metablicamente activa: el exceso de grasa va ligada a la resistencia a la insulina, tanto subcutnea como visceral

Grasa visceral
La masa grasa visceral es metablicamente la ms activa:
Relacin con la resistencia perifrica a la insulina Muestra mayor actividad lipoltica, de movilizacin de cidos grasos libres (AGL), de oxidacin de AGL y de secrecin de sustancias activas, e interviene en mayor medida en la gluconeognesis, en la resistencia a la insulina y en la sntesis y liberacin de lipoprotenas

Por tanto, debe buscarse una reduccin de la grasa visceral

Cuantificacin de la masa grasa

Parmetros bsicos:
El ndice de masa corporal (IMC) La circunferencia de cintura (CC)

Medida del peso y la talla (en ropa ligera y descalzo) ~ 1 minuto

Medida del permetro de la cintura (preferiblemente sin camisa) ~ 1 minuto

Se considera circunferencia de cintura de riesgo la que excede de: En el varn, 102 cm En la mujer, 88 cm

Riesgos del exceso de grasa

Aumento de la morbilidad
Enfermedad coronaria Accidente cerebrovascular 3,5 veces ms riesgo Diabetes tipo 2 Hipertensin 3 veces ms riesgo Enfermedad vascular perifrica 3 veces ms riesgo

Dislipemia 3 veces ms riesgo

Apnea del sueo

Alteraciones como la gota

IMC > 30 IMC = 25-29 + comorbilidades IMC > 25 + cintura de riesgo > 102 cm hombres > 88 cm mujeres CINTURA DE RIESGO + comorbilidades

MOTIVA AL PACIENTE

Cul es el motivo por el que quiere perder peso?

El reumatlogo me ha dicho que si bajo peso me doler menos la espalda Quiero poder ponerme las medias, calcetines, zapatos, sin problemas Quiero subir escaleras sin fatigarme Quiero reducir tallas. No encuentro ropa para vestirme Quiero mejorar mi aspecto externo Quiero estar contenta/o conmigo misma/o Mi amiga/o ha perdido X y yo quiero ver si... He de ir a una boda y quiero perder... Me han detectado colesterol y necesito perder... Cambio de trabajo y necesito... He de ir a un evento y necesito perder... Me han dicho que no soy capaz Me encuentro bien as, pero parece necesario

La motivacin del paciente es el aliado principal en el tratamiento!

Objetivos realistas

Conocer los deseos del paciente, y cul es la razn principal que motiva al paciente a perder peso
Preguntarle qu est dispuesto a hacer

Objetivos de salud

Establecer un objetivo de peso sano

Diferenciarlo claramente del peso ideal Control de comorbilidades. Explicar los beneficios de perder peso

Objetivos de calidad de vida

Establecer un plan

Objetivos estticos

Marca objetivos de salud

Prdida: 5-10% de peso en 6 meses (Prdida: 0,5-1 kg/semana) o Reduccin CC nivel de riesgo: < 102 cm en hombre y < 88 cm en mujeres o normalizacin cintura o Reduccin de de grasa corporal total en 6 meses

Controlar FRCV: TA, glucemia, lpidos

Marca objetivos de calidad de vida

Movilidad Subir 1 o 2 pisos sin fatigarse Ponerse las medias o abrocharse los zapatos Reducir dolor corporal Dolor de espalda, articulaciones Mejorar autoestima Sentirse mejor, mejorar las relaciones sociales Mejorar aspecto externo Reducir tallas, facilidad para encontrar la talla de la ropa que le gusta Respirar mejor y roncar menos

Calidad de vida y prdida de peso (SF-36)

Fontaine KR et al. J Fam Pract 1996; 43: 265-70

Objetivos del tratamiento

El objetivo mnimo es el no incremento del peso Los tres objetivos bsicos son, por este orden: 1. Perder peso 2. Mantener la prdida 3. No volver a ganar peso Los objetivos del tratamiento deben ser individualizados, asumibles, pactados con el paciente y realistas

Beneficios de una prdida de peso moderada (~10 kg)

Mortalidad:

mortalidad total 20-25% muertes relacionadas con diabetes 3040% muertes por cnceres relacionados con exceso de peso 40-50%

Presin arterial: Diabetes:

sistlica y diastlica ~10 mmHg reduccin de la medicacin por HTA riesgo de diabetes > 50% glucemia basal 30-50% reduccin de la medicacin antidiabtica colesterol total 10% LDL 15%, HDL 8% triglicridos 30%

Lpidos:

Jung RT. Br Med Bull 1997; 53: 307-21

Pilares fundamentales del tratamiento

Alimentacin equilibrada

Actividad fsica

Frmacos

Alimentacin equilibrada
La alimentacin ser, por supuesto, hipocalrica, y a expensas de su contenido en grasa, pero:

Equilibrada, suficiente, asumible y explicada

Individualizada Basta una reduccin, respecto a la ingesta calrica previa, de 500-600 kcal/da Huir de las dietas milagro y de las dietas fotocopiadas

Puede plantearse como objetivo alternativo una prdida de peso del 5% en 2 meses como nivel de corte para replantear la dieta ALTERNATIVA MUY EXIGENTE

Modificaciones del estilo de vida

Desayuna, come y cena cada da (si puedes,
tambin merienda). Saltarse una comida lleva a comer ms en la siguiente

Come fruta y verdura diariamente

Cocina o elige platos al vapor, horno, plancha o microondas. Evita fritos y rebozados, pues aportan mucha grasa y caloras Si picas entre horas, elige productos bajos en grasa: pepinillos en vinagre, zumo de tomate, zanahoria, yogures desnatados, quesitos sin

grasa, infusiones
Evita los alimentos ms grasos, como dulces, bollera, quesos, pats y embutidos

Ejemplos de preguntas sobre hbitos alimenticios

Dnde come? Es usted quien cocina? Come con cierta frecuencia fuera de casa? Qu come habitualmente en un dia (Chequear ingesta de fruta/verdura, rebozados, fritos,

bollera, embutidos, alcohol) Pica entre horas? A qu horas come? Hace 3 comidas al da mnimo? Se levanta por la noche a comer?

Actividad fsica
El ejercicio debe ser individualizado y asumible

para el paciente
Cualquier actividad fsica es mejor que el

sedentarismo
No se debe plantear o proponer un tipo de

ejercicio fsico que el paciente no pueda realizar

El incremento del nivel de ejercicio debe ser

gradual y aceptable
Sea el que sea el(los) tipo(s) de ejercicio que se

plantee(n), el nivel de intensidad desarrollado debe inducir aumento de la frecuencia cardaca

Ejemplos de actividad fsica

La importancia del ejercicio

Consume caloras Preserva la musculatura corporal Aumenta el metabolismo basal Reduce los factores de riesgo

Tiene efectos psicolgicos positivos

Se relaciona con el xito a largo plazo

 La obesidad es un problema complejo de resolver. Por ello, no

debemos pasar por alto el hecho de que, en un determinado momento, los frmacos pueden jugar un papel determinante.

Tenemos que dominar todas las herramientas a nuestro alcance. Los medicamentos para la obesidad tienen su espacio claramente
delimitado en el tratamiento del exceso de peso, y el mdico de AP ha de saber utilizarlos de la mejor manera posible cuando as est indicado.

La obesidad es un problema relacionado con el estilo de vida; en consecuencia, no se necesitan medicaciones

La toma de medicacin para adelgazar comporta un riesgo excesivo Con los frmacos para adelgazar no se consigue una perdida de peso suficiente como para que constituyan una opcin teraputica til

What role for weight-loss medication? Weighing the pros and cons for obese patients. Wyatt HR, Hill JO. POSTGRADUATE MEDICINE 2004 Jan; 115 (1)

Prescripcin farmacolgica

El tratamiento farmacolgico ir siempre asociado a dieta, ejercicio y modificacin de conductas alimentarias errneas Utilizar SIEMPRE frmacos contrastados Debe considerarse el papel del tratamiento farmacolgico como HERRAMIENTA MOTIVACIONAL

Indicacin del tratamiento farmacolgico

El tratamiento farmacolgico estar indicado en las siguientes situaciones:
IMC 30 IMC 27 con comorbilidad(es) o FRCV asociados Disminucin del peso < 5% en 6 meses

Recomendaciones y algoritmo de tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adult Grupo de Trabajo sobre Obesidad de la Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin. Med Clin (Barc) 2004; 122 (3): 104-10

SIBUTRAMINA
FLUOXETINA

ORLISTAT

Accin central

Accin selectiva sobre la grasa Inhibidor de la lipasa pancretica a nivel intestinal No afecta el apetito Prdida de peso en forma de grasa EXCLUSIVAMENTE

Inhibidor de la recaptacin de noradrenalina, serotonina y dopamina

Efecto anorexgeno Prdida de peso generalizada

XENDOS: Orlistat produce prdidas de peso a largo plazo

Cambio en peso (kg)
Placebo + cambio estilo vida

Orlistat + cambio estilo vida

0 -3
-4,1 kg + 68%

-6
-9 -12 0 1 ao 2 aos
Aos

+ 52%

-6,9 kg

3 aos

4 aos
p < 0,001 vs placebo

Torgerson JS et al. Diabetes Care 2004, 27: 155-61

Eficacia de la Sibutramina en la Perdida de Peso y en el Mantenimiento de Dicha Prdida

Placebo + Diet & Exercise 104 102
100 98 96 94 92 90 88 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Month 22 24

Sibutramine + Diet & Exercise

James WPT, Lancet 2000; 356: 2119-25

Recordar

Todo el mundo quiere adelgazar, pero muy pocos estn dispuestos a realizar un esfuerzo

Sin embargo, un pequeo cambio consigue realmente muchas mejoras

Merece la pena probarlo

No perder el tiempo con los que esperan la llegada del Mesas y la tierra prometida

Tener un IMC>40 Kg/m2 o bien entre 35-40 Kg/m2 y otras enfermedades asociadas.
Ser mayor de 18 aos, o menor de 60. Haber intentado/probado sin xito otros medios apropiados para perder peso. No existir razones especficas ya sean mdicas o psiclogicas que contraindiquen la intervencin. Su estado de salud sea lo suficientemente bueno como para ser anestesiado/a o ser intervenido.

Reduccin del exceso de peso superior al 50% en ms del 75% de los pacientes a los 5 aos de seguimiento Morbilidad < al 10% Mortalidad < al 1% Porcentaje de reintervenciones al ao < 2% Garanta de una mejor calidad de vida

Preoperatorio bsico Pruebas de funcin respiratoria Ecografa hepatobiliar Endoscopia con determinacin de

helicobacter pilori

Estudio EGD Valoracin psiquitrica Evaluacin anestsica

Restrictivas

Malabsortivas Mixtas

Gastroplstia vertical anillada Banda gstrica Baln intragstrico Estimulador gstrico implantable

Derivacin biliopancretica Bypass gstrico

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2000 2001 Ao 2003 2004

3% 27%

70%
Bypass Gastrico DBP Banda gstrica

 Diversas tcnicas quirrgicas Mortalidad del 1-2% Morbilidad 10-20%

Dehiscencia de sutura o del grapado Edema o estenosis boca anastomtica Obstruccin intestinal Evisceracin y eventracin Vmitos y Diarreas Alteraciones metablicas
Desnutricin Anemia Hipoproteinemia Hiperparatiroidismo 2
Mortalidad del 1-2 Morbilidad 10-20%

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO