Profesor Principal. Ctedra de Gastroenterologa 2011 Dr Gustavo Calle A MD France Felow. Japan Fellow. Mast I.S.

Hemorroides: definicin
Las hemorroides dilataciones a modo de ndulos varicosos de las venas del plexo hemorroidal.
Muy parecido a las venas varicosas de las piernas. Cuando una de estas venas se inflaman y

aumentan de volumen las llamamos hemorroides.

Hemorroides externas, internas y mixtas

Internas se desarrollan dentro del ano, por encima de la

lnea dentada A veces pueden exteriorizarse al momento del pujo o permanecer externas si son muy grandes.
Las hemorroides externas se desarrollan alrededor del ano.

Se pueden sentir como pequeos bultos o ndulos recubiertos de piel perianal.

Pueden ser mixtas

Anatoma

Hemorroides
externas internas

Hemorroide externa trombosada

Hemorroides Internas
Clasificacin:
Grado I

No prolapsan. espontaneamente

Grado II Prolapso con la defecacin. Se reducen Grado III Prolapso la mayor parte del tiempo,

pueden ser reducidos manualmente

Grado IV Prolapso permanente.

Hemorroide interna grado II sangrantes

Epidemiologa
Muchas personas presentan problemas de hemorroides,

pero la mayora no conversan sobre el tema.

15% presentan sntomas relacionados con hemorroides

50% a partir de los 50 aos.

Tres de cuatro personas van ha desarrollar hemorroides en

algn momento de sus vidas.

Etiologa
Se la relaciona con un aumento de la presin interna a nivel

del ano.

Frecuente en personas que

Estn paradas o sentadas mucho tiempo. Que practican

ciertos deportes

Tienen una dieta pobre en fibra Sufren de estreimiento. Tambien la diarrea Con predisposicin hereditaria Con alteraciones del tono esfinteriano En embarazadas; favoren la cirrosis y con trombosis portal

Cuadro clnico
Generalmente no dan mayores problemas.
Pero cuando se complican puede haber un sangrado

rojo brillante al momento de evacuar.

Otros sntomas que se pueden presentar son malestar

local, mucosidad con humedad y prurito anal.

HDB : rectorragia, etiologia

A mas de angiodisplasias y diverticulos que son las

causas mas importantes de sangrado en personas de edad avanzada, hay que considerar:

- Hemorroides - Fisura - Causas colorrectales: colitis, CUCI, plipos, y

Cncer de colon y recto

 Secrecin anal
Por: - Hemorroides - Condilomas acuminados

- Fstula - Cncer

Hemorroides trombosadas:
Forman cogulos con dolor Pequeo bulto en el borde del ano Sangran cuando se rompe por presion interna o contacto externo

Hemorroides internas grado II- III

Hemorroides internas estigmas de Sang.

Tratamiento de hemorroides Int

Aumento del consumo de fibra y lquidos. No ingirir sustancias que exacervan los sntomas: picantes, alcohol, exceso de condimentos,tabaco.. ? Baos de asiento tibio. Cremas antinflamatorias locales. Tratamiento local con bandas elsticas Tratamiento quirrgico si no responde a terapia mencionada, o las grado IV

Tratamiento
Grado I:

- Dieta - Baos de asiento Son beneficiosos la cremas antihemorroidales y flebotrpicos *

Grado II y III:

- Ligadura elstica
Grado IV:

- Hemorroidectoma

LIGADURA DE HEMORROIDES
La ligadura de hemorroides consiste en colocar una banda elstica sobre las hemorroides.
Es un tratamiento efectivo y se realiza en forma ambulatoria. Puede requerir de 2 a 3 sesiones para completar el tratamiento. Puede presentarse dolor luego del procedimiento y sangrado.

Ligadura Elstica

Hemorroidectoma

Posibilidades de DX?

Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal
Trombo o cogulo dentro del lumen venoso. Inicio brusco, y dolor intenso permanente. Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse. No hay relacin con la defecacin.

Hemorroides Externos
Trombosis hemorroidal
La inspeccin anal confirma el

diagnstico.
Tumefaccin subcutnea

azulada, firme y dolorosa a la presin.

Puede existir, edema severo

ocultando el cogulo.

Hemorroides Externas
Tratamiento:
- Higiene local (cremas y pomadas?) - Educacin - Trombectoma (si hay trombosis dolorosa ) - Hemorroidectoma las avanzadas

PREVENCIN DE HEMORROIDES
Abundante fibra : evitar el estreimiento

No malos hbitos Descanso de ciertos deportes

Al estar sentado en la taza del bao mucho tiempo, se

relaja el esfnter permitiendo congestin y dilatacin de hemorroides

Fisura Anal

Etiologia
Idiopaticas o inespecificas (95%) Secundarias: - Enteropatia inflamatoria - Sifilis - Herpes - Sx. Inmunodeficiencia adquirida - Tuberculosis - Leucemia - Neoplasias en general

Etiopatogenia
Fisura idiopatica:

Factores: heces duras lo que produce traumatismo diarrea traumatismos como el coito anal.
Hipertonia del esfinter interno,

isquemia,
suceptibilidad en la linea media

Cuadro clinico
Dolor pos evacuacin, punzante, intimida el acto de evacuar ( se estrie aun mas el paciente).
Reduccion del diametro de las heces. Rectorragia

escasa en forma de estrias (listas) adherida al bolo fecal.

Exploracion fisica
Tacto rectal:

hipertonicidad del esfinter anal dolor.

Al introducir anuscopio se observa la fisura as como su papila hipertrofica.

Exploracion fisica
Colocar al paciente en posicion de Sims Localizar la fisura al separar los gluteos

- Linea media posterior (73-90%). - Linea media anterior (10% de las mujeres y 1% de los varones). - Fuera de la linea media debido a causas secundarias.

Exploracion fisica

Exploracion fisica
1) Afeccion Aguda: Fisura con fondo rojizo e inflamado.
2) Afeccion Cronica: La presencia de la Triada de Brodie. fisura con fondo blanquesino o rosa palido del esfinter anal interno hemorroide centinela y

papila hipertrofica.

Fisura Aguda

Fisura anal aguda

Tratamiento
El principio fundamental :

romper el espasmo del esfinter anal interno lo que se favorece la cicatrizacion de la fisura. Combatir el estreimiento

Tratamiento
Conservador (En agudas o en cronicas leve o moderada.)
-

Dieta rica en fibra Laxantes como Physillium, plantago y otros Baos de asiento con agua templada Medicamentos de aplicacion topica (Anestesico )
En fisuras agudas con tratamiento conservador existe curacion del 50-90% en 3 semanas)

Fisura cronica en retroflexion FCC

Tratamiento medico (Alternativas farmacologicas en fisura cronicas? )

1) Antagonistas del Calcio: inhibe el flujo de calcio hacia el sarcoplasma M liso: Nifedipino o Diltiacem oral o topica: tono del E anal 2) Nitroglicerina: Libera Oxido nitrico: relajacion del E anal interno. 3) Toxina Botulinica: bloquea la liberacion de acetilcolina en la region presinaptica, ocacionando paralisis flacida con duracion de 3-4 meses.

Eficacia mas del 70%. ? (segn ciertos Ensayos Clinicos)

METANALISIS
Se buscaron 31 ensayos clinicos controlados randomizados para comparar el tratamiento quirurgico, medico y placebo de la fisura en Cochrane desde 1966 a 2002.
Conclusiones el tratamiento quirurgico fue

superior que el tratamiento medico. Antagonistas de calcio, NTG, Toxina B comparados con placebo no tuvieron eficacia significativa.
Diseases of the Colon & Rectum Vol.47, N 4 April 2004

Tratamiento Quirurgico
Se utiliza cuando no existe respuesta al tratamiento medico.
En fisura anal cronica que provoca dolor intenso o que causa incapacidad. Existen diferentes modalidades la mas utilizada es

la esfinterotomia lateral interna, cerrada o abierta

Nelson R. Operative procedures for fissure in ano. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2.

Esfinterotomia lateral interna

? perianal

Absceso perianal

Causas
Infeccion Criptoglandular Enf. De Crohn

Trauma
Leucemias TBC

Actinomicosis
Ciruga rectal Cuerpo extrao

Tratamiento

Tratamiento
Drenaje Antibiticos

Hospitalizacin selectiva
Cuidado especial en diabticos e

inmuno comprometidos.

Fstula Anal

Tipos de Fstula

Tratamiento
Fistulotoma

Prurito anal
Primario sin causa aparente
Secundario

- Hemorroides - Cncer de recto y ano - Infecciones - Hbitos de higiene

- Fisura anal - Parsitos - Dieta

Manejo
Corregir la causa de base Dieta Higiene local Corticoides tpicos Psicoterapia si no cede al tto a los controles

Condiloma Acuminado

GRACIAS