GRUPO 03: CRDOVA LINARES, Renzo Alejandro COTRADO ACERO, Jess Jorge CHVEZ LUZA, Diana Stefany CHINO

CHAMBILLA, Bruce Fredy CHIRI ZEGARRA, Thanery Zarina

 Los distintos anlisis de laboratorio nos dan informacin muy valiosa acerca del estado de los nios gravemente enfermos, ayudndonos en el diagnstico y a la hora de administrar tratamientos. En pediatra contamos con diferentes tcnicas para obtener muestras sanguneas:
Punciones Venosas. Punciones Capilares. A travs de Catteres Centrales.

Si bien su uso ha disminuido con el desarrollo de mtodos poco invasivos, como el monitoreo transcutneo de la PaO2 , en ocasiones se requiere de la puncin de la arteria radial para medir este parmetro.

La puncin arterial es un procedimiento destinado fundamentalmente a la extraccin de sangre arterial, en especial para determinar la presin parcial de oxgeno PaO2 y el recambio sanguneo parcial.

Para tomar muestras de exmenes.

Canalizar un vaso arterial

Para monitorizar parmetros relacionados con la presin arterial.

 Para determinar los gases de sangre arterial. Para estudio de laboratorio, cuando no es posible obtener muestra de sangre venosa o capilar. Para ciertos estudios especiales, tales como la determinacin de amonio. Para la extraccin de sangre en el recambio sanguneo parcial, en neonatos con policitemia sistmica, conocida como el aumento de glbulos rojos en la mdula sea roja, lo que ocasiona trastornos en el intercambio gaseoso del nio.

A. Radial A. Temporal Superior A. Tibial Posterior

A. Humeral

Bandeja o rin estril. Trulas de algodn estril alcohol puro al 70%. Material para hemostasia: gasa estril y tela adhesiva cortada para el efecto. Jeringas: de 1 ml para muestra de gases en sangre arterial (GSA), heparinizada y rotulada con nombre, servicio, sala, cama, FiO2 y temperatura del RN de 5 ml para otros exmenes solicitados si los hubiere. Venoflex N 23-25 (N 19 en el recambio sanguneo parcial). Tapn para sellar jeringa de GSA. Hielo para mantener y transportar muestra de GSA. Guantes de procedimiento. Frascos para exmenes adicionales rotulados. Bolsa para desechos.

 Prueba que permite, evaluar el suministro sanguneo de las arterias colaterales de la arteria radial. Pasos:
Hacer que el paciente cierre el puo mientras se ocluyen las arterias radial y cubital. Hacer que el paciente abra su mano. Dejar de comprimir la arteria cubital. El color debe volver a la mano del paciente en 15 segundos. En caso contrario elija otro sitio para realizar la puncin arterial.

 Lavado clnico de manos, recolectar material y verificar su esterilidad, preparar rin con tcnica asptica y trasladar a unidad del RN (ayudante). Lavado clnico de manos, inmovilizar al paciente, colocacin de guantes de procedimiento. Elegir el sitio de puncin mediante palpacin del pulso arterial humeral o radial (radial derecha es pre ductal y tiene > contenido de O2). Asepsia de piel y puncionar sitio en ngulo de 45 sin ligar (si hay indicacin de otros exmenes de sangre, es recomendable tomarlos en el mismo procedimiento previo a la extraccin de la muestra para GSA) Retirar Venoflex, realizar hemostasia (5-10 minutos), eliminar trula. Cubrir sitio de puncin con gasa estril y tela adhesiva precortada. Eliminar aire de muestra de GSA, tapar jeringa y dejar sobre hielo (si se tomaron exmenes adicionales, llenar los frascos correspondientes). Eliminar material - Retirar guantes y desechar. Lavado clnico de manos - Registrar el procedimiento.

"La muestra para GSA debe quedar sin burbujas de aire, con tapn y mantenida en hielo previo y durante el traslado".

 Puncin de la Arteria Radial:

Puncionar en 45 con bisel hacia arriba.

En

prematuros

pequeos:

Puncionar entre 15 y 25 con el bisel hacia abajo.

Puncin de la Arteria Pedia Dorsal:

Puncionar entre 15 y 25 con bisel hacia arriba.

Puncin de la Arteria Posterior: Puncionar en 45.

Tibial

CONTRAINDICACIONES Alteracin de la coagulacin, Trombocitopenia. Compromiso de la circulacin en extremidades, Shock.

Arteria inapropiada, que sea fcil de colapsarse. Infeccin en el rea de puncin.

COMPLICACIONES Sangrado excesivo y hematoma. Desmayo o sensacin de mareo.

Lesin nerviosa.

Infeccin.

Evitar puncionar zonas enrojecidas con presencia de hematomas, quemaduras o piel alterada. Procurar mover la aguja o catter lo menos posible.

De esta manera evitaremos un riesgo infeccin y dolor excesivo.

as evitaremos lesiones en los tejidos y extravasacin de la arteria por el catter o aguja.

Efectuar la insercin y manipulacin con las mximas medidas de asepsia. Presionar durante 5 minutos la zona de puncin, posterior al procedimiento. Observar la aparicin de posibles complicaciones en el paciente.

Para evitar la transmisin de microorganismos.

Para evitar sangrado o la formacin de hematomas posterior a la puncin.

Es muy importante detectar posibles complicaciones en el paciente para actuar a tiempo.

Puncin venosa. Exceso de heparina en la jeringa de extraccin. Burbujas en la muestra. Muestra en contacto con el aire. Tiempo mayor a 15 minutos entre la extraccin y el anlisis. Muestra expuesta al calor. No mezclar lo suficiente la muestra.

 Consiste en recoger muestras sanguneas para el anlisis de la sangre en el laboratorio.

Conocer los elementos normales de la sangre. Determinar la presencia de txicos y otras sustancias en la sangre. Vigilar y controlar el equilibrio cido-base en la gasometra venosa. Aislar el agente infeccioso en los estudios bacteriolgicos.

Cuero cabelludo: Venas superficiales del crneo. Cuello: Yugular externa. Axila: Vena axilar. Fosa antecubital: Vena baslica, ceflica y mediana. Antebrazo: Vena radial, cubital y mediana. Mano: Venas dorsales de la mano. Tobillo: Safena interna y externa. Pie: Venas dorsales del pie.

Guantes desechables/ Guantes estriles. Palomillas con sistema de vaco nmeros 21, 23, 25. Campana o adaptador para extraccin por vaco tipo Vacutainer. Tubos de vaco para analtica. Frascos de Hemocultivo (aerobio, anaerobio). Jeringa para gasometra o heparinizada. Torundas de algodn /Gasas estriles. Alcohol de 70 / Clorhexidina Acuosa 2%. Compresor. Rasuradora (cuero cabelludo). Apsito. Etiquetas identificativas.

 Rasurar la zona antes de pinchar las venas del cuero cabelludo. Colocar compresor por encima del sitio de puncin, para producir ingurgitacin de la vena. Seleccionar el vaso mediante el tacto, as determinaremos la profundidad, calibre, elasticidad, etc. Tambin se puede localizar la vena por inspeccin (color azulado). Abrir y cerrar el puo, en nios mayores, puede ayudar a distender las venas de los miembros superiores. Desinfectar el punto de puncin con torundas impregnadas de alcohol de 70. Pinchar la piel y posteriormente la vena en direccin contraria al flujo sanguneo, con un ngulo entre 15 y 30 respecto a la piel, con el bisel de la aguja hacia arriba. Sacar la aguja y aplicar presin suave hasta lograr hemostasia. Colocar apsito en el sitio de puncin.

Sangrado excesivo por el punto de puncin. Formacin de hematomas. Infecciones por prdida de integridad de la piel. Punciones mltiples para localizar las venas. Laceracin de arteria o nervio adyacente. Trombosis o embolia en puncin de grandes vasos. Desmayo o sensacin de mareo.

 Aunque la canalizacin venosa central se reserva para la administracin de lquidos y medicacin, puede ser utilizada en nios con cuidados crticos en los que estn indicadas extracciones mltiples y repetidas de sangre, siempre y cuando no dispongan de una va arterial canalizada. Consiste en la obtencin de muestras sanguneas, a travs de catteres venosos centrales, para anlisis de sangre cuando se prevn frecuentes determinaciones en nios en estado crtico.

PUNCION
La puncin lumbar (PL) es la

LUMBAR

tcnica invasiva, no quirrgica, que con mayor frecuencia se realiza en Pediatra.

El examen del lquido

cefalorraqudeo (LCR), se realiza con el propsito de obtener informacin que es relevante para el diagnstico y tratamiento de enfermedades especficas.

INDICACIONES
INDICACIONES DIAGNSTICAS Meningitis infecciosa. Encefalitis viral aguda. Otras infecciones. Convulsiones febriles. Hemorragia subaracnoidea. Sndrome de Guillain-Barr y otras polineuropatas inflamatorias agudas. Esclerosis mltiple. Procesos neoplsicos. Encefalopatas metablicas. Encefalopatas degenerativas por virus lentos. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Pseudotumor cerebri. Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

MATERIAL NECESARIO

Lidocana al 1%. (10 mg/ml) Aguja de 25 ga para anestesia local. Jeringas de 3 y 5 ml. Agujas espinales de 20 a 22 ga y de 1 pulgadas para neonatos, lactantes y nios pequeos, y de 2 pulgadas para nios grandes y adolescentes. Gasas estriles. Guantes estriles. Bata estril. Gorro y cubre bocas. Campos estriles. Vaso para antisptico. 3 a 4 tubos estriles. Manmetro con llave de 3 vas

TCNICA
LOCALIZACIN DEL SITIO DE PUNCIN

Espacio intervertebral L3-L4

 REALIZACIN DE ASEPCIA Y ANTISEPCIA

Solucin de Yodo Povidone Forma circular rea de 10-15cm

Pacientes mayores de 1 ao
ADMISNISTRACIN DE ANESTESIA

Anestesia local con lidocana simple al 1% con una dosis mxima de 4-5 mg/kg

 INTRODUCCIN DE

LA AGUJA Avanzar aguja dentro del espacio deseado Asegurar que el estilete se encuentre colocado dentro de la aguja La aguja la sostiene en el centro de su dedo ndice y pulgar. Introduce la aguja con el bisel hacia arriba

 Con la aguja

perpendicular al plano vertical, avanza a travs de la piel hacia las estructuras profundas hasta encontrar resistencia Penetra a la dura madre en ese momento se siente un pop la aguja se encuentra en el espacio subaracnoideo, se retira el estilete.

Pacientes mayores de 2 aos

Colocar llave de tres vas

sobre aguja y conectar a manmetro, para posteriormente abrir la llave e iniciar la medicin de la presin Con paciente en decbito lateral normal del LCR es de 50 a 200 mm de H2O. Tomar la presin final al terminar el procedimiento

 Cantidad limite de

LCR a recolectar en el prematuro o en el RN es de 2 ml. Mientras que en los nios mayores pueden recolectase LCR en forma segura de 3 a 6 ml. Una vez recolectado el LCR, se coloca el nuevo estilete y retira la aguja.

 Colocar un vendaje

comprensivo sobre el sitio de la puncin y mantener al paciente en reposo (posicin prona 34 hs)

 se deber vigilar la va area, sobre todo si se trata de un recin nacido o

Posicin

lactante. Por esta razn se recomienda que en estos pacientes se realice el procedimiento es posicin sentando y en los pacientes de mayor edad en decbito lateral. Una vez elegida la posicin, se debe administrar oxgeno al paciente a razn de 3 a 5 litros por minuto. Es importante monitorizar al paciente con un oxmetro de pulso durante el procedimiento, para evaluar su oxigenacin, en especial en los pacientes crticamente enfermos.

Anlisis del Lquido Cefalorraqudeo

CONTRAINDICACIONES
Absolutas Pacientes con signos y sntomas de hipertensin intracraneana severa, (presencia de papiledema, disminucin de los pulsos venosos en fondo de ojo), datos de focalizacin, o de deterioro rostro caudal o bien de una TAC de crneo con desviacin de la lnea media. Pacientes con coagulopata severa con evidencia de sangrado activo. Infecciones de los tejidos blandos sobre la regin donde se realizar la puncin Lumbar
Relativas Pacientes con inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria. En el momento que ests alteraciones se encuentren controladas, se podr realizar el procedimiento. Pacientes con alteraciones de la coagulacin que pueda responder al manejo con hemoderivados, posterior a lo cual se pueda realizar el procedimiento.

COMPLICACIONES
Cefalea.
Dolor lumbar. Dolor radicular.

Infeccin (empiema epidural, meningitis secundaria).

Tumor epidermoide intraespinal. Hemorragia subdural y epidural espinal. Herniacin cerebral.

VIA INTRAOSEA

Resumen
Indicaciones Contraindicaciones Tcnicas de colocacin

Posibles complicaciones Insercin manual

Insercin asistida

Indicaciones

Utilizar en cualquier nio enfermo cuando el acceso vascular perifrico no se pueden obtener rpidamente. Esto incluye a los bebs o nios en.

- Choque - Insuficiencia respiratoria - Paro respiratorio o cardaco

Contraindicaciones
Fractura
Intento anterior Equipo inhabilitado Infeccin de la piel Enfermedad subyacente del hueso
Osteognesis imperfecta Osteopenia Osteopetrosis

Anatoma
Tibia Proximal Tibia Distal Humero Proximal Fmur Distal Espina iliaca anterior Esternn Radio distal

Equipo Materiales

Confirmacin de la colocacin
La aguja est de pie solo
Aspiracin de medula sea Ausencia de hinchazn local

Anlisis de Muestra de Sangre Intrasea

Pruebas de glucosa de cabecera Hemocultivo Determinacin del grupo sanguneo Los niveles de frmacos (drogas) Concentracin de electrolitos pH, PaCO2 ( presin parcial de dixido de carbono)

Anlisis de Muestra de Sangre Intraseo

Recuento sanguneo completo Cualquier anlisis de laboratorio despus de ms de 5 minutos de resucitacin, si las medicaciones o fluidos antes han sido infundidos

Procedimiento
Solucin salina
Lidocana pre tratamiento Infusin rpida Jeringas

Bolsas de la presin
Bomba de infusin

Epidemiologa
La patologa pleural supone del 2-4% de la

hospitalizacin peditrica, generalmente consecuencia de otras enfermedades, como neumonas bacterianas. Con la antibioticoterpia han disminuido estas afecciones (tuberculosas y neumoccicas). La prevalencia de neumotrax ha variado poco y contina predominando en el recin nacido con slo 1% de los casos En los ltimos 10 aos se ha incrementado el nmero de derrames pleurales por Haemophylus influenzae tipo b

 El buen conocimiento de la indicacin del

procedimiento y de los cuidados que se deben dar al enfermo en quien se ha realizado una toracocentesis o instauracin de drenaje pleural, conduce a excelentes resultados, reduciendo al mnimo el nmero de complicaciones

Introduccin
En condiciones fisiolgicas la cavidad pleural

mantiene una presin hidrosttica (-) en relacin a la presin atmosfrica con una media de 5 cm H2O (6cm en la inspiracin y -2 cm en la espiracin). La presin intrapleural puede hacerse (+) con la Tos o con las maniobras de Vasalva.

TORACOCENTESIS
Derrame Pleural

Toracocentesis
Exudado
Procedimientos adicionales

trasudado

TORACOCENTESIS
CONTRAINDICACIONES:
Ditesis hemorrgica Anticuagulantes (agentes trombolticos)

Pioderma, herpes zoster

Paciente no colaborador

TORACOCENTESIS
EXUDADO (Criterios de Light)
Protena pleural / protena en suero > 0.5

DHL pleural / DHL suero > 0.6

DHL pleural > 2/3 del limite superior normal de DHL

serico

TORACOCENTESIS
Es el procedimiento mediante el cual se realiza la

extraccin del liquido que se encuentra anormalmente coleccionado en la cavidad pleural.

TIPOS:

T. Diagnostica T. Teraputica (evacuatoria)

TORACOCENTESIS: PROCEDIMIENTO
1.

Ubicar de manera clara el lugar de la coleccin:

Hallazgos clnicos Radiografa de trax (F y L) Ecografa torcica En cavidad libre Tabicado

TORACOCENTESIS: PROCEDIMIENTO
Premedicacin: con atropina 0,02 mg/kg SC, 30 minutos

antes de comenzar el procedimiento (siempre que su condicin lo haga posible), sedacin y analgesia: Midazolam 0,1 mg IM o EV. Morfina 0,1 mg/kg IM-EV-SC. Inmovilizacin en posicin supina (para lactantes), sentado (para nios mayores). Si la situacin clnica lo permite, idealmente en posicin sentado, cuidando de no restringir con la inmovilizacin el trabajo de los msculos respiratorios y provocar hipoventilacin peligrosa.

 Localizar y marcar el punto elegido, en caso de derrames pleurales, por el nivel de la matidez a la percusin o con ayuda de radiografa de trax, en posicin erecta.
Aseo de la pared torcica; pincelar con povidona yodada. Tcnica estril de procedimiento quirrgico, para operador, ayudante y campos. Anestesia local (con lidocana 1%), para infiltrar piel, celular subcutneo y pleura.

 Se realiza la puncin, utilizando aguja gruesa (l8 G para lactantes y 16 G para nios mayores). Para recin nacidos se puede utilizar, en caso de neumotrax que requiera descompresin rpida, una aguja mariposa o "intracath". La puncin se efecta, entonces, en el 2 o 3 espacio intcrcostal en la lnea clavicular media, o entre el 5 y 7 espacio intercostal, en la lnea axilar media o anterior, y este mismo lugar, para los casos de derrame pleural

 Si se intenta el drenaje con fines teraputicos, se retirar la mayor cantidad de lquido pleural, interponiendo entre aguja (catter) y jeringa, una llave de tres pasos.
Si el lquido es purulento, fluye con facilidad y alcanza a ms de 10 mL en lactantes y 15 mL en nios mayores, ser necesario realizar toracotoma mnima y drenaje pleural bajo agua o con aspiracin, segn corresponda.

ASPECTO DEL LIQUIDO PLEURAL

PURULENTO TURBIO CON GERMENES LECHOSO AMARILLO CETRINO SANGUINOLENTO EMPIEMA EMPIEMA QUILOTORAX TUBERCULOSIS TRAUMATICO, NEOPLASIA

LABORATORIO DEL LIQUIDO PLEURAL

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Citoqumico BK: directo y cultivo ADA Colesterol, amilasa, bilirrubinas Lisosimas pH, pCO2 Estudios inmunolgicos: complemento, complejos inmunes, FR, clulas LE.

EXUDADO:
Inflamatorio: Infeccin (TB, neumona) TEP (infarto) Enfermedades del tejido conectivo (LES, AR) Por enfermedad subdiafragmtica (pancreatitis, abceso subfrenico) Maligno

TRASUDADO
Presin hidrosttica aumentada:

ICC
Presin Oncotica plasmtica

disminuida: cirrosis y sndrome nefrtico, hipoalbuminemia (desnutricin y otros)

COMPLICACIONES DE TERACOCENTESIS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Contaminacin del liquido pleural con sangre Hemotrax Neumotrax Contaminacin bacteriana del espacio pleural Fracaso en la obtencin del liquido pleural Hipoxemia Infeccion Fracturas

COMPLICACIONES DE TERACOCENTESIS
1. 2.

3.
4. 5.

6.
7.

Edema pulmonar unilateral Reflejo vaso vagal Dolor en lugar de la puncin Reaccin adversa al anastsico local Reaccin drmica al desinfectante Puncin accidental de hgado o bazo Posible siembra de clulas tumorales

SONDAJE
Un sondaje consiste en la introduccin de una sonda, que es un tubo hueco, por una cavidad o conducto para explorar cavidades, extraer o introducir sustancias. Existen variedad de sondas adaptadas a diversos fines. Se realizan de diversos materiales: goma, silicona, ltex

Sondaje Nasgastrico

Sondaje Naso/Orogastrico
- Administracin de alimentacin enteral.

- Administracin de medicacin. - Realizar lavados gstricos. - Aspiracin de contenido gstrico.

SNG: En caso de fractura de base de crneo, rotura de huesos de la cara y taponamiento nasal; en casos de tabique desviado o alteracin nasal: SOG. Tener precaucin en nios sometidos a Qx. esofgica o gstrica.

Sondaje Naso/Orogastrico

Materiales
Sonda Nasogstrica Guantes estriles Sonda Nasogstrica Gasas Lubricante hidrosoluble Linterna Depresor lingual Jeringa de 50cc Estetoscopio Esparadrapo hipoalergnico o material Existen de polivinilo, silicona, o poliuretano. especfico de fijacin para sonda Las de polivinilo son gruesas y rgidas, muy tiles para Bolsa de drenaje succin. Aspirador Las de silicona y poliuretano son mas finas y elsticas, Cnula de Guedel en las inserciones orales que preferibles para la colocacin de sondas a nios requieran mayor tiempo inserciones orales Pinzas de Maguill en de uso de las mismas. Tiras reactivas para determinar pH Vaso con agua

 Procedimiento !!

SNG
Preparar al Nio: explicar, inspeccionar fosas nasales, palpar abdomen, liberar zona. Colocar en posicion Fowler. Preparar material: lavado de manos y guantes, elegir sonda, determinar longitud, preparar esparadrapo, enrrollar sonda en mano, lubricarla. Preparar jeringa y estetoscopio. Tecnica: Introducir sonda por el suelo del orificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. Vencer resistencia rotando la sonda. Flexionar la cabeza del paciente, pedirle que trague saliva o sorbos de agua y avanzar la sonda con cada trago del paciente. Comprobacion y fijacion de la sonda a la mejilla y al hombro. Quitarse los guantes y lavarse las manos. Retirar Sonda: Guantes. Posicion Fowler. Pinzar la sonda. Quitar esparadrapo. Retirar la sonda suavemente. Efectuar la higiene de las zonas afectadas.

SOG
Preparar al nino: explicar. Inspeccionar cavidad bucal, palpar abdomen, liberar via. Colocar en posicion.

Preparar material: lavado de manos y guantes, elegir sonda, determinar longitud, preparar esparadrapo, enrrollar sonda en mano, lubricarla. Preparar jeringa y estetoscopio.

Tecnica: Introducir la sonda por la cavidad oral, insertndola suavemente y con movimientos rotatorios, fijar la cabeza inclinada hacia atrs y continuar la insercion hasta llegar a la longitud determinada. Comprobacion y fijacion de la sonda a la mejilla y al hombro. Quitarse los guantes y lavarse las manos.

Retirar sonda: Guantes. Posicion Fowler. Pinzar la sonda. Quitar esparadrapo. Retirar la sonda suavemente. Efectuar la higiene de las zonas afectadas.

Calibre de Sonda

Complicaciones
Erosin de la mucosa nasal, de la mucosa farngea y/o gstrica. Hemorragia nasal, farngea o gstrica Neumona por aspiracin de contenido gstrico. Obstruccin laringotraqueal Traumatismo o perforacin esofgica y gstrica. Hiperventilacin por aumento de la ansiedad en pacientes conscientes. Bradicardia por estimulacin de los reflejos vagales. Obstruccin de la sonda. Erosin esofgica. Esofagitis por reflujo. Ulceras por presin. Nauseas en exceso.

Sondaje Vesic

Sondaje Vesical
- Obtener muestras de orina estril.

Consiste en la introduccin de un catter urinario o sonda en el interior de la vejiga a travs de la uretra.

- Evacuar la orina. - Mantener limpia la zona en caso de incontinencia urinaria. - Preparar al paciente en caso de Qx. - Efectuar irrigaciones vesicales - Conocer la diuresis horaria en estados de shock

- Lesion uretral - Lesion vesical - Hematoma perineal o escrotal - Fractura de pelvis - Desplazamiento prostatico

 Sondas En ausencia de sonda uretral de estos calibres se pueden usar sondas de alimentacin. Cuando es preciso dejar un sondaje permanente se utilizan sondas Foley con baln para facilitar su fijacin. Sistemas de drenaje -Abiertos -Cerrados Otros materiales Edad del Paciente Dimetro de sonda vesical -Material de limpieza Neonatos #5 French -Gasas estriles Lactantes hasta 2 -Solucin antisptica #8 French -Lubricante urolgico aos -Jeringa de 10 cc Nios de 2 a 7 -Suero fisiolgico #10 French aos -Frasco estril o batea estril -Pao estril Nios mayores #12 French -Pinzas de Kocher -Cinta adhesiva -Guantes desechables -Guantes estriles

Mater

Procedimiento
Preparacin del enfermo Preparacin del material Desarrollo de la tcnica

a. Introduccin de la sonda hasta que drene la orina (si vaciarconecta antes la la b. Si se pretende obtener una muestra de orina, o bien no se la vejiga, se pinza sonda alse retira.de drenaje, situar el extremo piramidal sobre el frasco estril sonda y sistema o batea para sonda un poco ms desde el punto en que comienza a salir la orina. c. Avanzar la recoger orina). En el nio: Con la mano libre distal inyectando suero fisiolgico por d. Con la jeringa cargada llenar el balnsostener el pene con una inclinacin el de 60/90 hacia las piernas, retirar el prepucio y traccionar suavemente para conducto correspondiente. enderezarun poco la Introducir la sonda una resistencia, locm y despus situar e. Retirar la uretra. sonda hasta notar lentamente unos cual indica que el baln el pene en posicinunin uretrovesical. se encuentra en la horizontal, para seguir avanzando hasta que el extremo distal llegue a la vejiga y drene la orina. No la sonda al sistema de drenaje. f. Si no se ha hecho previamente, conectar olvidar poner el prepucio en su sitio. la sonda con cinta adhesiva al muslo del paciente, de tal modo que no g. Fijar En la quede tirante. nia: Con la mano libre separar los labios y desplazar hacia abajo el introito vaginal.tubo de drenaje permiteel meato urinario (si se h. Asegurarse de que el Introducir la sonda por los movimientos del enfermo y introduce enacodaduras, y de que la bolsa setener un punto debajo del nivel de la no presenta la vagina dejarla colocada para encuentra por de referencia y usar otra sonda). Avanzar la sonda unos cm hasta que drene la orina. vejiga.

Procedimiento

Sondas: Permanente o no.

Las sondas vesicales no permanentes son de goma con una sola luz. Por ejemplo, la sonda de Nelaton no lleva incorporado baln de seguridad y se utiliza para la extraccin de orina (recogida de muestras, descompresin de la vejiga o bien para inyectar sustancias). Un tipo de sonda no permanente, es la sonda Beguille, utilizada para hombres normalmente y que en su parte distal presenta una acodadura que hace que la sonda entre mejor en casos de estenosis uretral; en cambio la sonda vesical femenina como su nombre indica se utiliza en mujeres y no presenta una acodadura en su parte distal.

Trauma uretral o vesical Cateterizacin vesical

Sondaje Rectal

Sondaje Rectal
Es una tcnica que consiste en la introduccin de un catter rectal a travs del esfnter anal hasta el recto. - Administracion de enemas - Administracion de medicacion - Aliviar distension abdominal - Reducir temperatura corporal

- Como metodo diagnostico

En pacientes recin intervenidos del recto, por riesgo de perforacin intestinal, as como en pacientes con inestabilidad cardiaca por riesgo de estimulacin vagal.

Material
Sonda rectal: es un tubo flexible o semirrgido, hueco con un orificio distal grande y un nico orificio proximal. Su dimetro externo vara desde los 6 milmetros (mm.) hasta los 36, y su longitud desde los 10 centmetros (cm.) hasta los 50.
Sonda rectal de ltex o caucho natural Sonda rectal de silicona Sonda rectal con baln o doble baln distal

Lubricante hidrosoluble Material recolector: cua, bolsa de drenaje Esparadrapo (opcional) Guantes desechables Un hule o protector para la cama Gasas Material para la higiene

Procedimiento
11.1. Preparar al paciente y el material. Pedir al paciente que respire profundamente con la boca para relajar el esfnter anal 2. Procurar intimidad 12. Introducir la sonda con suavidad en direccin al ombligo (esta direccin sigue el 3. trayectoLevantar la cama a un nivel apropiado y bajar la barandilla anatmico del intestino grueso) cuando el paciente est exhalando. Parar si 4. se quejaLavarse las manos de dolor o si se siente resistencia 13.5. Proteger la durante un perodouna tiempo de 20 minutos, sobrepasar este Dejar la sonda cama o cuna con de sbana travesera o hule para evitar tiempo puede producir lesiones en la mucosa rectal mancharla 14.6. es necesario fijar la en posicin de Sims izquierda o lateral izquierda,muslo Si Colocar al paciente sonda con esparadrapo a la cara interna del ya izquierdo, con ello se lado izquierdode la sondala salida de los gases y en caso de que sobre el evita la salida se facilita 15. Disponer el permite que la solucin se desplace porde la sonda: la cua por si se enema material recolector en el extremo distal gravedad hacia dentro, a expulsa travs decontenido fecal o bien una bolsa de drenaje si lo que retencin es algo de la curvatura natural de rectosigmoides, mejorando la se desea mantener un circuito Los nios conocer la tambin puedenocolocarse en decbito de la misma. cerrado y pequeos cantidad de gas contenido expulsado 16. Retirar la sonda y limpiar el rea rectal supino . 17. Quitarse los guantes invirtindolos y desechndolos para evitar la propagacin 7. Ponerse los guantes de microorganismos, y lavarse las manos 18.8. Descubrir el rea anal confortable Dejar al paciente en posicin 19.9. Lubricar entre 5 paciente la seal de de o llamada desde la punta para Colocar al alcance del y 10 centmetros luz la sonda disminuir la resistencia al paso de la sonda por y esfnteres anales 20. Valorar la tolerancia del paciente al procedimientolos la efectividad de este a lo largo deSeparar los glteos para ver el ano 10. 20 30 minutos.

Complicaciones
Deterioro de la integridad tisular Perforacin intestinal, para lo cual es importante no introducir la sonda demasiado profunda ni forzar su entrada Ansiedad La presencia de hemorroides externas puede dificultar la entrada de la sonda a travs del esfnter, para facilitar su entrada se pide al paciente que realice el esfuerzo de defecar en el momento de introduccin de la sonda para abrir el esfnter externo, y las respiraciones lentas y profundas ayudan a relajar el esfnter

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

Consiste en introducir un tubo a travs de la nariz o la boca del paciente hasta llegar a la trquea. Asegura una adecuada ventilacin y aporte de oxgeno Disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin pulmonar Permite administrar algunos frmacos durante la reanimacin cardiopulmonar (mientras se consigue una va venosa) Facilita la aspiracin de secreciones.

Los recin nacidos y lactantes tienen la cabeza ms grande, su cuello es ms corto y la lengua es ms grande en proporcin con una boca pequea.
La cara es ms ancha y aplanada (dificultar el ajuste de una mascarilla facial). Los orificios y conductos nasales son ms estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstruccin. La epiglotis es ms alta, anterior, flexible, grande y con forma de U; se proyecta hacia atrs con un ngulo de 45 (a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis.)

La laringe es estrecha, corta, alta y anterior. La trquea, es corta, cartlagos son depresibles, con una estrechez mxima a nivel del cartlago cricoides en < 8 aos. (Pubertad, adultez: zona ms estrecha a nivel de las cuerdas vocales).

Las cuerdas vocales son ms sensibles, y responden inmediatamente a los estmulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis.
Los RN prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras. Los msc. respiratorios ms dbiles, cartlagos ms blandos y alveolos inmaduros.

Consecuencias clnicas de las diferencias anatmicas:

El tamao del tubo y la longitud que se va a introducir estn relacionadas con la edad de gestacin y el peso del nio.

Para la intubacin traqueal del infante es necesario conocer el dimetro interno del tubo endotraqueal, el cual puede ser calculado por la siguiente formula:

El laringoscopio debe ser de pala recta (del n 0 para prematuros y del 1 para nios a trmino).

La intubacin se realizar preferiblemente por va oral.

La correcta posicin del tubo se confirma observ. el desplazamiento del trax, por auscult., o por la mejora de la frec. cardaca, el color y el tono muscular; monitorizacin CO2 exhalado.

Debe intubarse a un RN en cualquiera de las sgtes circunstancias:

Cuando la ventilacin con bolsa y mascarilla es inefectiva o si la necesidad de ventilacin con presin positiva va a ser prolongada. Si requiere aspiracin traqueal. Diagnstico prenatal de hernia diafragmtica congnita (estara contraindicada la ventilacin con bolsa o mascarilla) En caso de masaje cardiaco. Si se precisa administrar medicacin por va endotraqueal.

Materiales:
fuente de oxgeno con caudalmetro mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamao adecuado (AmbR). goma conectora de la fuente de oxgeno y el baln autohinchable cnula orofaringea (GuedelR) del tamao adecuado aparato de aspiracin o vaco con manmetro de presin sondas de aspiracin del tamao adecuado goma de conexin entre las sondas de aspiracin y el sistema de vaco guantes estriles y no estriles mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas) palas de laringoscopio del tamao adecuado: rectas y curvas Lubricante

 tubo endotraqueal con o sin baln del tamao adecuado dos tubos endotraqueales ms: uno de un nmero mayor y otro menor al anterior fiador, estilete o gua: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubacin cuando sta se prevee difcil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a travs de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extraccin. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (tambin llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la va respiratoria. pinzas de Magill, que servirn para guiar el tubo en la intubacin nasotraqueal esparadrapo, venda o sistema fijador parches protectores de piel medicacin de intubacin : si es posible, tenerla cargada y preparada previamente.

Eleccin y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa Autoinflable:

Es recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel del nio y la aparicin de secreciones, y de reborde acolchado. El tamao de la mascarilla debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del nio, sin tapar los ojos y cubriendo la nariz y boca, y borde inf. sobre surco mentoniano.

El tamao es importante, ya que el volumen de aire que envan al nio debe ser adecuado a su capacidad pulmonar. Un volumen excesivo prodra causar barotrauma, y un volumen pequeo no conseguira una oxigenacin adecuada.
EDAD R.N. y Prematur < 6 o meses Redonda Redond Modelo a prematur Modelo o RN

Mascarilla Facial

6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos Triangular o redonda Triangular Modelo Modelo nios lactante

>8aos

Triangular Modelo adulto pequeo

Bolsa Autoinflable 250 ml

500 ml

1600-2000 ml

Eleccin de la cnula orofaringea: La cnula orofaringea sirve para desplazar la parte posterior de la lengua hacia delante, impidiendo as que obstruya la va area. La cnula adecuada ser aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores (o centro de la enca en lactantes) hasta el ngulo mandibular.
R.N. y 6 6-12 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos >8aos Prematuro < meses meses 0 1 2 3 4 4-5

EDAD

Cnula Orofarin 0 gea

No debe usarse en nios conscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso.

En nios mayores se introduce igual que en adultos, con la concavidad hacia arriba, hasta tocar el paladar blando, y seguidamente se rota 180 y se desliza tras la lengua.

En nios pequeos y lactantes, se introduce con la convexidad hacia arriba, es decir, hacindola coincidir con el paladar, y deslizndola hasta el final de la lengua.

Eleccin de la Pala de Laringoscopio:

Pueden ser rectas o curvas y de diferente medida. Las rectas se utilizan en lactantes pequeos y prematuros, ya que por sus caractersticas anatmicas, con la pala recta se deprime o calza mejor la epiglotis, visualizando mejor la glotis.
R.N. y 6 6-12 1-2 2-5 EDAD Prematuro < meses meses aos aos Pala recta Pala recta o Pala curva Laringos curva copio N 0 N 1 N 1-2 N 2

5-8 >8aos aos

N 2-3

Eleccin del Tubo Endotraqueal

Existen distintos modelos de tubos: Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escala centimtrica para facilitar la colocacin Cole, hecho de material no irritable, flexible, que no posee escala centimtrica pero tiene un engrosamiento el tubo que hace tope con la glotis.

Para saber cuntos centmetros debemos introducirlo en un procedimiento orotraqueal tenemos las siguientes frmulas: Lactantes: Centmetros(cms) a introducir = n tubo x 3 >2 aos: Centmetros(cms) a introducir = 12 + (edad/2)
EDAD Y/O PESO

N Tubo Cms a introducir por Endotraqueal boca 2-2,5 3 3,5

9-10 3,5-4 4 4-4,5 4 +(edad / 4)(aos) 12 13-14 14-16 16-18 18-22

<1kg 1-2 kg 2-3 kg >3kg R.N y < 6 meses

6-12 meses 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos > 8 aos

6,5-7 7-8 8-9 10-12

N tubo x 3

MEDICACION: Antes de iniciar la intubacin, habr que comprobar la existencia de una catter venoso permeable Los frmacos utilizados en la intubacin se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administracin, estos seran: 1 Atropina 2 Anestesia-sedacin-analgesia 3 Relajacin

1) ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la va area. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante.

2) ANESTESIA-SEDACIN-ANALGESIA: se utilizan los frmacos anestsicos y sedantes para reducir la agitacin y la sensacin de intranquilidad que produce esta tcnica. Es recomendable asociar un analgsico en la intubacin, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa. Dentro de los frmacos anestsicos y sedantes encontramos: Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansioltico e hipntico) Barbitricos como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipntico) Anestsicos como la ketamina (con distinto efecto analgsico, sedante o hipntico segn la dosis)

Se utilizan con ms frecuencia: la ketamina y el fentanilo: Ketamina: se emplea en tcnicas de induccin rpida y cuando hay hipotensin, hipovolemia o broncoespasmo Fentanilo: usado en situacin de normotensin, normovolemia, insuficiencia cardiaca o hipertensin pulmonar
SITUACIN DEL NIO Normotensin Normovolemia Hipotensin Hipovolemia Fallo cardiaco Status asmtico SEDANTE DE ELECCIN Tiopental Midazolam Diazepam Etomidato Ketamina Ketamina Propofol Tiopental Propofol Lidocana + Tiopental o Etomidato

Status epilptico
Hipertensin intracraneal

3) RELAJANTE MUSCULAR: Relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilacin mecnica o manual con bolsa autoinflable. Hay dos grupos de relajantes musculares: Despolarizantes: succinilcolina No despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio
RELAJANTES MUSCULARES Succinilcolina CONTRAINDICACIONES

Vecuronio Rocuronio Atracurio

Hiperpotasemia Politraumatismo Quemaduras Hipertensin intracraneal Lesin globo ocular Denervacin anatmica o funcional (lesin medular, atrofia espinal...) Dficit de colinesterasa Va area difcil Imposibilidad de ventilar con mascarilla (contraindicaciones relativas)

FRMACO ATROPINA

INDICACIONES Si no contraindicacin

DOSIS TIEMPO DURACIN (mg/kg) INICIO(min) (min) hay 0,010,5 30-90 0,02(minima0,1 y mxima )

EFECTOS SECUNDARIOS Taquicardia Midriasis Visin borrosa Sequedad boca Hipotensin a dosis altas Nauseas / vmitos Apnea Hipotensin Bradicardia Supresin adrenal Mioclonias Hipotensin Disminucin cardiaco

MIDAZOLAM

PROPOFOL

ETOMIDATO TIOPENTAL

KETAMINA

Hipovolemia Hipotensin Fallo cardiaco Broncoespasmo Hipertensin pulmonar Status epilptico Inestabilidad hemodinmica Induccin rpida Status epilptico Hipertensin intracraneal Induccin rpida Hipotensin Broncoespasmo
Fallo cardiaco Hipertensin pulmonar

0,1-0,3

<2

20-30

2-3

0,5

5-10

0,3 3-5

<0,1 0,5

5 5-10

gasto

1-2

0,5

5-10

FENTANILO

1-5 mcg/kg 5-25mcg/kg

3-5

30-60

Hipertensin Bradicardia Alucinaciones Aumento secreciones Bradicardia Hipotensin Trax rgido Vmitos Hipotensin Arritmias Convulsiones Hiperpotasemia Hipernatremia maligna Fasciculaciones Taquicardia Liberacin de histamina Liberacin histamina No-liberacin histamina

LIDOCAINA

Hipertensin intracraneal Induccin rpida Va area difcil Induccin rpida Induccin clsica Insuficiencia renal Insuficiencia heptica

3-5

30-60

SUCCINILCOLINA

1-2

0,5

4-6

ROCURONIO VECURONIO ATRACURIO

1 0,1-0,3 0,1

<1 1-2 2

30-40 30-60 30

TECNICA:
1. Ponga al infante en una superficie dura, cubierta con paos tibios, manteniendo la cabeza en el centro, en una posicin neutra. Si se coloca una almohadilla plana debajo de su cabeza, la columna cervical presenta una ligera anteflexin, a la vez que su cabeza est sobredistendida al nivel de la articulacin atlantooccipital; esta posicin, denominada por Magill posicin de olfateo, acorta la distancia entre la entrada de la laringe y la arcada dentaria.

2.Antes de la intub. ventile varias veces con una bolsa mscara. 3.Articular la esptula recta en el laringoscopio e insertar esta en la boca con la mano izquierda, sosteniendo los labios aparte con los dedos de la mano derecha. 4.Guar la esptula encima de la superficie de la lengua, mientras la empuja hacia la izquierda, avance la esptula hasta que la vula se visualice y contine hasta que la epiglotis sea visualizada. 5.La punta de la esptula se adelanta alzando la epiglotis suavemente. 6.Utilizar la esptula para alzar la lengua hacia adelante y ver la laringe.

7.Mediante la aspiracin succione la pared posterior de la faringe. 8.Aplique presin intermitente a la trquea con su quinto dedo para llevar las cuerdas vocales a la vista, asegurando que la trquea permanezca central. 9.Sostenga el tubo endotraqueal con su mano derecha e introdzcalo del lado derecho de la boca hacia la laringe. 10.Inserte el tubo endotraqueal entre las cuerdas vocales e introdzcalo con la mano derecha hasta la marca establecida

11.Sostenga el tubo endotraqueal firmemente y con delicadeza quite el laringoscopio. 12.Ventile varias veces a una velocidad de aproximadamente 30 respiraciones por minuto, observando la expansin pulmonar y chequeando la frecuencia del pulso y la coloracin. 13.Ausculte el pecho para los sonidos de la respiracin y verifique si la entrada de aire es igual para ambos campos pulmonares. 14.Asegure el tubo endotraqueal y verifique la posicin del tubo de nuevo. 15.Se contina la ventilacin hasta que el beb respire espontneamente. 16.Quite cualquier secrecin mediante la aspiracin del tubo endotraqueal. 17.Una vez que el beb est normalmente respirando y tenga buena coloracin, frecuencia del pulso normal, buen tono muscular, que le permitan respirar espontneamente a travs del tubo endotraqueal, remueva este durante la inspiracin. 18.Si la ventilacin tiene que ser continuada, fije el tubo endotraqueal para la transportacin.

Durante el proceder de la intubacin se afrontas varios problemas que deben tenerse en cuenta:
1.La intubacin no debe tomar ms de 30 s. Si no hay xito dentro de este tiempo se debe retirar el tubo endotraqueal y ventilar al beb con una bolsa y mscara antes de intentar la intubacin de nuevo. 2.Si la frecuencia cardaca es < 60 latidos/min, se debe administrar compresiones cardacas seguidas por ventilacin. 3.Si el trax no se expande lo suficiente, los sonidos de la respiracin estn reducidos y hay distensin abdominal despus de la intubacin, el tubo endotraqueal probablemente est en el esfago, se debe de retirar el tubo endotraqueal y despus de ventilar al nio intentar de nuevo la intubacin. 4.Si los sonidos de respiracin y movimientos del pecho no son simtricos, el tubo traqueal probablemente est en el bronquio principal derecho, se debe de retirar el tubo endotraqueal muy lento. 5.Si la condicin del nio no mejora y el movimiento del trax permanece inadecuado se debe de aumentar la presin de inflacin.

1.Trauma a nivel de los labios y dientes o encas, mucosa bucal y farngea. 2.Perforacin de la trquea. 3.Dislocacin de la mandbula y aritenoides. 4.Epistaxis, trauma a la pared farngea o dislocacin del tejido aritenoides. 5.Obstruccin del tubo endotraqueal. 6.Trauma larngeo y broncoespasmo.

7.Pesin indirecta: roturas alveolares y subsiguiente neumotrax a tensin. 8.Intubacin incorrecta: intubacin esofgica, intubacin selectiva (por lo general bronquio principal derecho). 9.La estenosis traqueal. 10.Complicaciones cardiovasculares: arritmias e hipertensin. 11.Durante la extubacin: espasmo larngeo. 12.Regurgitacin e inhalacin. 13.Lesiones tardas: faringitis, laringitis, edema de las cuerdas vocales o edema subgltico, ulceraciones y necrosis por compresin de las cuerdas vocales, granuloma de las cuerdas vocales y atelectasias.