LUXACIONES Y ESGUINCES

Dr: Eduardo Guzmn Daz TRAUMATOLOGO HCUM ACHS Hosp. Regional Temuco Marzo 2011

Articulacin

Estructura de unin entre dos o ms huesos - Posibilitan su desplazamiento espacial. Manteniendo estabilidad.

Luxaciones
Prdida completa y estable de la congruencia de las superficies seas que forman una articulacin.

URGENCIA TRAUMATOLOGICA

Luxaciones
Subluxacin : Prdida parcial de la congruencia articular

Luxaciones
Mecanismos Estabilizadores de la Articulacin.
Configuracin Osea Estructura Ligamentosa y capsula articular. Presin negativa intrarticular articular. Estructuras Miotendineas Importancia relativa de cada uno varia de una articulacin a otra

Luxaciones
Mayor frecuencia en jovenes. Raras en nios. Mayor frecuencia en varones.

Luxaciones

Luxaciones
Pueden ser favorecidas por:
Precaria contencin entre las superficies articulares p/e: Desproporcin de las superficies articulares escpulo-humeral

Luxaciones
Pueden ser favorecidas por:
Precaria contencin entre las superficies articulares p/e: Desproporcin de las superficies articulares escpulo-humeral

Laxitud cpsulo-ligamentosa

Potencia muscular :

Ancianos, obesos, mujeres. Descontrol muscular: ebriedad, anestesia

Anatoma Patolgica

Luxaciones

Lesin de la cpsula en diferentes grados, desde elongaciones a desgarros. Lesin ligamentosa. Lesin de los rodetes intraarticulares. Lesinde estructuras blandas periarticulares. Lesin muscular.

Clasificacin

Luxaciones

Congnita: Presente al nacimiento.

Atraumtica: Voluntaria involuntaria.

Clasificacin

Luxaciones

Traumtica (gran mayora) Directo: poco frecuente, alta energa, fracturas y lesiones de partes blandas. Indirecto: mecanismo ms frecuente. Fuerza axial aplicada sobre una articulacin que est en una posicin de riesgo. Ejm: hombro en abduccin y rotacin ext. cadera en flectada a 90 y aduccin

Clasificacin

Luxaciones

Luxacin recidivante: episodios repetidos de luxacin en una articulacin, luego de una 1 episodio traumtico. Es 2 a un tratamiento mal llevado o por secuelas en la estructura articular. Luxacin inveterada: aquella luxacin que lleva ms de tres semanas y que se hace irreductible. (principalmente por fibrosis periarticular)

Luxaciones
Traumatismos Directos Traumatismos Indirectos
Vencen la Resistencia Normal de: Cpsula, Ligamentos, Masa muscular

Desplazamiento de las superficies articulares

15

Luxaciones
Sintomatologa
Historia de Traumatismo Dolor. Impotencia funcional. Espasmo muscular. Actitud antlgica. Deformidad.

16

Exmen Fsico
Edema, Equimosis, Lesiones Cutneas. Deformidad articular: perdida de congruencia en relieves seos. Prdida de los ejes de las extremidades. Alt. De longitud. (acortamiento) Movilidad anormal.

Luxaciones

17

Exmen Fsico

Luxaciones

No olvidar: examen neurovascular

Sensibilidad. Movilidad pasiva y activa Pulsos Llene capilar

18

Estudio de Imgenes

Luxaciones

Imperativo Confirma el diagnstico y la variedad de luxacin.

Establece si hay fracturas asociadas. Importancia teraputica y legal. La radiografa simple es de eleccin.

Estudio de Imgenes

Luxaciones
TAC

Rx. Siempre a dos planos e inclusive axial(es).

RNM

Luxaciones
Tratamiento
Reduccin: Lo ms precoz posible. Mayor dificultad a mayor tiempo de evolucin. La contractura muscular va haciendo ms difcil o imposible la reduccin. Las posibles lesiones vasculares, neurolgicos y articulares se hacen irreversibles.

Luxaciones
Tratamiento
1.- Reduccin: Cerrada: tracccin y contratraccin o con maniobra para recorrer el camino inverso al que sigui al luxarse Al reducirse puede producirse un crujido seco, desaparece la deformidad y se recupera la movilidad pasiva. Disminuye el dolor. Considerarse el uso de anestesias

Luxaciones
Tratamiento
2.- Inmovilizacin: Distintos medios (vendajes, inmovilizadores, yeso) con el miembro en posicin que relaje la zona capsular daada, para facilitar la cicatrizacin. 3.- Tratamiento Funcional: Iniciar lo antes posible movilizacin controlada y asistida en articulaciones vecinas. Apoyo kinsico es fundamental.

Luxaciones
Tratamiento
Reduccin Cruenta o Abierta: En caso de irreductibilidad por interposicin de partes blandas o fragmentos sea. En luxaciones expuestas o inveteradas.

Aparicin de trastorno circulatorio (perdida del pulso) no existente previo a la reduccin. Evaluacin neurovascular pre y post reduccin

Luxaciones
Complicaciones
Rigidez Articular: Fibrosis cicatricial y organizacin de hematomas. El riesgo es mayor en articulaciones trocleares (dedos y codo)

Miositis Osificante: Formacin postraumtica benigna de tejido seo dentro del musculo. Dolor y limitacin a la movilidad. Alto riesgo en luxaciones del codo.

Luxaciones
Complicaciones
Lesiones neurolgicas Por contusin, traccin o compresin N. circunflejo o axilar en luxacin de hombro. N. citico en luxacin posterior de cadera. N. cubital, N mediano en luxacin de codo.

Luxaciones
Complicaciones
Lesiones vasculares: Lesin de vasos nutricios de epfisis seas luxadas, y de cpsula articular. (Necrosis de la cabeza femoral en luxacin coxo-femoral). Por lesin de vasos adyacentes a la articulacin. (vasos poplteos en luxaciones de rodilla).

Luxacin Gleno - Humeral

Ms frecuente del organismo (45%) Gran mayora son anteriores (85-90%). Las posteriores son raras, (asociadas a crisis convulsivas y descargas elctricas).

29

Luxacin Gleno - Humeral

Dolor. Impotencia funcional. Habitualmente el paciente se sujeta el brazo afectado en leve abduccin y rotacin externa. Hombro en charretera Masa palpable anterior Evaluar sensibilidad en el hombro, sobre el deltoides, N. Axilar. Sensibilidad en cara anterolateral del antebrazo: N. Musculocutaneo.

30

Luxacin Gleno - Humeral

Mecanismo de Lesin (indirecto) Anteriores: abd, Extensin, Rotacin Externa. Subcoracoidea (ms frecuente), Subglenoidea, Subclavicular, Intratorcica. Posteriores: aduccin, rotacin interna. Crisis convulsivas y descargas elctricas. Subacromial, Subglenoidea, Subespinosa.
31

Luxacin Gleno - Humeral

Evaluacin radiolgica: Rx: AP y Axilar o axial de escapula. Permiten dg. La mayora de los casos.

TAC: permite una mayor definicin de lesiones seas periarticulares.

Lesion de hill sach: defecto posterolateral de la cabeza humeral por impacto en la glena.(27% de luxaciones anteriores agudas y 74% de las recidivantes) Defectos en el labrum glenoideo anterior: lesiones de Bankart. Cuerpos libres intrarticulares. 32

Luxacin Gleno - Humeral

Luxacin Gleno - Humeral

Tcnica de Hipocrates
1 pie de examinador en el hueco axilar del paciente, apoyado en la pared torcica. Traccin axial con movimientos ligeros de rotacin externa e interna
34

Luxacin Gleno - Humeral

Maniobra de Kocher
Se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior.

No recomendable por alto riesgo de fractura

35

Luxacin Gleno - Humeral

Traccin Contratraccin.
Requiere de 2 operadores. Se pasa una sabanilla por debajo del paciente a travs del hueco axilar. El 2 operador ejerce traccin axial a la extremidad, con movimientos sutiles de rotacin externa e interna

36

Luxacin Gleno - Humeral

Tcnica de Stimson
Paciente decbito prono. Extremidad afectada colgando libremente. Traccin manual suave o peso sobre la mueca (2,5 kg) Se obtiene la reduccin en 15-20

37

Luxacin Gleno - Humeral

Tratamiento Quirrgico Interposicin de partes blandas. Fracturas desplazadas del troquiter. Fracturas del rodete glenoideo. Deportistas de alta competicin.

38

Luxacin Gleno - Humeral

Inmovilizacin post reduccin
Iniciar rehabilitacin precoz 2-3 sem.

Luxacin Gleno - Humeral

Complicaciones
Luxacin recidivante: 80-92% cuando el 1 episodio ocurre antes de los 20 aos v/s 1015% a los 40 aos. independiente del mtodo de reduccin, del tipo y tiempo de inmovilizacin. Lesiones seas: bankart, hill sachs, fracturas del troquter, fracturas de acromion o coracoides.
40

Luxacin Gleno - Humeral

Complicaciones
Lesin del nervio axilar o circunflejo: habitualmente neuropraxia que se resuelve en forma espontanea. Si persiste por ms de 3 meses se debe estudiar.

41

Luxacin de Cadera
Directa relacin con accidentes de trnsito 50% de pctes sufre fractura en otra zona al momento de la luxacin. Luxacin posterior en la ms frecuente (85-90%) Lesin del N. Citico en el 10-20% de las Luxaciones posteriores.

42

Luxacin de Cadera
Mecanismo de Lesin
Trauma de alta energa. (acc. Transito, cada de altura)
Golpe en cara anterior de la rodilla con cadera flexionada. Impacto plantar con rodilla ipsilateral extendida. Impacto sobre el trocnter mayor.
43

Luxacin de Cadera
Luxacin Anterior
Poco frecuentes. Inferior (obturatriz) rot- externa, abduccin y flexin. Superior: (iliaca o pbica): rot. Externa, abduccin y extensin.

44

Luxacin de Cadera
Luxacin Posterior
La ms frecuente. Trauma sobre la rodilla con cadera en flexin Si al momento del impacto la cadera esta aducida puede haber luxacin sin fractura acetabular asociada.

45

Luxacin de Cadera
Dolor intenso. Cadera: en flexin, rotacin interna y aduccin en luxaciones posteriores.
Flexin. Rotacin externa y abduccin en luxaciones anteriores.

Luxacin de Cadera
Exploracin neurolgica N. citico: habitualmente se lesiona la porcin peronea. Por traccin sobre la cabeza femoral luxada

Luxacin de Cadera
Estudio
Rx. Pelvis AP, Rx lateral de la cadera afectada. Rx Oblicuas TAC Pelvis

48

Luxacin de Cadera
Urgencia ortopdica: deben reducirse lo ms pronto posible.

Tcnica de Allis
Traccin en lnea con la deformidad Ayudante estabiliza la pelvis Flexin paulatina hasta 70 - 90 Rotacin interna suave y aduccin.
49

Luxacin de Cadera
Tcnica de Stimson
Paciente decubito prono Pierna afectada colgando.

Flexin de cadera y rodilla a 90 Ayudante estabiliza la pelvis Traccin anterior desde la pantorrila asociando ligera rotacin.

50

Luxacin de Cadera
Indicaciones de Ciruga (reduccin abierta)
Luxacin irreductible por mtodos cerrados. Reduccin no concntrica. Fractura acetabular y de cabeza femoral que requiere ciruga. Fractura del cuello femoral ipsilateral.

51

Luxacin de Cadera
Complicaciones
Osteonecrosis: 5-40%, mayor riesgo a mayor tiempo entre la luxacin y reduccin.
Sntomas tardos hasta 5 aos post trauma.
J. Orthop Trauma . Vol 12 No. 4 p.223-229

Artrosis post traumtica: complicacin ms frecuente. Mayor riesgo cuando se asocia a fracturas de acetbulo.

52

Luxacin de Cadera
Complicaciones
Lesion Neurovascular: N. ciatico. 10 . 20 % de las luxaciones posteriores. N. femoral: en luxaciones anteriores.

Enf. Tromboembolica.
Osificacin heterotopica: 2% de los pacientes.

53

Luxacin de Rodilla
Lesin infrecuente. Alta energa: acc. De transito Mediana energa: acc. Deportivos, cadas Debe lesionarse al menos 3 de las 4 estructuras ligamentosas de la rodilla.
Lig. Cruzado anterior Lig. Cruzado posterior Lig. Colateral medial. Lig. Colateral lateral.

Luxacin de Rodilla
Examen vascular de la extremidad. (10%-60% de lesin vascular en distintas series)
La injuria vascular es prioridad; debe repararse antes de 6-8h. (menor riesgo de necrosis y amputacin). +/- 86% sobre las 8h.

Escasa circulacin colateral de la arteria popltea.

Luxacin de Rodilla
Examen Neurolgico: frecuente compromiso del nervio CPE (peroneo superficial), hasta 40% de los casos. (50 % de lesin permanente).

Luxacin de Rodilla
Clasificacin: anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias. Luxacin anterior (ms frecuente): por hiperextensin forzada. Lesin de la cpsula posterior, LCA y LCP. Asociada a lesin de la arteria poplitea.

Luxacin de Rodilla
Clasificacin: anterior, posterior, lateral, medial o rotatorias. Luxacin posterior: impacto frontal en la tibia. Lesin de LCA y LCP. Rotatorias. p/e: posterolateral irreductible, por combinacin de fuerzas en varo y rotatorias con la rodilla en flexin.

Luxacin de Rodilla
Tratamiento
Reduccin bajo sedacin, siempre alejndose del paquete vasculonervioso. Si la tibia est posterior se eleva sta. Si la tibia est anterior, se eleva el fmur, y siempre traccionando.

Luxacin de Rodilla
Tratamiento
Exploracin Quirrgica de Urgencia: Dao vascular agudo. Lesiones irreductibles (luxacin con cndilo femoral medial atrapado en cpsula como botn de camisa) o luxaciones expuestas.

Luxacin del Codo

11-28% de las lesiones del codo. La luxacin posterior es la ms frecuente. Alta asociacin a accidentes deportivos. 3 articulaciones. Humerocubital Humeroradial Radio cubital proximal.

61

Luxacin del Codo

MECANISMO DE LESIN

Cada sobre la mano con el codo extendido.

Luxacin posterior: hiperextensin del codo, valgo forzado, abduccin del brazo y supinacin del antebrazo. Luxacin anterior: fuerza directa aplicada sobre la cara lateral del antebrazo con el 62 codo flexionado.

Luxacin del Codo

Clasificacin

Posteriores: 90% Anteriores Lateral y medial Divergentes Mecanismo de alta energa M.intersea, lig anular y capsula articular radiocubital se rompen.

Luxacin del Codo

Evaluacin Clnica
Tpicamente los paciente se sujetan la extremidad lesionada con la mano contralateral. Dolor Edema. Inestabilidad.

Luxacin del Codo

Evaluacin Clnica
Evaluacin neurolgica y vascular seriada. Pre y post reduccin..

Luxacin del Codo

Imgenes
Rx en 2 planos: AP Lateral.

TAC: Util para el dg de avulsiones seas asociadas, descartar presencia del cuerpos libres intrarticulares, etc

Luxacin del Codo

Lesiones Asociadas
Fx de la cabeza y el cuello del radio: 5% a 10% Avulsin de fragmentos del epicndilo medial o lateral: 12% Bloqueo mecnico tras la reduccin Artrosis postraumtica Fx apfisis coronoides: 10% Avulsin del M. braquial

Luxacin del Codo

Tratamiento
Reduccin Cerrada Traccin distal con el codo flexionado. La reduccin con el codo en hiperextensin, puede provocar atrapamiento del N. Mediano.

Reduccin Abierta Atarpamiento de P. blandas u seas que impiden la reduccin cerrada. Fragmentos de coronoides (grandes) desplazados

68

Luxacin del Codo

Complicaciones
Dficit Funcional: Perdida de grados de extensin.

Asociado a Inmovilizaciones prolongadas y lesiones inicialmente inestables.

Luxacin Recidivante: baja frecuencia.

Mayor riesgo cuando se asocia fractura de la apofisis coronoides o fractura de la cpula radial.

Luxacin del Codo

Complicaciones
Lesin Neurolgica N. Cubital es el ms frecuente Estiramiento en valgo. Reduccin. N. Mediano Durante la luxacin por elongacin Durante la reduccin Trabado en el surco de la trclea y aprisionado en la superficie articular del cbito

Luxacin del Codo

Complicaciones
Lesin neurolgica pre reduccin: Exploracin si a los 3 meses no hay recuperacin en EMG o clnica. Dficit neurolgico post reduccin: empeoramiento progresivo o dolor intenso en la distribucin de un nervio se debe explorar y descomprimir

Evaluacin seriada

Luxacin del Codo

Complicaciones
Sd compartimental
Compromiso Vascular. Art. Braquial Se daa por estiramiento provocando: Trombosis Espasmos Rotura Si la reduccin no mejora la perfusin se debe realizar angiografa y reparacin

Luxacin del Codo

Complicaciones
Calcificacin ectpica (Lig colaterales) No produce limitacin
Osificacin heterotpica 5% de los casos Se forma en zona de hematoma Bloquea la movilidad y requiere tto Qx.

Luxacin de Falanges
Direccin: Dorsal, Volar o Lateral.

Clasificacin de Eaton y Littler de Luxac. Dorsales: I Hiperextensin II Luxacin dorsal II Luxacin y fractura 74

Luxacin de Falanges
Hiperextender la MTC-F a 90 y empujar la base proximal hacia la flexin. Inmovilizar por 2-3 semanas.

ESGUINCES

Esguinces
Generalidades
Esguince es la lesin traumtica de los ligamentos. (y/o capsula) Ligamentos: bandas de tejido conectivo fibroso en base a fibras longitudinales de colgeno que unen los huesos. Son hipocelulares e hipovasculares, compuestas principalmente por colgeno tipo I y fibroblastos.

Esguinces
Generalidades
Funciones de los ligamentos : Estabilizar las articulaciones controlando la distribucin de las fuerzas.
Propiocepcin para el adecuado control motor de las articulaciones.

Funcin pasiva y activa

Esguinces
Epidemiologa: Alta prevalencia. (traumatismo ms frecuente en el ser humano). 45% de las lesiones musculoesquelticas que reciben atencin mdica tienen dao ligamentoso (esguinces y luxaciones) Son el 15% de la lesiones deportivas. Subdiagnstico, lesiones leves no consultan. Resolucin espontanea

Esguinces
MECANISMO DE LESIN Indirecto: mecanismos rotatorios o angulares sobre una articulacin. ejerciendo fuerza de tensin ligamentosa por encima de los lmites de su resistencia normal.

Lesin propia del adulto joven En nios los lig. Muy elsticos, se producen lesiones fisiarias. En ancianos, el hueso es frgil, se fractura.

Esguinces
Clasificacin
Esguinces grado I: Distensin del ligamento, sin desorganizacin, sin superar su resistencia. Macroscpicamente intacto. Microscpicamente pequeas hemorragias y desgarros. Lesin de escasas fibras, Sintomatologa leve. Sin inestabilidad.

Esguinces
Clasificacin
Esguinces grado II: Se superan los lmites de elasticidad, existiendo una rotura parcial. Desgarros macroscpicos y hemorragias. Mantiene la continuidad. Mayor dolor, edema, e impotencia funcional. Puede haber equimosis y algn grado de inestabilidad.

Esguinces
Clasificacin
Esguinces grado III: Traumatismo de mayor energa Hay ruptura completa del ligamento Limitacin funcional importante, dolor, edema etc Inestabilidad franca. Puede asociarse a laseiones seas u osteocondrales.

Esguinces
Clnica
Dolor inmediato e intenso, mayor a la palpacin y movilizacin de la articulacin Aumento de volumen (hemorragia y edema) y luego equimosis. En algunas grado II y principalmente grado III se puede encontrar inestabilidad articular (signo de rotura capsuloligamentosa) Impotencia funcional . Puede haber deformidad por luxacin o subluxacin, en las lesiones de alto grado.

Esguinces
Imgenes
Radiografas simples en al menos 2 proyecciones. Se puede encontrar un aumento de volumen de las partes blandas. Permiten descartar lesiones asociadas como fractura o luxaciones.

Esguinces
Imgenes
Radiografas dinmicas de stress: Grado I: Normal Grado II: Bostezo insinuado Grado III: Bostezo franco

Ecografa : Util en el estudio de lesiones periarticulares.

Resonancia nuclear magntica (RNM): gold standard para el estudio de lesiones de partes blandas.

Esguinces
Tratamiento
Tratamiento inicial Reposo: Esencial para la recuperacin. Hielo Local: manejar el edema y el dolor. Compresin: Con un vendaje elstico (ortesis) se protege el ligamento y reduce la inflamacin. Elevacin: por encima del nivel del corazn.

Esguinces
Tratamiento
Grado I: actividad local, analgsicos, vendaje 7d. Crioterapia Fisioterapia activa. Reposo deportivo 3 semanas

Esguinces
Tratamiento
Grado II: Eventualmente yeso en la 1 semana Inmmovilizacin o contension elastica por 2-3 sem. (ortesis, tapping) AINE por 3-7 das. Crioterapia. Reposo deportivo 3 semanas posterior a inmovilizacin KNT

Esguinces
Tratamiento
Grado III: Reposo extremidad en alto Inmovilizacin por 4 a 6 semanas y luego KNT. AINEs por 5-7 das.
Ciruga Considerarse en algunas articulaciones (LCA de rodilla, colateral cubital de la MTC-F del pulgar, complejo posterolateral de la rodilla)y de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.

Esguinces
Complicaciones
Inmediatas Lesin nerviosa Lesin vascular Tardas Dolor persistente Distrofia simptica refleja Tenosinovitis Inestabilidad articular (sensacin subjetiva sentida por el pcte) Laxitud. (incompetencia ligamentosa, objetivable por el observador)

BIBLIOGRAFIA
Manual de Ciruga Ortopedica y Traumatologa. Soc. espaola de Ciruga Ortopedica y Traumatologa. 1 tomo. 2 edic. 2010. edit. Panamericana. Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas. Thomas P. Redi, William M, Murphy. Edit. Masson. 2003. Fracturas y Luxaciones. Kenneth J. Koval, M.D., Joseph D. Zuckerman, M.D. 2 edicin. Edit. Marbn. Ortopedia y Traumatologa. J. Fortune. U. Catlica de Chile. Sistema Musculoesqueltico. F. H. Netter, Tomo 8.1. Edit. Masson.