DIURTICOS NO TRATAMENTO DO EDEMA E ASCITE

Alda Mariano
Maputo, Agosto 2012

Diurticos

Frmacos que reduzem a reabsoro de sdio e cloro nos tbulos renais, aumentando o volume de urina

Diurticos de ansa

Furosemida, bumetamida, torsemida e cido etacrnico

So os diurticos mais potentes

Inibem o transporte de sdio e cloro na ansa de Henle Reduzem a reabsoro de clcio e magnsio

Possuem um efeito vasodilatador

Diurticos tiazdicos

Clorotiazida e hidroclorotiazida Clortalidona, indapamida e metolazona tm efeito diurtico semelhante ao das tiazidas. Actuam no tubulo distal, inibindo a reabsoro de sdio bloqueando o co-transporte de Na+-Cl-.

 Aumentam a reabsoro de clcio, sendo teis para reduzir a calciria em doentes com litase renal

Aumentam a excreo de magnsio resultando em hipomagnesemia.

Diurticos poupadores de potssio

Espironolactona, triamtereno e amilorido

Inibem a reabsoro de sdio nos tbulos colectores por diferentes mecanismos

Espironolactona

um antagonista competitivo dos receptores da aldosterona

Inibe a reabsoro de sdio e diminui a excreo

de potssio e hidrogenies

til em doentes com cirrose heptica e ascite que possuem elevados nveis de aldosterona.

Triamtereno e amilorido

Reduzem a passagem de sdio atravs da membrana luminal

Usados em associao com os tiazdicos e diurticos de ansa para reduzir a perda de potssio.

Diurticos osmticos

Ureia e manitol So solutos no reabsorvveis nos tbulos renais

Actuam no tbulo proximal onde geram uma presso osmtica que impede a reabsoro de gua e solutos.

Ureia e manitol

A quantidade de gua perdida excede a concomitante perda de sdio e potssio

Manitol tem sido usado no tto precoce da oligria na insuficincia renal aguda ps-isqumia
Usados para reduzir a presso intracraniana atravs da desidratao celular

Inibidores da anidrase carbnica

Acetazolamida
Inibe a anidrase carbnica, a enzima que medeia a excreo de sdio, bicarbonato e cloro no tbulo proximal Possui um fraco efeito natriurtico e diurtico

Tratamento do edema

O edema pode ter diversas origens por isso importante fazer o tratamento da doena de base

Edema cardaco

Diurticos indicados na IC para reduzir a congesto circulatria que se manifesta pelo edema perifrico e pulmonar Diminuem o volume vascular e aliviam a congesto pulmonar e ventricular Diminuem o edema perifrico

Edema cardaco

Os diurticos de ansa so mais potentes e mais utilizados (possuem efeito vasodilatador) Combinar 2 classes de diurticos nos doentes refractrios aos diurticos de ansa

Edema cardaco

A taxa na qual o edema pode ser removido est limitada pela sua taxa de mobilizao do espao intersticial para o intravascular Se a diurese vigorosa: depleo do volume intravascular, hipotenso e diminuio paradoxal do dbito cardaco

Edema cardaco

Perdas de peso dirias superiores a 1 Kg devem ser evitadas, excepto nos casos extremos de edema pulmonar

Edema cardaco

Hidroclorotiazida Adultos: iniciar com 25-75 mg/dia em 1 a 2 tomas. Depois 25 mg/dia. Crianas: 2 mg/kg/dia

Edema cardaco

Furosemida Adultos: iniciar com 40 mg de manh. Depois 20-40 mg/dia. Aumentar at 80 mg/dia no edema resistente. Crianas: 1-3 mg/kg/dia. Dose mxima 40 mg/dia.

Edema cardaco
Triamtereno
Adjuvante no Tto com tiazdicos e diurticos de ansa Adultos: iniciar com 150-250 mg/dia. Depois de uma semana administrar em dias alternados. Crianas: no se recomenda.

Edema cardaco
Amilorido
Adjuvante no Tto com tiazdicos e diurticos de ansa Adultos: iniciar com 5 mg/dia. Dose mxima 20 mg.

Crianas: No recomendado

Edema renal

Os doentes com IRC retm sdio e gua o que leva ao aumento do peso Nas fases avanadas o doente apresenta sinais de reteno de sdio e lquidos resultando em HTA

Se no controlada, a expanso do volume sanguneo pode causar ICC, edema pulmonar e perifrico

Edema renal

Restrio se sdio e fludos (100 mEq de sdio e 2.000 mL de lquidos/dia)

Os diurticos de ansa so a pedra basilar da terapia e manejo do edema por sndrome nefrtico
Iniciar com 60 mg de furosemida IV em duas tomas dirias, seguida de 120 mg x2/dia.

Tratamento da Ascite

Objectivos
Mobilizar o lquido asctico Diminuir o desconforto abdominal, a dor lombar e a dificuldade ao caminhar Prevenir as complicaes

Tratamento da Ascite

Deve ser feito de forma paulatina devido ao risco:

Desequilbrio cido-base
Hipokaliemia

Depleo de volume intravascular

Tratamento da Ascite

O manejo inicial envolve: Restrio da ingesto de sdio (10 a 20 mEq/dia) Restrio da ingesto de gua Uso de diurticos. A restrico de gua eficaz em doentes com cirrose e hiponatremia dilucional

Tratamento da Ascite

Doentes com concentrao urinria de sdio <10 mEq/L e funo renal normal beneficiam do Tto com diurticos Doentes com doena heptica avanada tm nveis elevados de aldosterona circulante. Diurtico de eleio: espironolactona

Tratamento da Ascite

Iniciar com doses altas necessrias para antagonizar os nveis elevados de aldosterona circulante No adulto: 100 a 200 mg/dia Na criana: 3 mg/kg/dia divididos em vrias tomas Reduo paulatina das doses

COMPLICAES DA TERAPIA COM DIURTICOS

As mais frequentes so distrbios hidroectrolticos e do equilbrio cido-base. Os idosos e as crianas so mais susceptveis as complicaes.

HIPONATREMIA

As tiazidas induzem diurese pela inibio da reabsoro de sdio e gua pelos tbulos renais. Porque se perde sdio e gua em simultneo no a hiperdiurese que causa a hiponatremia

HIPONATREMIA

Representa a diluio do sdio no plasma pelo excesso da gua livre causada pela hormona antidiurtica. Doses elevadas de diurticos, ingesto excessiva de gua e restrico severa no aporte de sdio acentuam a hiponatremia.

HIPOKALIEMIA

As tiazidas e os diurticos de ansa reduzem as concentraes sricas do potssio em geral ligeira, dosedependente e mais comum na primeira semana de tratamento

HIPOKALIEMIA

As concentraes sricas de potssio atingem o equilbrio no primeiro ms de Tto e depois estabilizam. O significado clnico das redues ligeiras de potssio so desconhecidas.

HIPOKALIEMIA Se o doente no toma medicamentos que aumentam o risco de cardiotoxicidade e no tem cardiopatia no h motivo para alarme. Modificar a dieta ou adicionar doses baixas de suplementos de potssio ou diurticos poupadores de potssio Iniciar sempre com doses baixas de diurticos para evitar a hipokaliemia

HIPERGLICEMIA

A alterao do metabolismo da glicose uma complicao do Tto com diurticos Doentes com diabetes ou reduzida tolerncia a glicose so os que mais exibem aumentos da glicemia, mas este efeito pode ser surgir em no diabticos

HIPERGLICEMIA

A hiperglicemia induzida por diurticos dose dependente. Recomenda-se iniciar com doses baixas O efeito hiperglicmico parece estar associado com a perda de potssio Doentes com hipokaliemia so mais susceptveis a ter tolerncia reduzida a glicose

HIPERGLICEMIA

A suplementao de potssio pode prevenir as alteraes na tolerncia a glicose observada com as tiazidas Manter normais os nveis sricos de potssio em doentes diabticos tratados com diurticos essencial

HIPERGLICEMIA

A Diabetes no uma contra-indicao absoluta para o uso de diurticos Se surgir hiperglicemia: aconselhar o doente a modificar a dieta ou aumentar a dose de insulina ou antidiabticos orais

HIPERURICEMIA

As tiazidas e os diurticos de ansa levam ao aumento da concentrao sangunea do cido rico A hiperuricemia induzida pelos diurticos dose dependente, mnima e assintomtica na maioria dos doentes e no requer Tto

HIPOMAGNESMIA

As tiazidas e diurticos de ansa causam aumento da excreo urinria do magnsio, efeito dosedependente

O amilorido ou os suplementos de potssio podem prevenir estas alteraes

HIPOMAGNESMIA

A suplementao de magnsio pode ser necessria se a suplementao de potssio no for bem sucedida Sintomas: fraqueza, tremor, alteraes no estado mental e arritmias cardacas Hipomagnesemia: alcolicos, idosos ou malnutridos

HIPERCALCMIA Os tiazdicos reduzem a excreo urinria de clcio por isso usados para prevenir a formao de clculos renais As concentraes elevadas so geralmente assintomticas mas podem ser benficas em doentes ps-menopusicas ou com osteoporose

HIPERCALCMIA Os diurticos de ansa aumentam o clearance do clcio e tm sido usados para tratar a hipercalcemia grave Os nveis sricos de clcio devem ser medidos antes de iniciar a terapia e durante o seu curso

ALTERAES NOS LPIDOS SRICOS

Aumento do colesterol total, LDL e triglicridos. No depende da dose. Os diurticos no devem ser evitada em doentes com nveis borderline de lpidos mas deve ser feita uma avaliao clnica nos doentes com dislipidemia

ALCALOSE METABLICA

Ocorre com a depleo de potssio secundria ao uso de diurticos A reduo do volume extracelular estimula a secreo da aldosterona, que promove a absoro de sdio e reteno de hidrogenies nos tbulos renais

ALCALOSE METABLICA

A perda de hidrogenies na urina resulta em alcalose metablica A reduo da dose do diurtico restabelece o equilbrio cido-base

ACIDOSE METABLICA

A acetazolamida causa acidose metablica porque ao inibir a anidrase carbnica leva a excreo de bicarbonato de sdio. A espironolactona, amilorido e triamtereno podem causar acidose metablica hipoclormica porque reduzem a secreo tubular hidrognio e potssio

ACIDOSE METABLICA

Os doentes com disfuno renal, em Tto com suplementos de potssio ou IECA (o que reduz a secreo de aldosterona) so os mais susceptveis

OBRIGADA