ABDOMEN AGUDO

DR . LUIS ENRIQUE SALINAS ARAGON

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INTRODUCCION
ABDOMEN AGUDO
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Conjunto de signos y sntomas que tiene como base el dolor abdominal intenso de principio brusco o insidioso, de rpida evolucin, de origen abdominal o extraabdominal Dolor abdominal de corta duracin que requiere de una decisin con respecto a si es necesario o no realizar una operacin urgente

Manzano Trovamala FJ:Sindrome abdominal agudo, Tratado de ciruga general, 2003;36:289

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INTRODUCCION
Representa uno de los mayores desafos diagnsticos en medicina

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INTRODUCCION

El diagnstico es importante pero ms an la toma de decisin del manejo del paciente 2/3s partes no ameritan tratamiento quirrgico

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ETIOLOGIA
GRAN VARIEDAD DE ENFERMEDADES INTRAPERITONEALES Y EXTRAPERITONEALES

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CAUSAS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRURGICO

PERITONITIS SECUNDARIA
1.-Vscera hueca perforada a) Ulcera pptica b) Divertculo de colon c) Colitis ulcerosa, amebiana o bacteriana d) Vescula biliar e) Intestino delgado (salmonella) f) Divertculo de Meckel g) Enfermedad de Crohn h) Apendicitis i) Estallamiento de vejiga 2.- Infeccin a) Ruptura de quiste b) Absceso heptico, esplnico, pancretico c) Absceso tuboovrico d) Pelviperitonitis e) Abscesos posoperatorios f) Pimetra g) Iletis aguda

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CAUSAS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRURGICO

3.- Obstruccin a) Adherencias y bridas b) Hernias c) Tumores d) Vlvulos e) Intususcepcin f) Biliar (Clculos o tumor)

4.- Hemorragia a) Ruptura de aneurisma b) Ruptura de tumor c) Ruptura de hgado, bazo, tero d) Ruptura de embarazo ectpico, folculo, quiste de ovario hemorrgico e) Sangrado postoperatorio

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CAUSAS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRURGICO

5.- Isquemia a) Trombosis mesentrica arterial y venosa b) Bloque de aorta abdominal c) Asa intestinal estrangulada d) Infarto esplnico o heptico e) Isquemia de epipln y apndice epiploico f) Torsin de ovario o quiste ovrico g) Torsin de tumor uterino

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CAUSAS INTRAABDOMINALES Y EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO Y NO REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRRGICO

A)TORACICAS 1.- Neumona 2.- Empiema 3.- Infarto y embolia pulmonar 4.- Mediastinitis 5.- Pericarditis 6.- Miocarditis 7.- Periarteritis nodosa

B) ABDOMINALES 1.- Pancreatitis aguda 2.- Peritonitis primaria 3.- Adenitis mesentrica 4.- Gastritis Aguda 5.- Sangrado retroperitoneal 6.- Mononucleosis infecciosa

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CAUSAS INTRAABDOMINALES Y EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO Y NO REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRRGICO

C) GENITOURINARIAS 1.- Clico renoureteral 2.- Pielonefritis 3.- Torsin testicular 4.- Enfermedad aguda plvica 5.- Epididimitis 6.- Amenaza de aborto
D) TXICAS 1.- Intoxicacin por metales (Plomo, Arsnico) 2.- Picadura de Insecto, mordedura de reptiles y arcnidos 3.- Ttanos

E) METABOLICA Y ENDOCRINAS 1.- Porfiria 2.- Diabetes Mellitus 2 3.- Crisis adisoniana 4.- Uremia 5.- Hiperlipidemia 6.- Fiebre mediterrnea familiar 7.- Hemocromatosis 8.- Hiperparatiroidismo 9.- Hipertiroidismo

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CAUSAS INTRAABDOMINALES Y EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO Y NO REQUIEREN TRATAMIENTO QUIRRGICO

F) NEUROLOGICAS 1.- Tumor medular 2.- Herpes zster 3.- Osteomielitis vertebral 4.- Compresin radicular 5.- Esclerosis mltiple G) INMUNLOGICAS 1.- Poliarteritis nodosa 2.- Esclerodermia 3.- Lupus Eritematoso 4.- Dermatomiositis

G) HEMATOLOGICAS 1.- Crisis por anemia de clulas falciformes 2.- Policitemia y leucemia 3.- Anemia perniciosa 4.- Prpura de Henosch- Schlein 5.- Paludismo 6.- Hemofilia 7.- Linfomas

H) PARED ABDOMINAL 1.- Hematomas, contusin muscular, fractura de pelvis

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DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA (Interrogatorio y Exp. Fsica) LABORATORIO GABINETE (Imagen) LAVADO PERITONEAL LAPAROSCOPIA

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HISTORIA CLINICA

Es lo ms importante en el diagnstico y manejo del abdomen agudo

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DOLOR

Sntoma ms importante Dolor abdominal que persiste por ms de 6 hrs por lo general es causado por enfermedades que requieren manejo quirrgico (Regla de Cope)

Silen W:Copes Early Diagnosis of the acute abdomen. 20th ed. Oxford University Press, New York, 2000

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DOLOR
FISIOPATOLOGIA

DOLOR VISCERAL O PROFUNDO

DOLOR SOMATICO O PARIETAL DOLOR SUPERFICIAL O CUTANEO DOLOR REFERIDO

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DOLOR
DOLOR VISCERAL O PROFUNDO
Es conducido por ramas sensitivas del Vago y nervios raqudeos con terminaciones en la pared muscular de las vsceras huecas y en la cpsula de las vsceras slidas

DOLOR SOMATICO O PARIETAL

Es conducido por ramas sensitivas de nervios craneales y raqudeos, con terminaciones en estructuras profundas no viscerales (Peritoneo parietal, mesenterio, msculos, vasos sanguneos)

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DOLOR
DOLOR REFERIDO
Se produce en una vscera y se siente en una zona de la piel por las conexiones de los nervios aferentes

DOLOR SUPERFICIAL O CUTANEO

Dolor agudo, preciso, bien localizado en la superficie del cuerpo por estmulos externos

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DOLOR
SEMIOLOGIA DEL DOLOR Localizacin

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DOLOR
SEMIOLOGIA DEL DOLOR Irradiaciones

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DOLOR
SEMIOLOGIA DEL DOLOR

Inicio del dolor Tipo de dolor Duracin Intensidad Fenmenos que aumentan o disminuyen el dolor Sntomas acompaantes (Nusea, vmito, etc.) Cuadros similares

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EXPLORACION FISICA

SIGNOS VITALES INSPECCION AUSCULTACION

PALPACION
(Rigidez muscular, Murphy, McBurney, Rovsing, obturador, pulsos femorales, crecimientos viscerales, tumoraciones)

PERCUSION
TACTO RECTAL Y VAGINAL

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LABORATORIO

Biometra hemtica

Amilasa srica
Examen general de orina Otros: glucosa, creatinina, electrlitos sricos, pruebas de funcin heptica, tiempos de coagulacin

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GABINETE

Electrocardiograma Rx trax, abdomen pie y decbito (serie de abdomen agudo) Medios de contraste (colon por enema, transito intestinal) Ultrasonido

TAC
Resonancia magntica

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RADIOGRAFIA

Descarta problema abdominal Datos radiolgicos abdominal que orientan a patologa

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MEDIOS DE CONTRASTE

til en casos de obstruccin intestinal (Trnsito intestinal o colon por enema) De preferencia medios de contraste hidrosolubles (Bario protege a las bacterias de los macrfagos)

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ULTRASONIDO

Medio no invasivo, econmico

Principal utilidad en patologa de vescula biliar

Diagnstico diferencial Detecta lquido libre Operador dependiente

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TAC

til cuando el cuadro clnico es muy confuso Caro y no siempre disponible ltimo recurso

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LAPAROSCOPIA

Procedimiento diagnstico (Puede ser teraputico) Es invasiva No siempre disponible Contraindicada en pacientes inestables

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MANEJO

Realizar un diagnstico temprano establecer pronto el tratamiento

que

pueda

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MANEJO

Uso estandarizado de programas de computacin Se recolectan los datos en hojas especiales y se introducen los datos en la computadora ( 20%) Uso de hojas de recoleccin Manejo multidisciplinario (un responsable)

Adams ID, Chan M, Clifford PC, et al: Computer aided diagnosis of the acute abdominal pain:a multicentre study. B Med J. 293:800, 1986

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EL PROBLEMA

Largo listado de posibles causas de dolor abdominal agudo (20 30 etiologas consideradas ms frec.)
Desde lcera pptica hasta porfiria y mordedura de araa

Tratar de identificar un patrn o modelo clnico especfico para determinar un curso de accin a seguir

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MANEJO DE LAS OPCIONES

La operacin inmediata (Ciruga ahora!)

Preparacin preoperatoria y operacin (ciruga durante las prximas horas) Tratamiento conservador (Observacin lquidos intravenosos, antibiticos, etc.) diferida

activa,

Alta domiciliaria

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EL PATRON CLINICO

DOLOR ABDOMINAL Y CHOQUE

PERITONITIS GENERALIZADA

PERITONITIS LOCALIZADA
OBSTRUCCION INTESTINAL CAUSAS MEDICAS IMPORTANTES
Schein M, Roger P: Emergency abdominal surgery, 2nd Ed. Springer, 2005; 3:17-25

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DOLOR ABDOMINAL Y CHOQUE

Causa ms dramtica y menos frecuente de abdomen agudo

Dolor abdominal severo con hipotensin (paciente plido y sudoroso)

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DOLOR ABDOMINAL Y CHOQUE

Causas ms comunes.- Ruptura de aneurisma de la aorta y embarazo ectpico roto Ciruga urgente y sin demoras No perder tiempo en preparaciones

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PERITONITIS GENERALIZADA

Dolor abdominal severo y difuso en un paciente que se aprecia muy enfermo e intoxicado (sptico) Generalmente el paciente yace inmvil con signos peritoneales y defensa muscular voluntaria Causas ms comunes.- lcera pptica perforada y perforacin colnica Ciruga despus de una adecuada preparacin preoperatoria Excepcin.- pacientes con pancreatitis (Amilasa)

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PERITONITIS GENERALIZADA

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PERITONITIS LOCALIZADA

El paciente limita los signos al cuadrante del abdomen comprometido

Causas comunes:
Cuadrante inferior derecho - Apendicitis aguda Cuadrante superior derecho - Colecistitis aguda Cuadrante inferior izquierdo - Diverticulitis

No siempre tiene indicacin de ciruga urgente, y cuando el diagnstico esta indeciso puede tratarse en forma conservadora

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PERITONITIS LOCALIZADA

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PERITONITIS LOCALIZADA

Se ingresa al paciente se administran lquidos IV antibiticos en caso necesario Se observa al paciente (el tiempo es un excelente diagnosticador) para encontrar las claves diagnsticas que faltaban Excepcin.- Apendicitis aguda Colecistitis aguda.- su manejo varia

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OBSTRUCCION INTESTINAL

Dolor clico, central, distensin, estreimiento y vmitos

Dolor tipo clico y vmitos.- Intestino delgado Estreimiento y acentuada distensin.- Intestino grueso

Apoyarse en la Rx de abdomen

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OBSTRUCCION INTESTINAL

2 opciones de manejo: - Tratamiento conservador - Tratamiento quirrgico despus de una preparacin adecuada

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OBSTRUCCION INTESTINAL

Lo ms importante es determinar el curso apropiado de la accin

Obstruccin por bridas (oclusin sin peritonitis) el manejo es conservador, lquidos IV y SNG
Obstruccin completa, abdomen sensible, fiebre o leucocitosis el manejo quirrgico est indicado

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OBSTRUCCION INTESTINAL

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OBSTRUCCION INTESTINAL

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OBSTRUCCION INTESTINAL

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OBSTRUCCION INTESTINAL
2 ERRORES CLASICOS en obstruccin de intestino
delgado
Mujer anciana, obesa, sin historia quirrgica, con obstruccin de intestino delgado, donde una hernia femoral puede pasar desapercibida si no se busca especficamente

Paciente anciano con obstruccin adherencial simple de delgado que mejora con tratamiento conservador y es dado de alta para volver luego con una masa tumoral grande en el colon derecho

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OBSTRUCCION INTESTINAL

La obstruccin de colon generalmente es indicacin quirrgica El diagnstico requiere de sigmoidoscopia o estudio contrastado El manejo es quirrgico despus de estudiarlo y prepararlo adecuadamente

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CAUSAS MEDICAS IMPORTANTES

Gran nmero de causas no quirrgicas Una laparotoma negativa es una desafortunada accin quirrgica (porfiria, neumona basal, etc.) 2 causas que deben tenerse presentes: - Infarto agudo de la pared inferior del miocardio - Cetoacidosis diabtica Estos deben evitarse ser operados a toda costa

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ANALGESICOS

No aplicar analgsicos debido a que enmascaran el cuadro (Zacary Cope, 1987)

Un estudio en el 2003 (8 artculos) concluy: - La literatura que apoya el no dar analgsicos en forma temprana no esta basada en evidencias (costumbre) - Se utilizaron nicamente derivados de la morfina - Satisfaccin del paciente al disminuir el dolor mientras se defina su cuadro abdominal
Tomas SH, Silen WI:Effect on diagnostic efficiency of analgesia for undifferentiated abdominal pain. British Journal of Surgery 2003;90(1):5-9

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ANALGESICOS

- 6 estudios (669)

- Opiodes
(morfina y tramadol) - El uso de analgsicos opiodes en el dolor abdominal agudo mejora significantemente el confort del paciente sin comprometer las decisiones en el tratamiento - Se requiere de ms estudios aleatorizados, controlados

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CONCLUSIONES

Las mltiples etiologas del abdomen agudo convergen en 5 modelos clnicos, cada uno de ellos asociado con una opcin especfica de manejo
Tratar de familiarizarse con los modelos

Tratar pacientes no enfermedades

Preocuparse por los problemas del dolor de vientre es un ejercicio tan intelectual como lo es trabajar con el genoma humano
Hugh Dudley