Diseo de un Sistema de Triage Hospitalario

Dr. Vctor Rodrguez

Introduccin
Los Servicios de emergencia hospitalarios son unidades diseadas para proporcionar tratamiento mdico altamente especializado, con disponibilidad inmediata de recursos especiales a pacientes que requieran (o necesiten) cuidados de emergencia, a cualquier hora del da o de la noche. Esta disponibilidad y alta capacidad resolutiva, ha trado fenmenos de saturacin, aglomeracin, esperas excesivas prolongadas para la atencin inicial y realizacin de pruebas diagnosticas, da lugar a la sobrecarga de los servicios de laboratorio y radiologa, aumento de las listas de espera y prdidas de productividad. Todo lo anterior resulta en un incremento de los costes asistenciales. Este incremento se debe a la atencin de casos inadecuados (no urgentes o controlables en atencin primaria).

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Triage
El concepto de triage (categorizacin o clasificacin) fue desarrollado por el barn Jean D. Larrey, jefe mdico de los ejrcitos de Napolen (1766 1842), quien a partir de su experiencia con heridos en combate estableci que la base racional para atender emergencias reside en establecer prioridades; basadas en la severidad y en el pronstico de la enfermedad; utilizando los recursos disponibles.

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Triage
Este concepto fue admitido y puesto en prctica por los mdicos militares durante los siguientes 150 aos. En la experiencia civil durante el siglo 19, hubo algn proceso de clasificacin, pero la primera descripcin sistemtica fue realizada por el Dr. E. Richard Weinerman en Baltimore en 1964. Este fue el punto de partida para el inicio formal de la investigacin sobre triage, especialmente en Australasia

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Antecedentes
Durante la dcada de 1970 se intuye la necesidad de atender a estos pacientes, no por orden de llegada, sino por la gravedad de su patologa. En esta poca, se desarrolla en el departamento de emergencia del Hospital de Ipswich (Australia), en 1977, idean la Ipswich Triage Scale (ITS), dotada de cinco niveles de gravedad. A partir del modelo de Ipswich, Australia desarrolla a nivel nacional un modelo de cinco niveles: nace el National Triage Scale (NTS). En EEUU, comienza utilizar modelos de cuatro niveles respaldados por la Emergency Nurse Association (ENA), en 1995, denominado Emergency Department Classification Systems. Ese mismo ao,un grupo de trabajo de Canad sienta las bases para que la Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP) y la National Emergency Nurses Association (NENA) desarrollan un modelo nacional de cinco niveles: el Canadian ED Triage and Acuity Scale (CTAS). En 1996, Inglaterra desarrolla un modelo similar: el Manchester Emergency Triage System. 1998 en EEUU se desarrolla el Emergency Severity Index (ESI) En Espaa el Grupo de Andorra durante el ao 2000 adapta a su medio y valida la escala canadiense (CTAS) y la transforma en una escala algortmica e informatizable: el Modelo Andorrano de Triaje (MAT)

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Como ingresan los pacientes al servicio de emergencia?

En la prctica actual en Venezuela, el principio de seleccin de pacientes en la emergencia no se emplea en forma constante, como proceso formal o informal para determinar cual de los pacientes requiere los cuidados ms urgentes La nocin y manejo de triage es solo utilizado en el rea prehospitalaria, siendo prcticamente nula para el rea de emergencia de los hospitales.

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Objetivos
Disear un sistema de triage hospitalario en el rea de emergencia
Identificar a los pacientes en situacin de riesgo, mediante un sistema estandarizado de clasificacin Sealar la prioridad en funcin del nivel de clasificacin, acorde con la condicin clnica del paciente Determinar el rea ms adecuada para tratar al paciente que se presenta en el servicio de emergencia Informar sobre cules son las necesidades de exploraciones diagnsticas preliminares Indicar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable

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Procedimiento general
El procedimiento del triage se inicia con una evaluacin rpida del paciente en el momento de su llegada al servicio de emergencia; mediante la aplicacin del ABC de la reanimacin se obtiene la primera impresin del estado general del paciente la cual asigna el rea de tratamiento adecuada

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Triage hospitalario
Sistema de cinco niveles Categorizar al paciente Establecer prioridad de atencin Recursos necesarios Asistencia oportuna

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Requiere de maniobras de reanimacin y/o resucitacin

Si

Prioridad

1
Prioridad

No
a) Situacin de alto riesgo b) Confuso/letrgico/desorientado c) Dolor severo/dificultad respiratoria severa

Si

Triage hospitalario
No
Requiere de exmenes paraclnicos varios uno ninguno

2
Considerar

No

Signos vitales zona de peligro Temp < 35,5C o > 40C Tensin arterial sistlica (TAS) < 90 o 200 mmHg Frecuencia cardiaca 40 x' o 125 x' Frecuencia respiratoria 10xo 30 x' Sat O2 < 92% Glicemia capilar < 40 mg/dL Glasgow = 14 Piel fra y plida o sudada y caliente o muy caliente Falta de pulso radial, pulso dbil o pulso muy fuerte Pulso muy lento o muy rpido Respiracin lenta y profunda o superficial y rpida Somnolencia o confusin Consideraciones por fiebre en pediatra: De 1 a 28 das de nacido, asignarlo categora 2 si temperatura >38C. De 1 a 3 meses de edad, considerarlo categora 2 si temperatura >38C. De 3 meses a 3 aos de edad, considerarlo categora 3 si temperatura >39C, o inmunizaciones incompletas o no hay origen obvio de la fiebre

Prioridad

Prioridad

3
Si
Prioridad 1 Prioridad 2 Prioridad 3 Prioridad 4 Prioridad 5

Prioridad

4
Critico Severo Moderado Leve No urgente

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Triage hospitalario

A
Requiere maniobras de reanimacin?
Va area permeable? Esta respirando? Tiene pulso? Fue intubado en el rea prehospitalaria? Oxigenacin tisular suficiente?
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Triage hospitalario
Requiere maniobras de reanimacin y/o resucitacin:
Manejo de la va area, medicamentos vaso activos o intervencin hemodinmica; y/o si cualquiera de las siguientes condiciones estn presentes: apnea, paro cardiorespiratorio, distress respiratorio severo, SatO2<90, cambios agudos en el estado mental o no responde. Paciente que no responde: se define como aquel que no responde a estmulos verbales ni dolorosos
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Intervenciones inmediatas para salvar la vida

Medidas salvadoras Va area/respiracin Respiracin asistida Intubacin Manejo de la va area quirrgicamente Ventilacin mecnica CPAP; BiPAP Terapia elctrica Desfibrilacin Cardioversin Marcapaso cardiaco externo Medidas no salvadoras Administracin de Oxigeno Cnula nasal Mascarilla facial

Monitor cardiaco

Procedimientos Descompresin torcica con aguja Pericardiocentesis Toracotomia Acceso intraseo Hemodinmia Resucitacin con lquidos IV Transfusin sangunea Control de hemorragia importante Naloxona Dopamina Atropina D50%

Pruebas diagnosticas ECG Examen de laboratorio Ultrasonido Rx Toma de va perifrica

Medicacin

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ASA Antibiticos Heparina Nebulizacin con simpaticomimeticos

Triage hospitalario

B
Situacin de alto riesgo? Confuso, letrgico, desorientado? Dolor severo, distress?

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Situacin de alto riesgo?

Prioridad 2 Interrogatorio Observacin Conocimientos Experiencia Sexto sentido
Son paciente con antecedentes de enfermedades crnicas

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Determinacin del nivel de consciencia

A: V:
Alerta, paciente despierto, alerta y responde al llamado, orientado en tiempo, espacio y persona. Se obtiene informacin subjetiva del paciente Respuesta verbal, el paciente responde al estimulo verbal abriendo los ojos cuando alguien habla con el. El paciente no esta orientado en tiempo, espacio y persona. Respuesta al dolor, el paciente no responde a la voz pero responde la dolor, se necesita de un estimulo doloroso para que responda Sin reaccin, el paciente no responde a estmulos verbales ni doloroso
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D:

R:

Dolor severo, distress?

Es determinado por la observacin clnica y /o por la escala de dolor mayor o igual a 7

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Escalas de dolor
Las herramientas para evaluar el dolor ayudan a los pacientes a describir el dolor que sienten. La escala del dolor es una herramienta que se usa comnmente para describir la intensidad del dolor, o qu tanto dolor est sintiendo el paciente. Las escalas del dolor incluyen la escala de clasificacin numrica, la escala anloga visual, la escala de categoras y la escala de rostros de dolor.

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Escala numrica
En la escala de clasificacin numrica, a la persona se le pide que seleccione un nmero entre 0 (nada de dolor) y 10 (el peor dolor imaginable) para identificar qu tanto dolor est sintiendo.

0
Nada de dolor

10
El peor dolor imagina ble

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Escala anloga visual

La escala anloga visual es una lnea recta cuyo extremo izquierdo representa nada de dolor y el extremo derecho representa el peor dolor. Se pide a los pacientes que marquen la lnea en el punto correspondiente al dolor que sienten. Instrucciones: Pida al paciente que indique en la lnea en dnde est el dolor en relacin con los dos extremos. Esta calificacin es slo una aproximacin; por ejemplo, una marca en el medio indicara que el dolor es aproximadamente la mitad del peor dolor posible.

Nada de dolor

El peor dolor

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Escala de rostros de dolor

La escala de rostros de dolor usa seis rostros con expresiones diferentes en cada uno. Cada rostro representa ya sea a una persona que est feliz porque no siente dolor o que est triste porque siente algo o mucho dolor. Se le pide a la persona que seleccione el rostro que describe mejor cmo se siente. Esta escala de clasificacin puede usarse con pacientes de 3 aos de edad y mayores.
0 2 4 6 8 10

Muy contento; sin dolor

Siente slo un poquito de dolor

Siente un poco ms de dolor

Siente an ms dolor

Siente mucho dolor

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El dolor es el peor que puede imaginarse (no tiene que estar llorando para sentir este dolor tan fuerte)

Escala de valoracin del dolor y comportamiento

Esta es una escala fiable y vlida para el dolor en pacientes peditricos, es la escala de FLACC. La enfermera usa esta escala para calificar objetivamente el dolor en estos pacientes. Son valorados de 0 a 2 en la expresin del dolor relacionado con cinco parmetros:
F: rostro L: piernas A: actividad C: llanto C: consuelo
Categoras Rostro 0 Sin expresin particular o sonrisa

Puntuacin 1 2 Frunce el ceo constantemente, aprieta las mandbulas, barbilla temblorosa Patadas o las piernas tensas Arqueado, rgido, o contrado

Frunce el ceo ocasionalmente

Piernas Actividad

Posicin normal o relajada Acostado tranquilamente, posicin normal, se desplaza fcilmente Sin llanto (despierto o dormido)

Incmodo, inquieto, tenso Retorcindose, cambiando hacia atrs y adelante, tenso Quejidos o lloriqueos, quejas ocasionales

Llanto

Llanto constantemente, gritos o sollozos; frecuentemente se queja Difcil de consolar o confortar

Consuelo

Contento, relajado

Tranquilizado en ocasiones conmovedoras, abrazos; no fcil de distraer

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Triage hospitalario

Temp < 35,5C o > 40C Tensin arterial sistlica (TAS) < 90 o 200 mmHg Frecuencia cardiaca 40 x' o 125 x' Frecuencia respiratoria 10xo 30 x' Sat O2 < 92% Glicemia capilar < 40 mg/dL Glasgow = 14 Piel fra y plida o sudada y caliente o muy caliente Falta de pulso radial, pulso dbil o pulso muy fuerte Pulso muy lento o muy rpido Respiracin lenta y profunda o superficial y rpida Somnolencia o confusin Consideraciones por fiebre en pediatra: De 1 a 28 das de nacido, asignarlo categora 2 si temperatura >38C. De 1 a 3 meses de edad, considerarlo categora 2 si temperatura >38C. De 3 meses a 3 aos de edad, considerarlo categora 3 si temperatura >39C, o inmunizaciones incompletas o no hay origen obvio de la fiebre

Signos vitales zona de peligro

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Triage hospitalario

D
Cuantos exmenes paraclnicos o tratamientos podra necesitar?

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Triage hospitalario
EXAMENES PARACLINICOS Y/O TRATAMIENTOS
SE CONSIDERAN EXAMENES PARACLINICOS Y/O TRATAMIENTOS Laboratorio EKG, Rayos X, TAC, RM, Ultrasonido Hidratacin IV, Suturas no complicadas NO SE CONSIDERAN EXAMENES PARACLINICOS Y/O TRATAMIENTOS Historia & Examen Fsico Examen de puntos de cuidado Sales de hidratacin oral

Medicacin IM-IV o nebulizada

Consulta especializada Procedimiento simple: Sonda foley Procedimiento complejo: Sedacin consciente

Medicacin VO, Toxoide tetanico

Consulta a domicilio Cuidado simple de heridas Muletas Tablillas

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Triage hospitalario
Podra necesitar un examen paraclinico y/o tratamiento?

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Triage hospitalario
Consulta externa de medicina general
Realizacin de exmenes paraclnicos Aplicacin de tratamiento Referencia a otras dependencias Referencia a otros centros hospitalarios

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Triage hospitalario
Necesitara algn examen paraclinico y/o tratamiento?
No!

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Triage hospitalario
Consulta externa de medicina general
Indicacin de tratamiento ambulatorio Referencia a otras dependencias Referencia a otros centros hospitalarios

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Requiere de maniobras de reanimacin y/o resucitacin

Si

Prioridad

No
a) Situacin de alto riesgo b) Confuso/letrgico/desorientado c) Dolor severo/dificultad respiratoria severa

1
Si
Prioridad

Paciente debe ser atendido inmediatamente en la sala de trauma shock

2
Considerar
No

No

Paciente debe ser atendido en el consultorio de emergencia dentro de los 10 minutos a su llegada y haberle realizado un ECG a todos los pacientes > 30 aos

Signos vitales zona de peligro Temp < 35,5C o > 40C Tensin arterial sistlica (TAS) < 90 o 200 mmHg Frecuencia cardiaca 40 x' o 125 x' Frecuencia respiratoria 10xo 30 x' Sat O2 < 92% Glicemia capilar < 40 mg/dL Glasgow = 14 Piel fra y plida o sudada y caliente o muy caliente Falta de pulso radial, pulso dbil o pulso muy fuerte Pulso muy lento o muy rpido Respiracin lenta y profunda o superficial y rpida Somnolencia o confusin Consideraciones por fiebre en pediatra: De 1 a 28 das de nacido, asignarlo categora 2 si temperatura >38C. De 1 a 3 meses de edad, considerarlo categora 2 si temperatura >38C. De 3 meses a 3 aos de edad, considerarlo categora 3 si temperatura >39C, o inmunizaciones incompletas o no hay origen obvio de la fiebre

Requiere de exmenes paraclnicos varios uno ninguno

Prioridad

Prioridad

Si

5
Prioridad

4
Paciente debe ser atendido en el consultorio de emergencia dentro de los 30 minutos a su llegada Pacientes deben ser atendidos en el consultorio de emergencia en 60 minutos

Estos pacientes deben ser derivados a la consulta de medicina general o en un centro de atencin primaria de salud mas cercano a su residencia

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Conclusiones
En los servicios de emergencia hospitalarios se presentan fenmenos de saturacin, aglomeracin, esperas excesivamente prolongadas para la asistencia inicial y la realizacin de pruebas diagnosticas. Con la puesta en marcha de un sistema de triage lograremos:
Identificar a los pacientes en situacin de riesgo Sealar la prioridad en funcin del nivel de clasificacin Determinar el rea ms adecuada para tratar al paciente que se presenta en el servicio de emergencia Informar sobre cules son las necesidades de exploraciones diagnsticas preliminares Indicar a los pacientes y sus familias sobre el tipo de servicio que necesita el paciente y el tiempo de espera probable

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http://www.svmed.org.ve
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