ASMA BRONQUIAL

Dra. Marissa Campos Aponte

Neumonlogo

Asma Broquial

Es una de las enfermedades ms frecuentes como causa de morbilidad y mortalidad . que existe a nivel mundial, y sta va en aumento debido a la industrializacin contnua que sucede en los pases.

DEFINICION

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRNICA DE LAS VIAS AREAS ESPONTNEA O TERAPUTICAMENTE REVERSIBLE QUE PROVOCA UNA OBSTRUCCIN EPISDICA AL FLUJO AEREO.

Asma: Definicin

HRB

Hiperrespuesta Bronquial Trmino que describe el aumento de la obstruccin bronquial ante la exposicin a estmulos constrictores.

EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad prevalente que est aumentando en cantidad en los ltimos aos. Se debe ms a factores ambientales que a los genticos . El 12.1 % de los nios son asmticos. Unos 300 millones de individuos alrededor del mundo padecen esta enfermedad.

PATOGENIA

De sta hay dos etapas:

Estado sin alteracin- a una fase asmtica, la 2da que pasa de un asma a una crisis asmtica.

CRISIS ASMTICAS
CRISIS ASMTICAS: SE DESENCADENAN CON
MAYOR FRECUENCIA POR UN ANTGENO.

ANTGENO-- VIA RESPIRATORIA SUPERIOR ES

MOSTRADO POR LAS CELULAS PRESENTADORAS DEL ANTGENO--ENDOCITADO POR LAS CEL. DENDRTICAS--LISIS

PATOGENIA

A continuacin: Complejo mayor de histocompatibilidad tipo II----

RESPUESTA INMUNITARIA

PATOGENIA
RESPUESTA INMUNITARIA- PROLIFERACIN: GRAN CANTIDAD DE:
MASTOCITOS , EOSINOFILOS Y LINFOCITOS TH (COOPERADORES) --LINF TH1 TH2-- LINF TH1__>IL2 e Interfern Gamma

LINF TH2- RANTES, CD4,IL3,IL5,IL4,IL9 FNT

PATOGENIA

IL4.> Activacin de las Cl.B

AUMENTAN LA CANTIDAD DE IgE

PATOGENIA
IgE: tres efectos:

Bloqueo receptores B Aumento entrada de calcio a las clulas Liberacin de mastocitos

PATOGENIA
MASTOCITOS:

Liberacin de histamina
Salida de serotonina Estimulacin del nervio vago Liberacin de protenas granuladas

PATOGENIA
5.- RECLUTAMIENTO DE EOSINFILOS

PATOGENIA

El efecto de mayor cantidad de histamina se manifiesta de dos maneras: 1.- GMP msculo liso bronquial-BRONCOCONSTRICCION Migracin de las cel . inflamatorias

PATOGENIA

Aumento permeabilidad vascular:

Edema (salida de lquido) Mayor INFLAMACIN

PATOGENIA

Serotonina .. Vasoactiva Vago.mayor prod. Moco, Permeabilidad vascular,reclutamiento eosinoflico todo esto conlleva a INFLAMACIN-----REMODELACION

Normal

Asma

PATOGENIA

REMODELACIN: Engrosamiento de la membrana basal. Depsito de colgeno tipo I y II sub epitelial, hipertrofia de gland. Mucosas , aum. Cel. Caliciformes.>moco y un aum. Permeabilidad.

Asma: Definicin
Mediadores Leucotrienos Histamina PAF

Inflamacin Remodelling

Clulas Eosinfilos Mastocitos Linfocitos Th Neutrfilos

Molculas de adhesin ICAM-1 VCAM-1

Citoquinas IL- 4 IL- 5 IL- 13 TGF- Quimiocinas

Protenas Enzimas PBM PCEo

Asma: Definicin

INFLAMACIN y

HRB

REMODELLING

OBSTRUCCIN

FACTORES DE RIESGO

Genticos y ambientales Genticos: ADAM33 .miognesis Ambientales: exposicin al humo del tabaco,aire contaminado,contacto con alrgenos, infecciones, obesidad, factores laborales y emocionales.

FACTORES DE RIESGO

Exposicin al tabaco Contaminacin del aire externo Coexistencia de rinitis-asma. Laborales: asma ocupacional asma exacerbada por el trabajo.(isocianatos)fabricacin de jabones, pintura ,plsticos y detergentes.

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES: alrgenos de animales, harinas y cereales y el humo producido por soldaduras. Asma--- ejercicio

Comorbilidad de las enfermedades alrgicas

Asma

Rhinoconjunctivitis

Dermatitis atpica

MANIFESTACIONES CLINICAS

Triada: Tos, Disnea y sibilancias. Dolor torcico.

Uso de los Ms.. Accesorios ..> Aleteo nasal y Cianosis.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Signo de gravedad:

SILENCIO TORCICO: Ausencia de sibilantes audibles.

Mecanismo celular de la alergia

Alergeno APC IL-10 Th0
Seleccin Expansin

Clula-B Histamina Mediadores lipdicos Enzimas Mastocito Citoquinas Quimiocinas

IL-4 IL-3
+ Alergeno

IgE

Th2

IL-5, IL-3 GM-CSF Activacin, reclutamiento Protena bsica

Eosinfilos

Mediadores lipdicos Enzimas Citoquinas Quimiocinas

Holt PG et al. Nature 1999

Asma: Definicin
Remodelling o Remodelado: Es una consecuencia de la inflamacin que se traduce en los siguientes cambios en la va area: Marcadores principales Consecuencias
Infiltrado de macrfagos y linfocitos Perpetuacin de la inflamacin

Proliferacin de los fibroblastos que pueden transformarse en miofibroblastos

Hipertrofia del msculo liso bronquial (hiperrespuesta bronquial)

Angiognesis

Aumento de la vascularizacin

Incremento del tejido conectivo

Engrosamiento de la membrana basal y fibrosis

Destruccin del tejido

Grados variables de obstruccin irreversible de la va area

Clasificacin
Asma alrgica (extrnseca) Asma no alrgica (intrnseca) Asma inducida por antiinflamatorios no esteroideos Asma ocupacional Asma inducida por ejercicio Asma de difcil tratamiento Asma Potencialmente fatal

Segn la etiologa

Clasificacin
Segn la severidad
Severidad Sntomas Sntomas Nocturnos < 2 veces al mes Funcin Pulmonar

Leve Intermitente

< 1 vez/sem. Asintomtico entre crisis Crisis breves de intensidad variable > 1 vez/sem, pero < 1 vez/da

VEF1 o FEP 80% Variabilidad FEP <20%

Leve Persistente

> 2 veces al mes

VEF1 o FEP 80% Variabilidad FEP =2030% VEF1 o FEP 60-80% Variabilidad FEP >30%

Moderada Persistente

Diarios Uso diario de 2 Crisis afecta actividad diaria Crisis > 2/sem. Continuos Limitacin de actividad diaria Crisis frecuentes

> 1 vez a la semana

Severa Persistente

Frecuentes

VEF1 o FEP <60% Variabilidad FEP >30%

Severidad de Asma Clasificacin GINA 2002

Terapia actual Nivel 1 No controlada Caractersticas Nivel 1 Sntomas <1 x semana Sntomas nocturnos 2x mes Funcin pulmonar normal entre episodios Nivel 2 Sntomas >1 x semana Sntomas nocturnos <1 x semana Funcin pulmonar normal entre episodios Nivel 3 Sntomas diarios Sntomas nocturnos 1 x semana FEV1 6080% predicho Nivel 4 Sntomas diarios Sntomas nocturnos frecuentes FEV1 <60% predicho
Intermitente

Nivel 2 <500 BDP

Nivel 3 2001,000 BDP + LABA

Nivel 4 >1,000 BDP + LABA + otro

Nivel de severidad
Leve persistente Moderado persistente Severo persistente

Leve persistente

Moderado persistente estudio 3

Severo persistente

Severo persistente

Moderado persistente

Severo persistente

Severo persistente

Severo persistente

Severo persistente

Severo persistente

Severo persistente

Severo persistente

GINA 2006. Niveles de control de asma

Controlada Parcialmente controlada No controlada

GINA 2006. Niveles de control de asma

Caracterstica Controlada (todos)
2/semana No

Parcialmente No controlada controlada (1)

2/semana Si 3/ cualquier semana

Sntomas de da Sntomas nocturnos /despertares Limitacin de actividad Necesidad tto rescate/aliviador FP (FEM o VEF1)

No 2/semana Normal

Si 2/semana < 80% predictivo o mejor histrico

1/ao

Exacerbaciones

No

Una en cualquier semana

ASMA:

1.

Definicin , Conceptos y Clasificacin

2. Diagnstico 3. Tratamiento

Dr Agustn Acua HUC-UCV

Diagnstico
Sntomas: Disnea, Sensacin de opresin torcica Tos Sibilancias Caractersticas: Variables Intermitentes Empeoran en la noche Existe un desencadenante (Ejercicio, polvo, fro, etc)

Diagnstico
Datos pertinentes que se deben interrogar:

Historia familiar o personal de asma o atopia (Eczema o rinitis alrgica)

Historia de exacerbacin de los sntomas con el uso de aspirina / Aines o bloqueantes Reconocer desencadenantes: polen, animales, ejercicio, infecciones virales y otras, irritantes. Patrn y severidad de los sntomas y las exacerbaciones

Diagnstico
Signos: Ninguno (lo ms frecuente) Sibilantes Taquipnea

Asma aguda: Pulso paradjico y uso de msculos accesorios Taquicardia Cianosis

Espirometra

Importancia de la espirometra

Es la prueba de funcin pulmonar que mejor complementa el Dx Clnico de Asma De gran utilidad para el seguimiento Aceptable y reproducible en > 5 aos de edad

Permite realizar diagnsticos diferenciales

El VEF1 es el patrn de oro

El FEM es til para caracterizar el patrn de asma y evaluar la respuesta al tratamiento.

Diagnstico
Otras Medidas objetivas

Variacin diurna > 20 % en el FEM en al menos 3 das en 2 semanas Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) despus de 2
Incremento en el VEF1>15% (y 200ml) despus de prueba con corticosteroides (Prednisolona 30 mg/da x 14 das). Disminucin en el VEF1>15% despus de 6 minutos de ejercicio (correr).

Resumen Diagnstico

HRB

OBSTRUCCIN

INFLAMACIN y REMODELING

Mth, HIST, FRO, EJERCICIO..ETC

ESPIROMETRA FEM Raw

LBA O Bx ESPUTO INDUCIDO AMPc AIRE ESPIRADO

Diagnstico Diferenciales en Adultos

EPOC Insuficiencia cardaca Tumor: larngeo,trquea, pulmn Bronquiectasias Cuerpo extrao EDPP TEP Aspiracin Hiperventilacin

ASMA:

1.

Definicin , Conceptos y Clasificacin

2. Diagnstico 3. Tratamiento

100 aos de tratamiento

1900 1960 1970 1980 1990
2000...
Adrenalina Esteroides orales Teofilina 2-agonistas Inhalados Cromoglicato Sdico Anticholinrgicos Inhalados Esteroides Inhalados 2-agonistas Accin prolongada inhibidores De Leucotrienos Anti-IgE

Manejo Farmacolgico.

ASMA ESTABLE:

Moderada Persistente

Severa Persistente 2 Agonista + CsI dosis Altas o p.o. + Teofilina + Considerar Anti-LTC o Anti-IgE

2 Agonista + Intermitente CsI dosis media 2 Agonista + Considerar +/2 Agonista Anti-LTC o s.o.s. CsI dosis bajas Anti-IgE

Leve Persistente

+ Esteroides

GINA 2006: Aproximacin al control del Asma

Grado de Control Tratamiento

Educacin y control ambiental

2 Agonista de accin rpida SOS
Seleccionar uno:
Dosis bajas de CEI

Seleccionar uno:
Dosis bajas de CEI + 2 Agonista de accin prolongada Dosis medias o altas de CEI

Aadir uno o ms:

Dosis medias o altas de CEI + 2 Agonista de accin prolongada Modificador de leucotrienos

Aadir uno o ms:

Oral CS (Dosis bajas)

Modificador de leucotrienos

Anti IgE

Dosis bajas de CEI + Modificador de leucotrienos

Teo de liberacin sostenida

Dosis bajas de CEI +Teo de liberacin sostenida

GRACIAS POR SU ATENCIN