TEMA : BRADIARRITMIAS

DR. CHRISTIAN CESPEDES MEDICO-EMERGENCIOLOGO HOSPITAL CAYETANO HEREDIA

Trastorno del ritmo cardiaco que evoluciona a un enlentecimiento del pulso, incluso aunque el pulso sea regular.

Ritmo cardiaco en el que la frecuencia ventricular sea inferior a 60 LPM. (Se acepta un limite inferior de 46 LPM en reposo)

 EDAD
SEXO GRADO DE ENTRENAMIENTO FISICO CICLO CIRCARDIANO EQUILIBRIO ENTRE PARASIMPATICO EL SN SIMPATICO Y

DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL

Nodo sinusal
Situacin Automatis mo sinusal
Edad Temperatura pH Factores locales Factores mecnicos etc.

Conduccin sinoauricula r

Tono vegetativo

Frecuencia de descarga sinusal a la aurcula

Nodo Sino Auricular Vas internodales Nodo Auriculo Ventricular Sistema His-Purkinge

CAUSAS INTRINSECAS:

Degeneracion idiopatica (envejecimiento) Cardiopata isqumica Sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis Enfermedades autoinmunes Miocarditis Pos ciruga cardiaca Enfermedades infecciosas: chagas, difteria, endocarditis, fiebre tifoidea

CAUSAS EXTRINSECAS:

Entrenamiento fsico Hiperactividad vagal: sincope vagal, HSC, tos, miccion, vmitos, defecacion, etc. Farmacos bloqueadores B, ca antagonistas, digoxina, litio, antiarritmicos, etc Alteraciones electrolticas Alteraciones metablicas Trastornos neurolgicos

Asintomtico Sntomas inespecficos: astenia, adinamia,mareos. debilidad, fatiga,

Pre sncope y sncope (crisis de Stokes Adams) Empeoramiento de la ICC o sntomas anginosos

Alteracin del estado mental

Sntomas de hipoperfusin

Pulso arterial lento y amplio (< 50 x) Hipotensin arterial (sostenida u ortosttica) Diaforesis, palidez, llenado capilar lento, agitacin psicomotriz

ICC (polipnea), IY (+)

Extrasstoles

ELECTROCARDIOGRAMA 12 derivaciones Electrolitos sricos Dosaje de hormonas tiroideas

Prueba de Holter de 24 horas

Extrasstoles

Alteracin de la funcin del ndulo sinusal o de la conduccin sino auricular . Enfermedad del ndulo sinusal o bradiarritmias sinusales Alteracin de ventricular. Ventriculares la conduccin aurculo Bloqueos Aurculo-

Bradiarritmias sinusales
Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueo sinoauricular
Primer grado Segundo grado Tercer grado

Bloqueo auriculoventricular
Primer grado Segundo grado
Tipo I Tipo II 2:1 Alto grado

Enfermedad del seno

Tercer grado

Reduccin de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 l.p.m., por una disminucin del nmero de impulsos surgidos del ndulo sinusal

Bradicardia sinusal

1,156 segundos = 38 l.p.m.

Tratamiento
En general no precisa Si es sintomtica
Etiolgico Farmacolgico: Atropina / Dopamina Elctrico: Marcapasos cardiaco

Concepto:
Cese de estmulos de origen sinusal por fallo en su produccin.

Tipos:
Transitorio Mantenido

Manifestaciones clnicas:
Sntomas
Signos
Desde asintomticos hasta crisis de Stokes Adams. En el pulso central y perifrico: Falta de algn latido (en el transitorio) Pulso regular y en general lento correspondiente al ritmo de escape (en el mantenido).

Paro sinusal transitorio

S S S S S Ndulo Sinusal Unin Sinoauricular Aurcul a P P P 4,200 s P S

P
1,040 s

P 1,000 s

1,040 1,040 s s

Paro sinusal mantenido

P
Punto de origen del ritmo de escape

P Aurcul a

QRS

QRS

Unin AuriculoVentricular Ventrcu lo QRS

QRS

II
P P P P

Bloqueo sinoauricular
Concepto:
Reduccin de la velocidad o detencin de la conduccin de los estmulos entre las clulas P del ndulo sinusal y la musculatura auricular, por modificaciones patolgicas de la Unin Sinoatrial.

Etiologa:
Las causas de la Disfuncin Sinusal que provoquen aumento o detencin de la conduccin a nivel de la unin sinoauricular

Bloqueo sinoauricular
Grados
Ndulo Sinusal

Primer grado
Todos los estmulos producidos en el ndulo sinusal llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo de conduccin sinoauricular superior a lo normal Estmulo Aurcular

Segundo grado
No todos los estmulos sinusales llegan a la musculatura auricular, solo algunos.

Clula P

Tercer grado
Ninguno de los estmulos generados en el ndulo sinusal llegan a la aurcula. Tendr que aparecer un ritmo de escape para que el corazn siga contrayendose.

Unin Sinoauricular

Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clnicas: Signos
Los de primer grado Ninguno
Los de segundo grado Pulso con fallo de algn latido, bradicardia de pulso (rtmica o arrtmica, segn el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer, segn la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto cardiaco. Los de tercer grado Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rtmica, y con una frecuencia que depender del punto de origen del ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionar la aparicin de signos de bajo cardiaco.

Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG

S S Ciclo Sinusal S

Ndulo Sinusal
Unin Sinoauricular Aurcula
TMN

TCSA

ECG NORMAL

S = Impulso TCSA = Tiempo de Conduccin sinoauricular prolongado sinusal y constante TMN = Tiempo mximo que debera de tener el TCSA para ser normal

Bloqueo Sinoauricular de 2 grado: 4:3

S
NS USA

S1

S2

S3

S4

TCSA1

TCSA2

TCSA3

P1

P2
1320 ms

P3
1240 ms

P
2160 ms

S: Impulsos sinusales. NS: Ndulo Sinusal. USA: Unin sinoauricuar. A: Aurcula. TCSA: Tiempo de conduccin sinoauricular. P: Ondas P del ECG

Bloqueo sinoauricular de 2 grado: ECG

Bloqueo Sinoauricular de 2 grado tipo Wenckebach 5:4

Bloqueo Sinoauricular de 2 grado tipo Wenckebach 4:3

Bloqueo Sinoauricular de 2 grado tipo Wenckebach 3:2

Bloqueo sinoauricular de 2 grado 2:1

S
NS

S`

S`

S`

USA

TCSA Aurcula

NS: Ndulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurcula. S`: Impulsos sinusales bloqueados en la Unin sinoauricular. USA: Unin sinoauricular. TCSA: Tiempo de conduccin sinoauricular.

Bloqueo sinoauricular de 3er grado

S NS S S S S S

USA
Aurcul a

Punto de origen del ritmo de escape

Unin AuriculoVentricular Ventrculo QRS P QRS P QRS P

QRS P

II

TRATAMIENTO
De primer grado: No precisa
De segundo grado Puede no precisar tratamiento Etiolgico Sintomtico: Farmacolgico, Elctrico De tercer grado Es raro que no precise tratamiento Etiolgico Sintomtico: Farmacolgico, Elctrico

Enfermedad del Seno

Sinnimos:
Sndrome del Seno Enfermo Enfermedad del Ndulo Sinusal Sndrome Taquicardia-Bradicardia

Concepto:
Irene Ferrer en 1968 estableci el concepto definitivo de Enfermedad del Seno al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes premisas: Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros inferiores Fibrilacin auricular crnica o repetidos episodios de ella (o de flutter auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio. Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una cardioversin elctrica en una fibrilacin auricular.

ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO Accin del agente etiolgico sobre

Ndulo sinusal Tejido especfico de conduccin Miocardio auricular Sustrato para arritmias auriculares

Automatismo

Conduccin sinoauricular
Bloqueos sinoauriculares

Bradicardia sinusal Paro sinusal

Ritmos lentos / Aparicin de Ritmos de escape

Ritmos de escape lentos e inestables

Alteraciones de la conduccin AV

Taq. Auriculares Fibrilacin auricular Flutter auricular Embolias

Sndrome Taquicardia-bradicardia

II

V2

4,960 segundos

Enfermedad del Seno

TRATAMIENTO
Pacientes asintomticos: Observacin Pacientes sntomaticos: Si nicamente tienen algn episodio de ritmos rpidos auriculares se puede ensayar el uso de la digital. Si presentan episodios de ritmos implantar un marcapasos cardiaco. lentos sintomticos,

Cuando alternan ritmos lentos y rpidos puede asociarse al implante de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los ritmos rpidos son incontrolables la solucin es asociar al marcapasos la ablacin de la arritmia auricular correspondiente y si no es efectiva, del nodo AV. En todos los pacientes: Siempre hay que valorar la anticoagulacin crnica para tratar de evitar los fenmenos emblicos

Enfermedad del Seno

INDICACIONES PARA ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE
CLASE I 1. Disfuncin Sinusal con bradicardia sintomtica o bradicardia secundaria a frmacos necesarios para el tratamiento del paciente. 2. Incompetencia cronotrpica sintomtica CLASE IIa 1. Disfuncin sinusal probablemente sintomtica con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m. cuando no se ha establecido una asociacin definitiva entre los sntomas y la bradicardia. CLASE IIb 1. Pacientes poco sintomticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia CLASE III 1. Disfuncin sinusal en pacientes asintomticos 2. Disfuncin sinusal en pacientes con sntomas que se ha documentado que no estn asociados a la bradicardia 3. Disfuncin sinusal secundaria a frmacos no esenciales en el tratamiento.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Se entiende por bloqueo auriculoventricular al retraso o detencin del paso de los estmulos, desde la musculatura auricular a la ventricular, por alteracin del sistema especfico de conduccin que une ambas estructuras, compuesto por el nodo auriculoventricular, el haz de His, su rama derecha e izquierda y el his-purkinje.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Clasificacin
1.Segn el grado De primer grado De segundo grado Tipo Mobitz I Tipo Mobitz II Tipo 2/1 De alto grado De tercer grado.

2.Segn la localizacin: Suprahisianos Infrahisianos Intrahisianos

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Manifestaciones Clnicas: Sntomas
En los de primer grado Ninguno
En los de segundo grado Si la frecuencia ventricular es baja, aparecern sntomas de bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presncope, etc.). En los de tercer grado En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede aparecer un Sndrome de Stokes Adams. Posteriormente depender, como en el de segundo grado de la frecuencia cardiaca que mantenga el ritmo de escape.

Bloqueo auriculoventricular de 1er grado

P Ciclo P auricular P P

Aurcula Unin AV
Ventrcul o
TMN

QRS

QRS

QRS

QRS

P
PR

P P
PR

P
PR

P
PR

P = Onda auricular TMN = Tiempo mximo que debera de tener el PR para ser normal PR: Tiempo de Conduccin auriculoventricular prolongado y constante (> 0,21 s.) QRS = Ondas ventriculares

Bloqueo auriculoventricular de 2 grado:

Tipo Mobitz I : 3/2
P Aurcula Unin AV Ventrcul o Ciclo P auricular

QRS

QRS

QRS

P
PR P = Onda auricular QRS = Ondas ventriculares

P
PR

P
PR

PR: Tiempo de Conduccin auriculoventricular

Bloqueo auriculoventricular de 2 grado:

Tipo Mobitz I : 5/4
QRS QRS QRS QRS

P
PR

P
PR

P
PR

P
PR

Bloqueo auriculoventricular de 2 grado:

Tipo Mobitz II

Bloqueo auriculoventricular de 2 grado:

Alto grado tipo 3/1

QRS

QRS

QRS

QRS P

Bloqueo auriculoventricular de 3er grado:

P P P P P P P P P P P

Bloqueo auriculoventricular de 3er grado:

BLOQUEOS AURCULOVENTRICULARES
TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
1. Bloqueos auriculoventriculares de primer grado No precisan de tratamiento. nicamente control por si avanzan de grado
Bloqueos auriculoventriculares de segundo grado Tipo Mobitz I: Si son asintomticos: controles peridicos Tipo Mobitz II: En general marcapasos definitivos Bloqueos auriculoventriculares de tercer grado, Congnitos asintomticos, control peridico y si son o se hacen sintomticos, marcapasos definitivo Adquiridos sintomticos (prcticamente todos): En fase aguda: atropina o isoproterenol y/o marcapasos temporal. Posteriormente Marcapasos definitivo

2.

3.

Bloqueo auriculoventricular adquirido en adultos

INDICACIONES PARA ESTIMULACIN CARDIACA PERMANENTE (I) CLASE I 1. Bloqueo AV completo a cualquier nivel anatmico asociado a una de las siguientes condiciones: Bradicardia sintomtica Frmacos necesarios que conduzcan a bradicardia sintomtica Periodo de asistolia 3 segundos o cualquier ritmo de escape < 40 l.p.m. durante la vigilia y en pacientes asintomticos. Tras ablacin con radiofrecuencia del nodo AV Bloqueo AV postopeatorio del que no se espera resolucin. 2. Bloqueo AV de segundo grado asociado a bradicardia sintomtica CLASE III Bloqueo AV de primer grado asintomtico Bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach asintomtico Bloqueo AV secundario a frmacos que se resuelve suprimiendolos

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

EA

AAIR

EA: Espcula de marcapasos que estimula en aurcula

ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

VVIR

EV

EV: Espcula de marcapasos que estimula en ventrculo

Atropina Marcapaso transcutneo Dopamina

Epinefrina
Isoproterenol

Mejora la conduccin del nodo AV Adecuado para intervencin inicial Utilizar con prudencia en sospecha de infarto Dosis: 0.5 1 mg cada 3-5 min (maximo 2 mg) No est indicada en bloqueos de III grado, mobitz II, ritmo de escape infranodal

Procedimiento temporal clase I Usualmente se requiere en Mobitz II y bloqueo III Poco invasivo, efectivo y rpido Muchos desfibriladores-monitores funcin mdulo MTC contienen una

No est indicada en bloqueos de III grado, mobitz II, ritmo de escape infranodal

CLASE I Bloqueo AV III grado sintomtico Asistolia > a 3 segundos o ritmo de escape < a 40 LPM en pacientes asintomticos Mobitz II sintomtico Taquicardia atrial con sntomas de bloqueo AV
CLASE II Bloqueo AV III grado asintomtico con ritmo ventricular de escape > 40 LPM Mobitz ii asintomtico

Aumenta la contractibilidad cardiaca, el volumen minuto y la PA (efecto alfa y beta)

Se inicia una vez alcanzada dosis mxima de dopamina

Infusin desde 5 ug/Kg/min incrementando hasta dosis mxima de 20 ug/Kg/min

Se utiliza en pacientes con bradicxardia grave e hipotensin

Se utiliza cuando las dosis mxima de dopamina son inefectivas

Infusin desde 2 a 10 ug/min

Potente actividad alfa adrenrgica no selectiva Incrementa cardiaco el inotropismo y cronotropismo

Infusin desde 2 a 10 ug/min Uso con extrema precaucin. Contraindicado en paro cardiaco, taquiarritmia, y bloqueos por digitlicos.

NO ES TAN IMPORTANTE ALARGAR LA VIDA DEL HOMBRE, SINO, QUE LO VIVA DIGNAMENTE