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COMA

Dr. A. Yusta Izquierdo


Neurólogo del H.U.G.
Profesor de Neurología de la
Universidad de Alcalá
INTRODUCCIÓN
• El paciente comatoso es la causa de grandes
errores diagnósticos
• Algunos autores creen que la resurrección de
Lázaro es la primer coma descrito
• Los primeros estudios de las causas de “la muerte
aparente” datan de hace 150 años (Kiss 1991)
• Entre el 3 y el 5% de los pacientes que son
llevados a urgencias sufrirán una disminución del
nivel de conciencia.
COMPONENTES DE LA
CONCIENCIA
• La Activación: formada por el sistema reticular
activador ascendente y sus conexiones
polisinápticas (abre los ojos y parpadea)

• Los Contenidos: además de estar despierto la


conciencia necesita de unos contenidos que son
cambiantes en cada mimento (la mnesis, la
praxis, las gnosias).
ESTADOS DE CONCIENCIA
ALTERADA
• Trastornos globales de los contenidos:
Demencias
• Trastornos parciales de los contenidos:
Lesiones focales corticales.
• Estados con disminución del mecanismo
de activación: Según su intensidad no se
podrá evaluar el contenido de la conciencia
ESTADOS CON DISMINUCIÓN
DE LA ACTIVACIÓN (I)
• Obnubilación: Se queda dormido si no se le
estimula. Inversión del ciclo vigilia sueño. No
mantiene la atención. Se produce
desorientación, inicialmente temporal y
después espacial. Alucinaciones e ilusiones. El
elemento onírico varía constantemente. El
lenguaje puede ser incoherente y mal
articulado. Puede haber periodos de agitación
secundarios a desinhibición límbica por
afectación cortical, debido al terror provocado
por el elemento onírico.
ESTADOS CON DISMINUCIÓN
DE LA ACTIVACIÓN (II)
• Confusión: Grado más avanzado
que la obnubilación. Las alteraciones
de los contenidos son más
llamativas. Si el elemento onírico y
trastorno afectivo son más intensos,
se tratará de un delirio orgánico o
síndrome confusional agudo.
ESTADOS CON DISMINUCIÓN
DE LA ACTIVACIÓN (III)

• Estupor: El paciente está


permanentemente dormido y requiere
estímulos muy intensos para despertarle.
Cuando lo hace solo emite “gruñidos”
aislados o sonidos incoherentes, no
adaptados a la situación. Cuando se deja
de estimular se vuelve a dormir.
ESTADOS CON DISMINUCIÓN
DE LA ACTIVACIÓN (IV)

• Coma: No se le puede despertar en


ningún momento. Falta de respuesta ante
estímulos externos o internos.
• Hipersomnia: Estado de somnolencia
excesiva, con un sueño fisiológico
• Síndrome del “cautiverio” : No hay
disminución del nivel de conciencia. El
paciente solo conserva los movimientos
oculares
ESTADOS CON DISMINUCIÓN
DE LA ACTIVACIÓN (V)

• Mutismo aquinético: El paciente está alerta


pero inmóvil. No hay contenidos mentales.
• Estado vegetativo persistente: Sujetos que
han sufrido una gravísima lesión encefálica,
quedando crónicamente sin ninguna actividad
mental. Presentan ciclos vigilia-sueño. Pueden
permanecer inmóviles y sin posibilidad alguna
para la comunicación.
ALTERACIONES QUE
PRODUCEN
SISTEMÁTICAMENTE COMA
• Alteraciones difusas de los hemisferios
cerebrales
• Alteraciones de los dos tálamos
• Alteración del SRAA en el tronco cerebral
a partir del tercio rostral de la
protuberancia (zona de entrada del par
craneal V)
ANAMNESIS Y
EXPLORACIÓN EN EL
PACIENTE COMATOSO (I)
• RETENER A LAS PERSONAS QUE
TRAIGAN AL PACIENTE
• VALORAR LA SITUACIÓN RESPIRATORIA
(menos de 6 resp. /to. Intubación)
• VALORAR SITUACIÓN HEMODINÁMICA
(Corregir hipotensión, bradicardia, taquicardia)
• COLOCAR UN TUBO DE GUEDEL Y
OXÍGENO A ALTO FLUJO (10 l/to.).
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN EN
EL PACIENTE COMATOSO (II)
• Coger dos vías endovenosas
• Por una de ellas: 100 mg de tiamina + 50 cc de Glucosmón al
50% + naloxona (2 ampollas IV más una IM) (si se sospecha
intoxicación con opiáceos) + flumazenil (si se sospecha
intoxicación con benzodiacepinas).
• Por la otra extraer sangre para: hemograma, glucemia, Na, K,
Ca, Mg, creatinina, urea, Ph. SE obtendrá sangre arterial para
PO2, PCO2, HCO3. 10 ml. para toxicología
• Se pondrá sonda urinaria y se recogerán 50 ml de orina para
toxicología
• Si hay convulsiones: como en el estado de mal epiléptico.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
EN EL PACIENTE COMATOSO
(III)
• DESPUÉS DE TODO LO ANTERIOR:
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:
1.- Nivel de conciencia
2.- Patrón respiratorio
3.- Pupilas
4.- Movimientos oculares
5.- Respuestas motoras
NIVEL DE CONCIENCIA
(ESCALA DE GLASGOW) –1-
• Mejor respuesta a la apertura palpebral
4:Abre los ojos espontáneamente
3:Abre los ojos al estímulo sonoro
2:Abre los ojos al estímulo nociceptivo
1:No abre los ojos
• Mejor respuesta verbal
5: Lenguaje coherente y coordinado
4: Lenguaje incoordinado y sin sentido
3: Solo emite palabras sueltas
2: Solo emite gruñidos
1: No emite ningún sonido
NIVEL DE CONCIENCIA
(ESCALA DE GLASGOW) –2-
• Mejor respuesta motora:
6: Obedece a órdenes verbales
5: Se retira y localiza el estímulo doloroso
4: Se retira pero no localiza
3: Postura estereotipada en flexión
2: Postura estereotipada en extensión
1: No hay respuesta motora

Se considera coma con una puntuación igual o


menor de 8. Apuntar siempre la hora de la
realización del examen.
PUPILAS
• Miosis: pérdida de la inhibición supranuclear sobre el
complejo pretectal
• Lesiones del mesencéfalo rostral: pupilas medias y
arreactivas. Irregulares (discóricas). Ovoides. Excéntricas.
• Lesiones del III par: midriáticas arreactivas, con exoforia y
ptosis.
• Pupilas mióticas arreactivas: lesiones pontinas
• Pupilas mióticas lentamente reactivas: intoxicación por
opiáceos.
• Pupilas grandes y poco reactivas: dopamina
• Pupilas anóxicas: Midriasis arreactivas, que se recuperan
rápidamente, salvo si el daño encefálico es irreversible.
MOVIMIENTOS OCULARES
(I)
• Ver posición de los movimientos oculares al levantar
los párpados
• Desviación conjugada hacia el mismo lado de la
hemiparesia: lesión estructural infratentorial
• Desviación conjugada hacia el lado contralateral de la
hemiparesia: Lesión estructural supratentorial
• Endoforia bilateral: encefalopatía de Wernicke
• Exoforia unilateral con midriasis: lesión del III par
• Explorar reflejo corneal
• Movimientos conjugados lentos hacia un lado y otro
(roving): coma metabólico
MOVIMIENTOS OCULARES (II)
• Reflejos óculo-cefálicos: Girar la cabeza hacia
un lado con desviación tónica de la mirada hacia
el lado contralateral. Si se extiende los ojos se
desvían hacia arriba, y si se flexiona se
desviarán hacia abajo.
• Reflejos óculo-vestibulares: Instilación de 50 cc
de agua fría en el CAE (tímpano íntegro), y
desviación tónica de los ojos hacia el lado de la
instilación. Si aparece nistagmo con el
componente rápido hacia el lado contrario de la
instilación: COMA PSICÓGENO.
RESPUESTAS MOTORAS
• Observar si existe asimetría en la respuesta
al estímulo doloroso apendicular
• Observar si realiza una mueca asimétrica
en el estímulo doloroso axial
• Respuesta estereotipada en flexión: lesión
más rostral al mesencéfalo
• Respuesta estereotipada en extensión:
Desde el mesencéfalo a la protuberancia.
OTRAS EXPLORACIONES
• Exploración cutánea: Lesiones de venopunción,
lesiones ampollosas (intoxicación por
antipsicóticos y barbitúricos), telangiectasias
(hepatopatía), hematomas perioculares o
retorauriculares, signos de redistribución vascular,
vasculitis,etc..
• Examinar el abdomen: organomegalias
• Examinar el aliento: olor a orina, olor a paja
mojada, olor a fruta, olor a alcohol, etc..
• Temperatura corporal: hipotermia en
barbitúricos y alcohol, hipertermia en las sepsis,
etc.
CASUSAS DEL COMA (I)
• Coma sin signos neurológicos focales,
sin fiebre, y sin rigidez de nuca:
CAUSAS TÓXICO-METABÓLICAS
• Coma sin signos neurológicos focales
con fiebre y rigidez de nuca:
MENINGO-ENCEFALITIS
CASUSAS DEL COMA (II)
• Coma con rigidez de nuca sin fiebre:
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
• Coma con signos neurológicos focales:
LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO
(INFARTO, HEMORRAGIA, TUMOR,
ABSCESO). EL COMA HIPOGLUCÉMICO
Y POR INSUFICIENCIA HEPÁTICA
TAMBIÉN PUEDEN DAR SIGNOS
FOCALES.
TRATAMIENTO DE LA HIC
AGUDA
• Intubación hasta obtener PCO2 de 25 a 30 mm de
Hg
• Infusión en bolus de Manitol al 20% 250 cc,
después otros 250 cc en 30 minutos, después 250
cc cada 4 horas durante un día.
• 200 mg de dexametasona, en bolus y después 6
mg en bolus cada 6 horas el tiempo necesario.

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