CITOLOGA DEL TRACTO URINARIO

CONSIDERACIONES GENERALES
Desde 1945, Papanicolaou y Marshall iniciaron estudios en orina usando coloraciones al sedimento urinario, por la facilidad de obtener la muestra. Esto ayud tremendamente para la deteccin del cncer precoz.
La citopatologa urinaria se utiliza como tcnica de cribaje en la deteccin de los tumores del aparato urinario.

Como mtodo para controlar a los pacientes que han recibido tratamiento por tumoracin urolgica.
Como estudio diagnstico de los enfermos con signos y sntomas propios de la afecciones del tracto urinario.

Procesar gran cantidad de muestra poco despus de la miccin para evitar la proliferacin de bacterias contaminantes.

ASPECTO MACROSCOPICO DE LA ORINA

Orienta sobre los estados patolgicos del tracto urinario Normalmente es un lquido transparente, de color pajizo por el urocromo. Turbiedad patolgica se debe al abundante contenido de bacterias, gotitas de grasa y piocitos. El color quiloso (quiluria) obedece a obstruccin de los vasos linfticos o a una fstula entre los vasos linfticos y el tracto urinario. La orina nubosa de aspecto ahumado, se debe al gran contenido de hemates. Color anormal. La bilirrubina o biliuria se caracteriza por un color pardo amarillento o pardo verdoso. El tinte rojizo en diversos estados, como hematuria, hemoglobinuria, porfirinuria y medicaciones.

OBTENCIN DE LA ORINA
TIPOS DE MUESTRAS. Las muestras que se puede obtener: Orina espontnea, Orina de sondaje. Orina de lavado vesical, lavado ureteral y lavado de la pelvis renal. Orina de reservorio ileal, ya sea espontnea o por lavado. La orina emitida espontneamente contiene, tericamente, una muestra de todo el tracto urinario, se suelen observar clulas transicionales superficiales , clulas glndulares o escamosas , clulas de los tbulos renales, clulas poligonales de los conductos colectores, hemates y clulas inflamatorias. La muestra se obtiene en la mitad de una miccin por lo general la primera de la maana, no contiene contaminantes del epitelio genital. Se puede obtener las muestras por separado en una miccin fraccionada, la prueba de los tres vasos, es til para localizar la lesin; sabiendo que los 10 a 30 ml. primeros arrastran clulas de la eretra. El chorro intermedio es la mejor muestra, y contiene urotelio vesical. Los 10 a 20 ml. Restantes contiene secrecin prosttica.

OBTENCIN DE LA MUESTRA

La orina de sondaje es ms celular, sirve para examinar un determinado sitio del urter o la pelvis renal, requiere estudios clnicos de antemano para determinar donde est la lesin. Se toma la muestra del lado sano primero, para compararlo con el lado enfermo. Los lavados se centran en lugares concretos del tracto urinario y pueden emplearse para poner de manifiesto tumoracin en localizaciones especficos. En los lavados no tumorales, se observa clulas superficiales, intermedias y basales sueltas o en pequeos acmulos.

PREPARACION DE LOS EXTENDIDOS

Centrifugacin de la muestra de 5 a 10 minutos a 1500 rpm. Si no se puede obtener suficiente sedimento, decntese el sobrenadante, virtase la orina en el mismo tubo de centrifugacin y vulvase a centrifugar. Se prepara los extendidos sobre portaobjetos de vidrio finamente albuminizados con el mtodo de la separacin por deslizamiento. En lugar de los portaobjetos albuminizados, depostese una gota de albmina de huevo en el sedimento urinario, mzclese con suavidad y preprese los extendidos. Sin prdida de tiempo, c0olquese en alcohol ter o en alcohol etlico al 96% cuandolos bordes de los extendidos empiezan a secarse. Los extendidos se deben hacer mientras la muestra es fresca. Si no se puede mandar la muestra al laboratorio despus de la miccin ni preparar los extendidos apenas se los recibe. Adicionar igual cantidad de alcohol al 96% a la muestra de orina.

CILINDROS URINARIOS

Reviste utilidad para diagnosticar enfermedades parenquimatosas intrnsecas del rin, hay que conocer sus caractersticas a la tincin con Papanicolaou. Cilindro hialino o proteinceos. VN hasta 150 mg/da. Cilindro mielomatoso. (protena de Bence Jones),se traduce como lesin del epitelio tubular. Cilindro celular y sanguneo. a ) Cilindros epiteliales tubulares.-Pueden indicar nefrosis lpica o nefropata diabtica. b ) Cilindros leucocitarios.-Significan glomerulonefritis o pielonefritis. c ) Cilindros hemticos.- Se produce en hemorragias masivas y rechazo de aloinjertos. Cilindro pigmentario.- Se reconocen el cilindro hemoglobnico, cilindros de bilirrubina, formados en insuficiencia renal aguda por disfuncin heptica, cilindro malnico, dado por la pigmentacin de clulas degeneradas. Cilindro granuloso.- Frecuentes en rechazo avanzado de aloinjertos renales.

HISTOLOGIA DEL TRACTO URINARIO

El tracto urinario consiste en pelvis renal, urteres, vejiga urinaria y uretra proximal. Desde la pelvis renal hasta la uretra proximal , la membrana mucosa se halla tapizada por epitelio de transicin, cada clula epitelial, se asienta sobre la membrana basal. Su espesor difiere de un sitio a otro. La pelvis y los urteres tienen 3 a 4 estratos, la vejiga posee de 6 a 8. En la vecindad del orificio uretral la vejiga urinaria presenta unas invaginaciones de la membrana mucosa (criptas) en los que puede haber aglomeraciones intraepiteliales de clulas mucosecretantes. La uretra masculina consiste en los siguientes tipos de epitelios. Uretra prottica Epitelio transicional. Uretra membranosa Epitelio columnar estratificado. Uretra cavernosa Epitelio pavimentoso estratificado. La uretra femenina , presenta diferencias individuales. La mayora de las veces Epitelio pavimentoso estratificado. En ocasiones Epitelio columnar seudoestratificado.

COMPONENTES CELULARES DEL TRACTO URINARIO

Clulas epiteliales tubulares

Clulas redondas pequeas, ncleos posicin paracentral redondo u oval, citoplasma redondo color verde claro a menudo vacuolacin vesiculosa fina.

Superficiales.- Son de tamao y forma variable. Ncleo, forma triangular, polidrica y oval. Las clulas bien preservadas son de ncleos ovales o redondas, cromatina finamente granulares y distribucin pareja. Citoplasma, abundante, polidrica o piriforme, con prolongaciones a modo de cola, en ocasiones se ven vacuolacin, color desde el verde azulado hasta el verde parduzco, el borde celular posee un tinte intenso, la zona perinuclear clara. Clulas superficiales multinucleadas, con 2 3 ncleos ovales uniformes, tambin denominados clulas en paraguas, tienen abundante citoplasma.

Clulas epiteliales transicionales

COMPONENTES CELULARES DEL TRACTO URINARIO

Clulas Transicionales Profundas

Ncleos, ovales o elpticos, cromatina granular fina, bordes nucleares acentuados por condensacin de la cromatina. Citoplasma, escaso fusiforme o columnar con cola, puede ser translcido o vacuolado y se tien verde azulado plido en torno al ncleo.

Clulas Epiteliales Pavimentosas

Provenientes de la Uretra, frecuentemente en la orina de la mujer

Eritrocitos y Leucocitos neutrfilos

En condiciones normales no aparecen hemates, la hematuria macro o microscpica es frecuente en la neoplasias malignas y se acenta a medida que el tumor progresa. La importancia de los leucocitos en la orina no consiste siempre en la cantidad, sino en la forma que aparece, por ejemplo cilindros leucocitarios significa enfermedad inflamatoria.

CELULAS TANSICIONALES MALIGNAS

Aspecto general

El carcinoma de urotelio ocurre con mucha frecuencia en trabajadores de la industrias textiles, grficas, plstica, caucho y los que se han expuesto a sustancias colorantes. El 90% de las neoplasias de vejiga y urteres son de tipo tansicional La mayora de los tumores son papilferos y estn constituidos por salencias vellosas de clulas tumorales en estratos mltiples con pedculos de tejido conectivo vascular.

CLASIFICACION DE BRODERS Est basada en grado de diferenciacin, o maduracin celular En los estudios histolgicos los grados de diferenciacin celular estn representados: -Por la variacin del tamao, por el contenido de la cromatina y por la distorsin de la polaridad celular.

CLASIFICACION DE BRODERS

Desde el punto de vista de la citologa exfoliativa. -Papiloma grado 0 carcinoma papilfero grado I -Carcinoma papilfero grado II. Carcinoma papilfero grado III. Citologa del papiloma grado 0 carcinoma papilfero grado I y II Se descaman principalmente como aglomeraciones celulares (frondas papilares) sugiere desprendimiento de fragmentos de tumor. La descamacin espontnea de frondas papilares de contorno lineal distintivo, sugiere neoplasia. Las frondas papilares de los tumores uroteliales papilferas estn revestidas por varias capas de clulas transicionales, elongadas dispuestas sobre un fino pedculo fibrovascular. La superficie exterior de las frondas papilares exfoliadas espontneamente en la orina, es redondeada; contrario a los brotes nucleares de contorno irregular en la aglomeracin papilfera. Las clulas ,malignas grado II poseen un citoplasma bastante abundante de bordes distintivos, verdosa o cianfila

CITOLOGIA EN EL CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES GRADO III

Cuanto ms indiferenciado es el tumor, mayor es la descamacin de clulas malignas individuales, la cohesin recproca es menor. Las clulas malignas grado III se exfolian una a una o en aglomeraciones celulares sueltas Considerable variacin del tamao nuclear, forma celular y contenido de cromatina La distribucin de la cromatina es irregular, y se halla condensada en el borde nuclear a causa de la degeneracin celular, puede haber gruesos grumos. Los contornos nucleares presentan indentaciones irregulares o escotaduras. El citoplasma es escaso y mal definido. Son frecuentes los ncleos denudados. Los nuclolos a menudo mltiples, tienden a ser basfilos de forma irregular.

CARCINOMA IN SITU

Se inicia en focos multicntricos sin alteraciones macroscpicas detectables. En la cistoscopia se ven unos focos rojizos granulares y un tanto elevados. En el examen histolgico la mucosa engrosada consistente en ms de detectables. En la cistoscopia se ven unos focos rojizos granulares y un tanto elevados. En el examen histolgico la mucosa engrosada consistente en ms de 4 5 estratos celulares hipercromticos, redondas que han perdido su polaridad. Citologa exfoliativa. Las clulas del carcinoma in situ son relativamente pequeas ms o menos del tamao de las clulas normales de la vejiga o un poco mayor. Los ncleos exhiben un agrandamiento ms bien moderado y son redondeados, hipercromticos de cromatina gruesa. El citoplasma suele ser fino, su cantidad de escasa a moderada, cianfila nubosa. La cantidad de estas clulas malignas es escasa, tienden a descamarse en forma individual o en grupos pequeos. Fondo limpio porque no se logran ver detritus celulares.

CARCINOMAS DE CELULAS TRANSICIONALES DE BAJO GRADO

A los carcinomas de clulas transicionales de bajo grado se les adjudica un grado I o II, desde el punto de vista histolgico. Las clulas de los carcinomas de clulas transicionales de bajo grado se parece mucho a las clulas uroteliales normales. Entre los rasgos citolgicos que indican que indican carcinoma de clulas transicionales de bajo grado se encuentran los grupos papilares irregulares con empalizada perifrica. Los ncleos grandes, excntricos, con bordes irregulares; la cromatina vesiculosa. La presencia de clulas tumorales sueltas, y el citoplasma homogneo, carente de vacuola. Es preciso diferenciar el carcinoma urotelial de bajo grado de los cambios reactivos inespecficos, la litiasis y el artefacto instrumental.. Las clulas uroteliales reactivas se caracterizan por presentar una proporcin nucleocitoplasmtica, nucleolos llamativos, hipercromasia nuclear y contornos algo irregulares de la membrana nuclear.

CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES DE BAJO GRADO

Por el contrario, las clulas de los carcinomas de clulas transicionales de bajo grado suelen mostrar una cromatina ms plida y carecen de nucleolos prominentes.
En la litiasis es frecuente observar polimorfonucleares dispersos, un hallazgo infrecuente en los tumores de bajo grado. En el artefacto instrumental se observa grandes grupos celulares, estos carecen de atipia citolgica apreciable y estn revestidas de clulas en paraguas que no suelen verse en los tumores de bajo grado.

CARCINOIMA DE CELULAS TRANSICIONALES DE ALTO GRADO

En las muestras del tracto urinario, se engloban los carcinomas de clulas transicionales de alto grado a los tumores de grado histolgico III y al carcinoma in situ.
Entre los datos citolgicos de los tumores de alto grado cabe mencionar el pleomorfismo celular, la elevada proporcin nucleocitoplsma. La presencia de ncleos muy grandes e hipercromticos (en trozo de carbn) con membranas irregulares. La ausencia de cohesin celular, las mitosis atpicas, la vacuolizacin del citoplasma, los nucleolos grandes, los elementos fusiformes y la ditesis tumoral. Algunas de las lesiones que imitan a los tumores de alto grado son los producidos por la quimioterapia y radioterapia, por los poliomavirus y por la litiasis. Las clulas uroteliales pueden mostrar una atipia intensa, como consecuencia de la administracin sistmica de frmacos antineoplsicos (ciclofosfamida, busulfn).

CARCINOMAS DE CELULAS TRNSICIONALES DE ALTO GRADO

Las alteraciones citolgicas debidas a la quimioterapia y a la radioterapia son similares: las clulas transicionales manifiestan un aumento de volumen del citoplasma y del ncleo; ncleos hipercromticos, con cambios degenerativos, vacuolizados y con cariotecas irregulares, y policromasia y vacuolizacin citoplasmtica
Las clulas con infeccin por poliomavirus humano tienen ncleos grandes y una inclusin intranuclear grande redondeada , regular, con cromatina fina, negra o azulada, que suele abarcar todo el ncleo. Dado que su citoplasma es escaso y parece formando una pequea cola, a estas clulas se las denomina en cometa. La litiasis y los carcinomas de alto grado pueden acompaarse de inflamacin aguda aunque en la litiasis hay menos clulas atpicas en la muestra, los nucleolos son prominentes, pero no desmesurados, el incremento de proporcin nuclecitoplsmica es leve y la hipercromasia nuclear es variable.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Representa el 5% de los tumores de vejiga urinaria. Se forma en la pared interior o en la cpula de vejiga. Infiltra la pared vesical a travs de la etapa de carcinoma In Situ. Al examen microscpico constituido por lminas de clulas cancerosas poligonales con citoplasma abundante, puentes intercelulares y presentan queratinizacin. La Citologa Exfoliativa es la misma que la del Carcinoma Epidermoide de otros rganos. En esta etapa avanzada aparecen clulas en renacuajo, clulas fibrosas, clulas en serpiente y clulas del tercer tipo.

ADENOCARCINOMA

Es raro ver adenocarcinoma del epitelio transicional, slo representa el 2,5%. La Morfognesis del adenocarcinoma se atribuye a una manifestacin neoplsica de clulas metaplsicas glandulares o de quistes intraepiteliales de clulas mucparas, algunas de origen en el Uraco, que es derivado de la Cloaca.
La histologa de este tumor consiste en clulas mucosecretantes columnares dispuestas en tbulos o alveolos.

Citologa caracterizada por aglomeracin de clulas con superposiciones nucleares. Ncleos de posicin excntrica en un citoplasma columnar o cuboide y vacuolizacin citoplasmtica por produccin de moco.

ENFERMEDADES DE INCLUSIN CITOMEGLICA

Las clulas infectadas son ms grandes y sus ncleos contienen grandes inclusiones basfilas, aunque a veces acidfilas.
La inclusin est en el centro de los ncleos, rodeado por halo claro. La membrana nuclear es ms gruesa por la cromatina condensada. La inclusin es acidfila en la etapa inicial y se toma basfila a medida que la infeccin de la clula progresa.

PERFIL CITOLGICO DE LA ORINA EN LOS TRANSPLANTADOS RENALES

RECEPTOR SANO

En la semana consecutiva al transplante, el sedimento urinario del receptor se caracteriza: - Descamacin de las clulas transicionales y tubulares. - Pequea cantidad de leucocitos y cilindros granulosos. El perfil urinario es muy parecido al de los individuos normales. Las clulas del epitelio tubular aparentan ser un tanto activa en el receptor que no tiene rechazo. Tienden a formar una aglomeracin acinosa y agrandamiento celular en conjunto . Los ncleos grandes son redondos y de contorno liso.

ORINA EN LOS TRANSPLANTADOS

PACIENTE CON CRISIS DE RECHAZO

La emisin de la orina disminuye y sobreviene la fiebre, aumento de peso e hipertensin. Esta crisis de rechazo es reversible en su mayor parte con terapia intensiva. Los criterios de Citologa urinaria sugestivo de rechazo son aumento de hemates y linfocitos, a veces conformaciones de cilindros linfocitarios. Aparicin de clulas tubulares degeneradas con cromatina picntica y citoplasma colicuado o acidfilo. Presencia de fondo granuloso sucio con detritus celulares. Mezcla con diversos tipos de cilindros. En el sedimento urinario se puede superponer una infeccin oportunista, como una micosis o una virosis