Tratamiento de ortodoncia temprano ,Parte II

Mesa Redonda JCO

Dra. Patricia Muoz O.

Colaboradores
Dr. Eugene Gottlieb: moderador. Dra. Margaret Brazones. Dr. Arnold Malerman. Dr. Elliot Moskowitz. Dr. Gerald Phipps. Dr. David Sarver.

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Dr. Eugene Gottlieb: moderador. Dra. Margaret Brazones. Dr. Arnold Malerman. Dr. Elliot Moskowitz. Dr. Gerald Phipps. Dr. David Sarver.

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1- Cul es el criterio para indicar un tratamiento de extracciones seriadas en pacientes clase I con apiamiento?

PARAMETROS A CONSIDERAR
Apiamiento (mayor a 7 mm). Patrn vertical de crecimiento. Tensin de tejidos blandos (Incompetencia labial). Angulacin incisiva . Esttica facial (Perfiles protrudos). Segundos molares impactados. Clase esqueletal.

2-

Cul es tratamiento seriadas?

el protocolo de de extracciones

Secuencia de extraccin
Canino temporal, primer molar temporal , primer premolar y segundo molar temporal. Canino temporal y primer molar temporal juntos, primer premolar.(a.f.) Primer molar temporal ,primer premolar.(2do.molar A.f.) Primer molar temporal y primer premolar.(con sedacin)

3- Emplean algn procedimiento para mantener el LeewaySpace?

Opiniones
Exodoncia caninos temporales y barra lingual. Lip-Bumper. Barra lingual Favorecer correcta erupcin de segundos molares. o aparato removible. Botn de Nance y barra lingual.

4- La mantencin del espacio libre podra resultar en una maloclusin clase II ?

Consenso
S , impidiendo la migracin mesial de los primeros molares inferiores definitivos.

5- Si esto ocurre, cmo procedo?

Consideraciones
Distalizar molares Superiores. Exodoncias. Redirigir el patrn de crecimiento. Comenzar tempranamente con aparatos fijos (antes de la exfoliacin de segundos temporales) para manejar los espacios y las posiciones de los molares definitivos. Diagnstico temprano.

6- Si existe una migracin de los primeros molares definitivos por perdida prematura de molares temporales Debo recuperar este espacio en la primera fase?

Consenso
El perodo de Denticin mixta permite generar un caso sin extracciones mediante el manejo de espacio. Debo evitar la erupcin ectpica de los segundos premolares. Si el apiamiento no es severo el pronstico es muy bueno.

7- Si existen dientes temporales persistentes y retardo en la erupcin de los dientes definitivos,Cundo debo interferir?

Consideraciones
Apenas se sospecha la persistencia deben ser extrados y determinar el futuro de ese espacio. Extraer el temporal cuando el diente definitivo tiene ms de un 50% de raz formada o esta erupcionando ectpicamente. Extraer si el definitivo cambia su patrn eruptivo si la persistencia genera apertura de la mordida. Extraer si genera anquilosis o deformacin alveolar.

8- Usan arco de expansin para ganar espacio en la denticin mixta?

Consideraciones
La expansin maxilar genera verticalizacin espontnea de los molares inferiores. Solo en clase I esqueletal y con un apiamiento menor a 6 mm. La mayora de las malocluciones tienen compresin. Se debe realizar expansin mas que para generar espacio para solucionar problemas transversales.

9- A que edad podra comenzar el tratamiento de esos casos?(dientes inclinados a lingual)

Respuesta
Antes de la completa erupcin de los incisivos laterales inferiores, de manera de normalizar la oclusin transversal antes de llegar a denticin mixta segunda fase.

10-Qu elementos utilizan para estimular el crecimiento del arco?

Elementos
Expansin rpida con aparato fijo ( mayoritariamente), barra palatina y ap. Removible. Maxilar : Aparato Fijo Hass o Hyrax, placa Hawley. Mandibula : Lip-Bumper (incisivos o premolares),Arcos linguales con pin y tubo y ansas verticales a nivel premolar. ,Lip Bumper removible.

11-Expanden ambos arcos simultneamente?

Consenso
Se debe expandir un arco a la vez y se debe comenzar por el maxilar.

12-Expansin lenta o rpida ?

Opiniones
Mayoritariamente utilizan expansin rpida por eficiencia ,efectividad y confort. En algunas ocasiones expansin lenta para evitar rotacin posterior.

13- Si la expansin es realizada en denticin mixta para ganar espacio y evitar extracciones ms tarde,son estos resultados tan estables como los casos tratados con extracciones en denticin definitiva?

opiniones
Pensar en expandir para evitar extracciones es un error; la expansin debe ser parte del objetivo de tratamiento de ese paciente en ese minuto. Debo expandir dentro de los lmites del hueso basal. No debo tratar de expandir para que un tratamiento con extracciones no lo sea.

14-

Tratan los casos de biprotrusin tempranamente?

Las opiniones se encuentra divididas

Se debe tratar en forma temprana sobretodo si asociada a la biprotrusin hay apiamiento, y el procedimiento de eleccin es con extracciones seriadas o con extracciones de primeros premolares en la transicin a denticin permanente.

El otro grupo se inclina por el tratamiento en forma tarda cuando recin han erupcionado los segundos molares y cuando la biprotrusin es alineada.

15- Tratan la mordida cruzada bilateral en forma temprana ?

Opiniones
Estas deben ser tratadas lo ms temprano posible, por la edad del paciente ,es mejor la estabilidad de las suturas al ser estimuladas en forma temprana ,para prevenir trastornos temporomandibulares y para estimular el crecimiento favorable del paciente evitando erupciones ectpicas.

16- Pueden distinguir una verdadera mordida cruzada unilateral de una por acomodacin mandibular?

Consideraciones
El montaje de modelos en RC. Coincidencia de lneas medias. Dientes inclinados hacia lingual en el lado de la mordida cruzada. Son de gran incidencia las por acomodo mandibular. El trat. esta enfocado a la correccin del maxilar.

17- Tratan tempranamente la mordida cruzada unilateral?

opiniones
Como nica patologa la ventana de accin es ms amplia. Lo mejor es tratarla en forma temprana al igual que la mordida cruzada bilateral ,para evitar crecimientos asimtricos que deriven posteriormente en patologa articular.

18-Cmo las tratan?

Tratamiento
Si la mordida cruzada unilateral es verdadera, se debe tratar con fuerzas unilaterales dadas por elsticos cruzados asociados expansin palatina fija y barra lingual. Si estamos frente a un acomodacin mandibular el tratamiento para expandir el maxilar puede realizarse con aparatos fijos o removibles. Podemos encontrar una asociacin con asimetra mandibular y en este caso utilizaramos un aparato de Herbst unilateral.

19- Tratan en forma temprana las mordidas abiertas?

Consideraciones
El diagnstico es decisivo en la oportunidad de tratamiento: El grado de mordida abierta debe ser considerado. Debo evaluar si la mordida abierta se presenta sola o asociada a otra maloclusin o mal habito. Evaluar si el patrn esqueletal es el factor etiolgico primario. El 85 % de las mordidas abiertas cierra espontneamente con la maduracin.

20-En relacin a las mordidas abiertas asociadas a mal hbito Qu es primero la mordida abierta o la interposicin lingual?

Opiniones
Es difcil determinarlo ,ya que la lengua ira donde se le permita ir.

21- Cul es el tratamiento de eleccin ?

Tratamiento.
Lo ms importante es crear un patrn lingual adecuado y el tratamiento que a dado mejores resultados son la utilizacin de Spurs linguales por 6 meses aprox. Asociada a barra lingual. No debemos olvidar evaluar el patrn esqueletal que podra provocar recidiva de la mordida abierta.

22- Qu resultados han obtenido con la terapia miofuncional para corregir la interposicin lingual?

Tratamiento
Si las relaciones maxilomandibulares estn en buen funcionamiento podemos pretender mejorar la relacin muscular. Si las mordidas abiertas estn asociadas a hbitos se obtienen mejores resultados con terapia miofuncional que con ortodoncia.

22- Tratan la mordida cubierta anterior en forma temprana?

Opiniones
Es recomendable tratar esta maloclusin si el paciente se encuentra en clase I molar, para lograr en forma temprana un correcto overjet y overbite, sobre todo en aquellos pacientes cuyos incisivos traumatizan la mucosa del paladar. Podemos realizar el tratamiento intruyendo incisivos o extruyendo molares. Si las alteraciones funcionales son leves, no se tratan en forma temprana ya que el patrn esqueletal causara la recidiva posteriormente.

23- Tratan el diastema central en forma temprana?

Opiniones
Es determinante en la decisin de tratamiento ,el tamao ,grosor y caractersticas asociadas. Es tratado cuando este diastema provoca alguna alteracin en la erupcin de los laterales. Muchas veces se espera su resolucin en forma espontnea.

24- Que tan frecuente realizan frenectoma?

Opiniones
Son realizadas en un pequeo % de casos. Los frenillos candidatos a frenectomas se presentan como una sombra radiolcida en la lnea media cuyas fibras son insertadas densamente hasta lingual, y al ser traccionados dejan una zona isquemica. Se recomienda despus de la erupcin pasiva del grupo incisivo. Se recomienda siempre que sea grueso.

25- Se recomienda la frenectoma antes o despus del cierre de espacios?

Opiniones
Se recomienda realizarla antes del cierre de los espacios de manera que la enca acompae a los dientes y se vaya adaptando, evitando la formacin de tringulos negros. Se debe evaluar el comportamiento de este durante el cierre de los espacios para decidir. Se debe cerrar el espacio previamente, para evitar tener tejido cicatricial en el espacio a cerrar.

26- Cmo realizan la contencin en el espacio del diastema?

Contencin
Alambre fijo de lateral a lateral. Contencin fija o removible con placa Hawley y resortes de dedo.

26-Tratan las rotaciones dentarias severas en forma temprana ?

Opiniones
Es beneficioso ya que mientras ms tiempo permanezca un diente rotado, ms recidiva tendr despus de su correccin. Generalmente estas rotaciones van acompaadas de apiamiento severo por lo tanto los trato con extracciones. No es beneficioso realizar tratamiento temprano porque se podran provocar dislaceraciones radiculares y es mejor generar el espacio para que autoroten.

27- Sobretratan las rotaciones severas ?

Opiniones
No se deben sobretratar ya que no existen diferencias con aquellas que si se sobretrataron. En los aparatos preajustados estas correcciones interfieren con los objetivos de tratamiento.

28-Emplean fibrotoma supracrestal?

Opiniones
Pese a que no tiene efectos sobre el grado de recidiva ,es muy beneficiosa en pacientes adultos y adolescentes con crecimiento terminado.

29-Cmo mantienen la correccin?

Opiniones
La contencin debe ser constante, por lo menos 1 ao antes del retiro de aparatos, y luego de ser retirados durante toda la vida. Se utiliza contencin fija ,mientras ms lenta haya sido la correccin ms estabilidad de resultados.

30-Tratan las rotaciones de primer molar en forma temprana?

Opiniones
Se tratan con mayor frecuencia cuando estn asociadas a otras anomalas que requieren ser tratadas en forma temprana. Se tratan cuando existen problemas de espacio en el arco.

31-Cmo manejan las impactaciones y erupciones ectpicas durante el tratamiento temprano ?

Opiniones
Todos los pacientes entre 7-12 aos deben ser monitoreados con radiografas panormicas para detectar cualquier alteracin de los patrones normales. Los dientes ms comnmente involucrados son los caninos superiores seguidos de los Segundos molares y premolares inferiores. Se recomienda realizar extracciones o exposicin quirrgica para guiar un patrn eruptivo que se este alterando, evitando de esta forma reabsorciones radiculares.

32-Refieren la enucleacin temprana de terceros molares?

Opiniones
Rara vez, cuando provoca problemas en la erupcin del segundo molar. La solicito si el paciente requiere adems otro procedimiento quirrgico.

33-Cmo realizan el diagnstico precoz de asimetras?

Opiniones
Deben ser diagnsticadas con telerradiografa frontal y modelos recortados simtricamente y siguiendo el rafe medio palatino. Mediante mediciones clnicas directas de la cara y dientes.

33- Cmo se realiza el tratamiento temprano de las asimetras?

Opiniones
Las anomalas crneofaciales que resulten en asimetras esqueltalas deben ser tratadas lo ms temprano posible par guiar el crecimiento facial a una forma ms simtrica. Asimetras causadas por acomodo mandibular deben ser tratadas en forma temprana. Asimetras dentarias se tratan durante la alineacin. Asimetras por alteraciones en el crecimiento condilar requieren de un enfoque multidisciplinario. No se deben tratar asimetras esqueltales en forma temprana.

34-Existen varias mediciones para calcular los periodos de crecimiento Prepuberal y puberal ,Cmo calculan estos tiempos?

Indicadores
Rx de mano. No nos da magnitud ni exactitud. Indicadores de crecimiento somtico nos acercan al pick. El pick suele coincidir con la denticin permanente completa ,alrededor de los 13 a14 aos en nios y 11a 12 aos en nias. Estudios de columna cervical han demostrado tener exactitud de tiempo en cuanto al pick de crecimiento mandibular y crneo facial.

Comentarios finales.
Las opiniones son diversas y encontradas. En la mayora de los casos el tiempo y costo de tratamiento es mayor en un tratamiento de 2 fases que en un tratamiento en una fase tarda ,y se correlaciona ms positivamente si el tratamiento es en un paciente clase II. No siempre tenemos la oportunidad de recibir al paciente en una fase temprana.

Preguntas?
Cuando estaremos de acuerdo en ,os parmetros de estabilidad de nuestros tratamientos? Estamos bajo presin de realizar un tratamiento cuando nos refieren un paciente ,o cuando son los padres los que exigen un mejor aspecto de sus hijos, o cuando debemos incrementar nuestra produccin por factores econmicos? El paciente se ira a otro ortodoncista que si le ofrezca tratamiento temprano?

Conclusin Final
La seleccin de un tratamiento temprano debe ser muy selectiva y cuidadosa, no siempre fcil, va a depender de la prctica individual, nivel de confort, comprensin y experiencia, pero por sobre todo ,lo importante ,es que beneficie a mi paciente.

Gracias !