GEORGES KAMTOH

WSPCZESNE TECHNIKI IMPLANTACJI SIATKI W LECZENIU PRZEPUKLIN

I Katedra Chirurgii Oglnej UJ Collegium Medicum Klinika Chirurgii Oglnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Rodzaje operacji przepuklin pachwinowych

Operacje napiciowe:
Rekonstrukcja tylnej ciany kanau pachwinowego z tkanek wasnych pacjenta metod: Marcyego Bassiniego Shouldicea Girarda Halsteda Desarda Mc Vaya

Operacje beznapiciowe

Metody laparoskopowe:

z uyciem siatki metod:

Lichtensteina Robbins-Rutkowa PHS Gilberta- Rutkowa Rignault Herniamesh (Trabucco) Proloop (Goldstein) Kugel Ugahary - Przezbrzuszne (TransAbdominal PrePeritoneal approach - TAPP) -Zewntrzotrzewnowe (Total ExtraPeritoneal approach- TEP) - rdbrzuszna (IntraAbdominal Onlay Mesh- IAOM)

Wzmocnienie pachwiny od tyu (z wntrza jamy brzusznej) pask siatk metod - Stoppy - Rivesa - Nyhusa

RYS HISTORYCZNY

Era operacji beznapiciowych (poowa XX w. do czasw obecnych)

Trzy kierunki rozwoju technik beznapiciowych

Wzmocnienie tylnej ciany kanau pachwinowego

Nawroty 0,5 %

Due siatki z dostpu przedotrzewnowego Nawroty 1,4 %

Korki z tworzywa Sztucznego Nawroty < 1%

RYS HISTORYCZNY

Era operacji beznapiciowych (poowa XX w. do czasw obecnych)

Irving Lester Lichtenstein (1920-2000)

1989 - 1000 operacji przepuklin pachwinowych z uyciem siatek Marlex mesh,

przyszywanych do wizada pachwinowego, do pochewki minia prostego brzucha i cigna czcego, w bocznej czci siatka nacinana i otaczaa powrzek nasienny, nacite ramiona siatki zway piercie pachwinowy gboki. Po 1 roku i 5 latach nie stwierdzono nawrotu przepukliny

RYS HISTORYCZNY

Era operacji beznapiciowych (poowa XX w. do czasw obecnych)

Ren Stoppa (19212006)

1975 - GPRVS (giant prosthesis for the reinforcement

of the visceral sac) cicie porodkowe dolne, siatki 6-10 razy wiksze ni ubytek tkanek, umieszczane w przestrzeni przedotrzewnowej i stabilizowane przez cinienie wewntrzbrzuszne i adhezj przylegajcych tkanek bez koniecznoci zakadania szww

RYS HISTORYCZNY

Era operacji beznapiciowych (poowa XX w. do czasw obecnych)

1993 Allan Robbins i Ira Rutkow zaproponowali wytwarzanie siatek w ksztacie parasola pierwsza tego typu siatka siatka polipropylenowa PerFix.

OPERACJA ROBBINS-RUTKOWA WADY ZALETY 1. Niski odsetek nawrotw. 2. Maa liczba powika. 3. Szybkie uruchomienie po zabiegu. 4. Szybki powrt do aktywnoci fizycznej. 1. Cena implantu. 2. Nie stosuje si w przepuklinie prostej. 3. Zbyt maa cz paska. 4. Ryzyko migracji korka.

RYS HISTORYCZNY

Era operacji beznapiciowych (poowa XX w. do czasw obecnych)

Prolene Hernia System (PHS) okrga siatka umieszczana jest w przestrzeni przedotrzewnowej, korek w kanale pachwinowym, a cz owalna w przestrzeni midzypowiziowej, metoda rozwinita przez A.I. Gilberta z Hernia Institute of Florida

OPERACJA SPOSOBEM PHS ZALETY Niski odsetek nawrotw. Maa liczba powika. Szybkie uruchomienie po zabiegu. Szybki powrt do aktywnoci fizycznej. Zabezpiecza przed nawrotem w kanale udowym.
WADY 1. 2. 3. 4. Wysoki koszt implantu. Dua ilo materiau obcego. Duy zakres preparowania. Moliwo uszkodzenia naczy lub nerww podczas preparowania przestrzeni przedotrzewnowej. 5. Brak moliwoci samodzielnego przygotowania substytutu implantu. 6. Trudny do zaopatrzenia nawrt.

1. 2. 3.

4.

5.

OPERACJA SPOSOBEM PHS

OPERACJA ROBBINS-RUTKOWA

OPERACJA LICHTENSTEINA Siatka:

-standardowy rozmiar 11x6 cm

-dolny brzeg siatki mocuje si polipropylenowym szwem cigym 2-0 do najniszej czci wizada pachwinowego, wystarczy zaoenie 3-4 ptli szwu / mona stosowa szwy pojedyncze
-siatka powinna siga 2 cm przyrodkowo poza guzek koci onowej

-nie naley mocowa siatki do okostnej koci onowej

-po naciciu siatki (grne rami 2x szersze ni dolne) powrzek nasienny umieszcza si midzy ramionami siatki, ramiona si krzyuje i doln cz grnego i dolnego ramienia przyszywa si do wizada pachwinowego; mona te ramiona zeszy w osi kanau pachwinowego poza piercieniem gbokim, bez przyszywania do wizada pachwinowego

OPERACJA LICHTENSTEINA

Siatka: - ponad guzkiem koci onowej 1-2 niewchanialne szwy mocuj siatk do powizi

- grny brzeg siatki przyszywa si 2-3 szwami do rozcigna m.

skonego wewntrznego, szwy wie si luno

- nie naley prowadzi szwu przez m. skony wewn. uszkodzenie nerwu biodrowo-podbrzusznego - po zaoeniu szww siatka powinna luno przylega do tylnej ciany
kanau pachwinowego poniewa obkurcza si o ok. 20%

OPERACJA LICHTENSTEINA

SIATKA

Szew cigy do wizada pachwinowego

Dbrowiecki S., Stankiewicz W. Operacja przepukliny pachwinowej metod Lichtensteina. ChpD 2009;4(1)

OPERACJA LICHTENSTEINA

SIATKA

Dbrowiecki S., Stankiewicz W. Operacja przepukliny pachwinowej metod Lichtensteina. ChpD 2009;4(1)

OPERACJA TAPP

Lokalizacja troakarw

OPERACJA TAPP

Nacicie otrzewnej za pomoc noyczek z koagulacj

Nacita otrzewna unoszona jest ku grze i bocznie od piercienia wewn., drugi grasper preparuje tkanki w przestrzeni przedotrzewnowej

Brzegi siatki umieszczane s pod brzegiem nacitej otrzewnej

Siatka mocowana jest do minia prostego i do bocznej czci ciany brzucha z ominiciem naczy nabrzusznych i nerwu skrnego bocznego uda

OPERACJA TAPP

Mocowanie siatki mogcej mie kontakt z jelitami, bez pokrywania jej otrzewn

OPERACJA TEP

Lokalizacja troakarw,

trokar 10mm po stronie przeciwnej do przepukliny

OPERACJA TEP

Przestrze przedotrzewnowa preparowana za pomoc trokaru zakoczonego balonem.

Anatomia przestrzeni przedotrzewnowej

Przycinanie siatki

Ostateczne pooenie siatki, mocowanie za pomoc 4 zszywek.

OPERACJA TEP

Ostateczne pooenie siatki, mocowanie za pomoc 4 zszywek.

Powikania po operacji przepukliny

Zanik Jdra Torbiel powrzka nasiennego Wodniak jdra Ropienie Krwiak

Surowiczak
Obrzk moszny/ wargi sromowej

Nawrt
Bl przewleky

INNOWACJE Siatka samomocujca PARIETEX PROGRIP

Bikomponentowa: monofilamenty poliestru i kwasu polilaktynowego.

Kosai N, Sutton PA, Evans J, Varghese J, Laparoscopic preperitoneal mesh repair using a novel self-adhesive mesh. J Minim Access Surg. 2011 Jul;7(3):192-4

INNOWACJE

Siatka samomocujca (Pro Grip) dwuskadnikowa: monofilament polipropylenowy i polilaktydowy (PLA) - wchanialne mikrohaczyki umoliwiajce samomocowanie, - siatka czciowo wchanialna, wchania si polilaktyd a pozostaje 50% materiau syntetycznego - moliwo rezygnacji z dodatkowego mocowania szwami - czas wchaniania PLA 15 miesicy

INNOWACJE

SIATKA PRO GRIP

INNOWACJE

KLEJ FIBRYNOWY

Klej fibrynowy (fibrin sealant, fibrin glue) dwuskadnikowy klej (ludzki fibrynogen i ludzka trombina), zmieszane skadniki inicjuj ostatni etap kaskady krzepnicia tworzc biokompatybilny skrzep - atraumatyczna fiksacja siatki, - redukcja czasu gojenia rany - mniejsza czsto krwiakw i surowiczakw

INNOWACJE

OPERACJA LICHTENSTEINA
KLEJ FIBRYNOWY

INNOWACJE
OPERACJA LICHTENSTEINA
KLEJ FIBRYNOWY

INNOWACJE OPERACJA TAPP

KLEJ FIBRYNOWY

INNOWACJE

OPERACJA TAPP
KLEJ FIBRYNOWY

INNOWACJE OPERACJA TAPP

SZYCIE OTRZEWNEJ NAD SIATK

LITERATURA

LITERATURA
Klej vs Stapler
Kaul A, Hutfless S, Le H, Hamed SA, Tymitz K, Nguyen H, Marohn MR, Staple versus fibrin glue fixation in laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernia: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2012 May;26(5):1269-78

Klej fibrynowy vs zszywki

Fortelny RH, Petter-Puchner AH, May C, et al. The impact of atraumatic fibrin sealant vs. staple mesh fixation in TAPP hernia repair on chronic pain and quality of life: results of a randomized controlled study.Surg Endosc 2011 Aug 19.187 Lau H. Fibrin sealant versus mechanical stapling for mesh fixation during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty: a randomized prospective trial. Ann Surg 2005 Nov;242(5):670-5 Boldo E, Armelles A, Perez de Lucia G, et al. Pain after laparascopic bilateral hernioplasty: early results of a prospective randomized double-blind study comparing fibrin versus st. Surg Endosc 2008 May;22(5):1206-9 Lovisetto F, Zonta S, Rota E, et al. Use of human fibrin glue (Tissucol) versus staples for mesh fixation in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty: a prospective, randomized study. Ann Surg 2007 Feb;245(2):222-31 Olmi S, Scaini A, Erba L, et al. Quantification of pain in laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernioplasty identifies marked differences between prosthesis fixation systems. Surgery 2007 Jul;142(1):40-6].

LITERATURA
Szwy vs Zszywki
Douglas JM, Young WN, Jones DB. Lichtenstein inguinal herniorrhaphy using sutures versus tacks. Hernia 2002 Sep;6(3):99-101 Mills IW, McDermott IM, Ratliff DA. Prospective randomized controlled trial to compare skin staples and polypropylene for securing the mesh in inguinal hernia repair. Br J Surg 1998 Jun;85(6):790-2 Leibl BJ, Kraft B, Redecke JD, et al. Are postoperative complaints and complications influenced by different techniques in fashioning and fixing the mesh in transperitoneal laparoscopic hernioplasty? Results of a prospective randomized trial. World J Surg 2002 Dec;26(12):1481-4

Szwy wchanialne vs niewchanialne

Paajanen H. Do absorbable mesh sutures cause less chronic pain than nonabsorbable sutures after Lichtenstein inguinal herniorraphy. Hernia 2002 Mar;6(1):26-8]

LITERATURA Szwy vs klej

Eldabe MA, Palomo LA, Reoyo Pascual JF, Seco Gil JL. Prosthetic material fixation in open inguinal hernioplasty: suture vs. synthetic glue Cir Esp. 2012 Aug;90(7):446-452 Campanelli G, Pascual MH, Hoeferlin A, Rosenberg J, Champault G, Kingsnorth A, Miserez M. Randomized, controlled, blinded trial of Tisseel/Tissucol for mesh fixation in patients undergoing Lichtenstein technique for primary inguinal hernia repair: results of the TIMELI trial. Ann Surg. 2012 Apr;255(4):650-7 Negro P, Basile F, Brescia A, Buonanno GM, Campanelli G, Canonico S, Cavalli M, Corrado G, Coscarella G, Di Lorenzo N, Falletto E, Fei L, Francucci M, Fronticelli Baldelli C, Gaspari AL., Gianetta E, Maryaso A, Palumbo P, Pellegrino N, Piazzai R, Salvi PF, Stabilini C, Zanghi G. Open tension-free Lichtenstein repair of inguinal hernia: use of fibrin glue versus sutures for meshfixation. Hernia. 2011 Feb;15(1):7-14 Helbling C, Schlumpf R. Sutureless Lichtenstein: first results of a prospective randomised clinical trial. Hernia 2003 Jun;7(2):80-4 Nowobilski W, Dobosz M, Wojciechowicz T, et al. Lichtenstein inguinal hernioplasty using butyl-2-cyanoacrylate versus sutures. Preliminary experience of a prospective randomized trial. Eur Surg Res 2004 NovDec;36(6):367-70

Kapischke M, Schulze H, Caliebe A. Self-fixating mesh for the Lichtenstein procedure--a prestudy. Langenbecks Arch Surg 2010 Apr;395(4):317-22
Testini M, Lissidini G, Poli E, et al. A single-surgeon randomized trial comparing sutures, N-butyl-2-cyanoacrylate and human fibrin glue for mesh fixation during primary inguinal hernia repair. Can J Surg 2010 Jun;53(3):155-60 Paajanen H, Kossi J, Silvasti S, et al. Randomized clinical trial of tissue glue versus absorbable sutures for mesh fixation in local anaesthetic Lichtenstein hernia repair. Br J Surg 2011 Sep;98(9):1245-51 Wong JU, Leung TH, Huang CC, et al. Comparing chronic pain between fibrin sealant and suture fixation for bilayer polypropylene mesh inguinal hernioplasty: a randomized clinical trial. Am J Surg 2011 Jul;202(1):34-8

LITERATURA
Mocowanie vs brak (laparoskopia)
Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro Jr. AM, Ahern KD. Prospective randomized study of stapled versus unstapled mesh in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1999;188:461-5 Moreno-Egea A, Torralba Martinez JA, Morales Cuenca G, Aguayo Albasini JL. Randomized clinical trial of xation vs nonxation of mesh in total extraperitoneal inguinal hernioplasty. Arch Surg 2004; 139:1376-9 Parshad R, Kumar R, Hazrah P, Bal S.Arandomized comparison of the early outcome of stapled and unstapled techniques of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. JSLS 2005;9:403-7 Smith AI, Royston CM, Sedman PC. Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair. A prospective randomized trial. Surg Endsoc 1999;13:804-6 Teng YJ, Pan SM, Liu YL, Yang KH, Zhang YC, Tian JH, Han JX. A meta-analysis of randomized controlled trials of fixation versus nonfixation of mesh in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. Surg Endosc. 2011 Sep;25(9):2849-58. Garg P, Nair S, Shereef M, Thakur JD, Nain N, Menon GR, Ismail M. Mesh fixation compared to nonfixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair: a randomized controlled trial in a rural center in India. Surg Endosc. 2011 Oct;25(10):3300-6.

Brak mocowania vs klej

Canonico S, Sciaudone G, Pacifico F, et al. Inguinal hernia repair in patients with coagulation problems: prevention of postoperative bleeding with human fibrin glue. Surgery 1999 ar;125(3):315-7

LITERATURA
Brak mocowania vs Zszywki (Protac, Anchor, EMS)
Koch CA, Greenlee SM, Larson DR, et al. Randomized prospective study of totally extraperitoneal inguinal hernia repair: fixation versus no fixation of mesh. JSLS 2006 Oct-Dec;10(4):457-60. Taylor C, Layani L, Liew V, et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surg Endosc 2008 Mar;22(3):757-62. Moreno-Egea A, Torralba Martinez JA, Morales Cuenca G, et al. Randomized clinical trial of fixation vs nonfixation of mesh in total extraperitoneal inguinal hernioplasty. Arch Surg 2004 Dec;139(12):1376-9. Parshad R, Kumar R, Hazrah P, et al. A randomized comparison of the early outcome of stapled and unstapled techniques of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. JSLS 2005 Oct-Dec;9(4):403-7 Smith AI, Royston CM, Sedman PC. Stapled and nonstapled laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair. A prospective randomized trial. Surg Endosc 1999 Aug;13(8):804-6 Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM Jr, et al. Prospective randomized study of stapled versus unstapled mesh in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 1999 May;188(5):461-5 Garg P, Nair S, Menon GR, et al. Mesh fixation compared to non-fixation in total extraperitoneal inguinal hernia repair: a randomized controlled trial in a rural center in India. Surg Endosc 2011 Mar;25:33006 Tam KW, Liang HH, Chai CY Outcomes of staple fixation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitonealinguinal repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2010 Dec;34(12):3065-74]

PODSUMOWANIE
Bl przewleky

Klej > szwy, staplery/zszywki Brak mocowania > mocowanie siatki

PODSUMOWANIE
Zalety braku mocowania siatek

Mniejszy bl pooperacyjny

Mniejszy koszt zabiegu

Krtszy czas trwania operacyjnego i hospitalizacji zabiegu

Brak rnicy pod wzgldem nawrotw i innych powika

PODSUMOWANIE

Zalety kleju

Mniejszy odsetek wystpowania blu przewlekego (> 6 miesicy) Mniejsze uczucie drtwienia, dyskomfortu Mniejszy odsetek powika pooperacyjnych Brak rnicy pod wzgldem nawrotw

WNIOSKI
W chirurgii laparoskopowej (szczeglnie w metodzie TEP) przymocowanie siatki nie jest konieczne. Stosowanie kleju (szczeglnie w chirurgii otwartej) stanie si kolejnym zotym standardem w leczeniu przepuklin pachwinowych? Wybr substancji oraz okrelenie wskaza do jej zastosowania
Sia przylegania klejw tkankowych (BioGlue, Glubran) wysza od klejw fibrynowych (Evicel)
Schug-Pass C, Jacib DA, Rittinghausen J, Lippert H, Kckerling F. Biomechanical properties of (semi-)
synthetic glues for mesh fixation in endoscopic inguinal hernia repair. Hernia. 2012 Oct 14.

www.akademiachirurgii.pl