INTRODUCCIN

La hernia diafragmtica congnita (HDC) afecta a aproximadamente 1 de cada 2500 a 4000 nacidos vivos. En los ltimos 20 aos, los avances en tecnologa, como el uso de hipercapnia permisiva, la ventilacin de alta frecuencia, el xido ntrico inhalado (ONi) y la oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO), se han incorporado en estrategias de tratamiento para los recin nacidos con hernia diafragmtica congnita.
Adems, el momento de la intervencin quirrgica ha pasado de ser una ciruga perinatal de emergencia a una ciruga electiva retardada tras la evidencia de los mejores resultados obtenidos en algunas series. A pesar de todos estos cambios, la mortalidad de los nios afectados por HDC sigue siendo alta. La mortalidad general ha sido reportada en 35%. Sin embargo, la mortalidad puede ser tan alta como 50% en casos de alto riesgo, aquellos con sntomas respiratorios dentro de las 6 horas despus del nacimiento. Aunque los pacientes que no requieren ECMO tienen una tasa de casi el 100% de supervivencia, los tratados con ECMO tienen un riesgo particularmente alto de mortalidad y morbilidad a largo plazo.

Ha habido mucha investigacin destinada a aislar los factores predictivos fiables para la supervivencia de los bebs con HDC. Estudios previos han evaluado tanto los datos clnicos y demogrficos. El peso al nacer y la puntuacin de Apgar a los 5 minutos fueron predictores de supervivencia de una gran muestra basada en registro. En estudios patolgicos, el grado de hipoplasia pulmonar, la hipertensin pulmonar y las anomalas del lecho vascular pulmonar se han asociado con la mortalidad. Los parmetros clnicos tales como la hipercapnia y la hipoxemia que reflejan el grado de hipoplasia pulmonar han sido descritos como predictivos de mortalidad en varias series. Sin embargo, existe controversia con respecto a estos resultados ya que varios de los centros de informacin han utilizado estos parmetros para excluir a los pacientes del tratamiento con ECMO, una prctica que puede influir en la supervivencia. Pocos informes han examinado los predictores de supervivencia exclusivamente en la poblacin de pacientes con HDC que reciben el apoyo de ECMO, un grupo con la ms alta mortalidad. En este informe se revisan 15 aos de experiencia usando ECMO como terapia de rescate para los recin nacidos con HDC que fallan al manejo respiratorio convencional y el objetivo es determinar si el estado respiratorio pre-ECMO respiratoria puede predecir la mortalidad en esta poblacin de alto riesgo.

MTODOS
POBLACIN DE ESTUDIO: Este estudio es una revisin retrospectiva de un solo centro de todos los recin nacidos con hernia diafragmtica congnita transferidos a nuestra institucin y tratados con apoyo de ECMO en nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de 1993 a 2007. Nuestra unidad es una UCIN nivel IIIC en un hospital independiente de nios y el principal centro regional de referencia de ECMO. Por lo tanto, la poblacin de estudio se compone de 100% bebs nacidos fuera que son trasladados poco despus del nacimiento para la evaluacin quirrgica, con una gran proporcin de bebs que se refiere especficamente para potencial ECMO despus de exhibir una insuficiencia respiratoria severa a pesar de los esfuerzos de estabilizacin en el centro de maternidad de referencia. Criterios para ECMO durante el perodo de estudio incluy la hipoxia persistente (PaO2 <50) a pesar del tratamiento mdico y la ventilacin mxima y la inestabilidad cardiovascular o intratable. Criterios de exclusin para ECMO incluyeron anomalas congnitas o sndromes genticos que son incompatibles con la vida y la hemorragia intracraneal grave o coagulopata. Ningn parmetro ventilatorio fueron utilizados para excluir a los pacientes de ECMO durante este perodo de tiempo. Este estudio fue eximido de la revisin y la necesidad de consentimiento informado fue cortado por la junta de revisin institucional. Los datos fueron recopilados en el Health Insurance Portability & Accountability Act regulations.

RECOLECCIN DE DATOS: La informacin demogrfica y clnica se recogi en cada paciente. Los datos pre-ECMO fueron el sexo, la raza, la edad gestacional, el peso al nacer, el puntaje de Apgar, la presencia de otras anomalas congnitas, y todos los gases sanguneos y los datos ventilatorios desde el momento del ingreso hasta la ECMO. Los gases sanguneos y los datos ventilatorios incluido pH, PaO2, PaCO2, el ndice de oxigenacin (IO), el gradiente alveolar-arterial (Aa), el modo y los parmetros ventilatorios, y el uso de xido ntrico. El promedio, los valores mximo y mnimo durante el perodo pre-ECMO se calcularon para cada parmetro de gases sanguneos para cada paciente. Se recogi la informacin acerca de la evolucin del paciente ECMO incluyendo la edad en ECMO, el tiempo en ECMO, la edad en la ciruga y las complicaciones durante la ECMO. El resultado primario fue la supervivencia hasta el momento del alta.

ANLISIS ESTADSTICO: Las diferencias entre los sobrevivientes y no sobrevivientes fueron evaluados utilizando muestras t independientes y pruebas de Mann-Whitney U para variables continuas paramtricas y no paramtricas, respectivamente. El prueba exacta de Fisher y X2 fueron utilizados para evaluar las diferencias en las proporciones para datos categricos. El anlisis de regresin de Cox se realiz para evaluar los predictores de supervivencia, mientras se controlan las covariables. Los predictores significativos fueron exploradas con las caractersticas operativas del receptor (ROC) para determinar los valores ptimos de corte. Estos valores de corte fueron utilizados para clasificar a los pacientes segn el riesgo y explorados con el anlisis de supervivencia de Kaplan-Meier.

RESULTADOS
Un total de 62 pacientes con HDC fueron tratado con ECMO durante el estudio. Esto representa aproximadamente 50 % del total de pacientes referidos (n=121) durante un periodo de 15 aos. La mortalidad global de la poblacin con HDC que ingres en UCIN fue de 32%, la mayora de las muertes (31 de 39, 80%) se produjo en pacientes que fueron tratados con ECMO.

Para determinar cul de estos predictores se asoci de forma independiente con la supervivencia, entramos en estas cuatro variables en un modelo de regresin de Cox con el tiempo de supervivencia como la variable dependiente primaria.
Despus de controlar el peso al nacer, el sexo, la raza, el tipo de defecto, la presencia de anomalas asociadas, uso de la ventilacin de alta frecuencia y el xido ntrico y el diagnstico prenatal, una PaCO2 mnima ms baja (hazard ratio = 1,038, IC 95%: 1,005 a 1,072, p = 0,023) y el tipo de defecto (razn de riesgo de defecto del lado derecho = 4,5, IC del 95%: 1,2 a 17,2, p = 0,030) fueron los nicos predictores independientes de supervivencia. En otras palabras, un aumento en 5 y 10 mmHg en la PaCO2 mnima se asociaron con un 1,2 y 1,4 veces tasa de aumento de la muerte, respectivamente.

0,27

Once pacientes fallecieron antes de la intervencin quirrgica. En un modelo de regresin por separado la evaluacin de los 51 pacientes que se sometieron a reparacin de hernia diafragmtica congnita, la ciruga en ECMO (ciruga tarda seguido de decanulacin) se aadi como una covariable adicional. La PaCO2 mnima y lado deldefecto permanecieron como predictores significativos de mortalidad. La ciruga en ECMO se asoci fuertemente con una mayor mortalidad (razn de riesgo 75, 95% CI 5,3 a 1057, P = 0,001).

DISCUSIN
La presentacin clnica de la HDC puede oscilar de nios asintomticos a sntomas respiratorios leves hasta insuficiencia respiratoria grave que requiere ECMO. En este estudio, se describe nuestra experiencia con nios afectados con HDC que requieren soporte vital con ECMO.
A pesar del uso de ECMO, la mortalidad en este grupo de nios de alto riesgo sigue siendo alta. Este estudio informa de una tasa de supervivencia de 50%, que es similar a la del registro ELSO que reporta una tasa de supervivencia de 51% para recin nacidos con HDC tratados con ECMO. Como centro de referencia de ECMO sin una poblacin innata, la mayora de los pacientes con HDC transferidos a nuestra institucin son aquellos con compromiso respiratorio precoz y grave y son transferidos principalmente por la posible necesidad de ECMO. Aunque los informes anteriores que evalan factores predictivos de supervivencia varan de una gama de grandes datos basados en registros a otras experiencias en un solo centro, pocos han examinado los datos demogrficos y clnicos de slo aquellos pacientes con HDC que fueron tratados con ECMO. Por lo tanto, es importante evaluar estos datos, ya que pueden ser diferentes o ms fiable predictores de supervivencia en esta poblacin de alto riesgo. Este concepto es apoyado por el hecho de que las ecuaciones predictivas derivadas de poblaciones con HDC son menos precisas en la prediccin de resultados en los pacientes con ECMO en comparacin con aquellos que no requieren ECMO. Del mismo modo, aunque el peso al nacer y la puntuacin de Apgar a los 5 minutos fue el mayor predictor de supervivencia basado en el registro de datos de grandes grupos de estudio de CDH, estas variables no se asociaron con la supervivencia despus de controlar las covariables en la poblacin estudiada.

Otras variables, sin embargo, que han sido exploradas previamente diferenciaron los sobrevivientes y no sobrevivientes en nuestra poblacin. Que los defectos del lado derecho y bilaterales estn asociados con un mal pronstico ha sido informado por otros. Tambin en consonancia con otros informes fue la tasa ms alta de anomalas asociadas al grupo de no sobrevivientes, aunque esto no alcanz estadstica significada en nuestra serie. Aunque las medidas de oxigenacin fueron diferente en el anlisis univariable, es de inters que la pCO2 mnima pre-ECMO fue el nico predictor independiente de supervivencia adems del lado del defecto. Este puede ser el mejor indicador de hipoplasia pulmonar. Varios autores han tratado de evaluar el grado de pulmonar hipoplasia y el riesgo asociado de muerte, mediante la evaluacin de gases sanguneos y los parmetros ventilatorios. Los resultados no han sido consistentes entre los estudios y las preocupaciones se han planteado en relacin con el uso de los valores de corte propuestos para dirigir la atencin. Muchas instituciones ofrecen ECMO como terapia de rescate para todos los nios fallan convencional gestin. Hemos descrito previamente una revisin inicial de 25 pacientes con HDC que requirieron ECMO y no encontramos un parmetro para predecir la mortalidad con la certeza suficiente para excluir a los pacientes del tratamiento con ECMO. Este estudio representa 15 aos de experiencia y los datos adicionales han permitido el anlisis de los valores predictivos de diversos parmetros de inters. La PaCO2> 70 mm Hg pre-ECMO fue identificada por la Curva ROC como un valor de corte con una tasa de falsos positivos de cero para la prediccin de la mortalidad.

Teniendo en cuenta esta experiencia, es razonable considerar el uso de este valor como punto de corte para ofrecer a los pacientes ECMO. Aunque otros autores han sugerido puntos de corte ms bajos de PaCO2, tales como 60 mm Hg, es importante tener en cuenta que haba supervivientes que han sido clasificados como insalvables por este criterio. Aunque se debe tener precaucin al considerar el uso PaCO2 mnimo de 60 mm Hg como punto de corte para ofrecer ECMO, el aumento del riesgo de mortalidad con este grado de hipercapnia (27% de supervivencia global en comparacin con el 50% de la poblacin total) es importante para la consejera familiar y consentimiento informado antes de iniciar el soporte con ECMO. Cabe sealar que en la era de la hipercapnia permisiva, los objetivos de "normalizar" la PaCO2 con ventilacin mecnica han sido sustituidos por estrategias de ventilacin destinadas a reducir al mnimo el barotrauma. Esta estrategia no se ha incorporado de manera uniforme en nuestro unidad de protocolo durante el perodo de estudio. Por lo tanto, los parmetros ventilatorios registrados en este estudio representan medidas factibles en pacientes con asistencia respiratoria mxima. Tenemos, pues, como muchos centros tienen, la transicin a un enfoque de "ventilacin suave" con PaCO2 entre 40 y 55mmHg, con nfasis en evitar la hiperventilacin. Aunque este cambio puede afectar a la interpretacin de estos datos para la estratificacin del de mortalidad en pacientes con PaCO2 <55, no altera el valor de la informacin pronstica para los pacientes con PaCO2 ms all del rango de hipercapnia permisiva.

Recientemente, Tiruvoipati et al. revisaron su experiencia similar en un solo centro en pacientes con HDC con ECMO y no encontraron un parmetro ventilatorio pre-ECMO que diferencie los sobrevivientes de los no sobrevivientes. Nuestro estudio difiere en que se explor los valores mnimos y mximos de los parmetros respiratorios, adems de los valores medios. Estos valores pueden ser ms tiles como predictores ya que pueden ser usados como una medida de corte independiente, mientras que los valores medios son ms difciles de aplicar en el entorno clnico. El anlisis ROC tambin permiti determinar los valores de corte clnicamente ms significativos que podra estudiarse ms a fondo para determinar la especificidad en la prediccin de la muerte. El perodo de observacin pre-ECMO es un tiempo durante el cual los parmetros ventilatorios son frecuentemente manipulados y los gases sanguneos estn monitorizados. Esto permite un plazo razonable para observar las tendencias de la PaCO2 y utilizar este parmetro como un predictor fcilmente aplicable de supervivencia.

La limitacin de este estudio retrospectivo es la incapacidad de controlar los factores de confusin imprevistas y todos los cambios en la prctica durante este perodo de tiempo. Los cambios ms sustanciales en el manejo durante este perodo fueron la transicin a un enfoque a ciruga diferida y la incorporacin del uso de ONi y ventilacin oscilatoria de alta frecuencia (VOAF). Las dos ltimas variables se incluyeron en el modelo de regresin inicial y no estaban asociados significativamente con la supervivencia.
Coincidiendo con este hallazgo es el hecho de una pCO2 mnima pre-ECMO no difiri entre los recin nacidos que recibieron tratamiento con ONi o VOAF y los que no lo hicieron (diferencia de medias de PCO2 0,9 y -3,6 para iNO y VOAF, respectivamente, P> 0,05). Estos resultados son consistentes con otros informes que muestran la falta de mejores resultados con el uso del ONi o VOAF.

Debe tenerse en cuenta sin embargo que el riesgo de mortalidad en esta poblacin de referencia despus de la llegada de iNO y VOAF puede verse afectado por los bebs gravemente afectados que sobreviven a travs del transporte despus de la estabilizacin por estas herramientas. Esto se refleja en el aumento del nmero de referencias de HDC a nuestra institucin coincidiendo con la disponibilidad de ONi despus del ao 2000.
La tendencia creciente de la mortalidad durante este tiempo tambin apoya el concepto de que aunque ONi puede haber mejorado la estabilizacin inicial de nios con defectos graves, puede no tener una mejor supervivencia global. El verdadero efecto del ONi y VOAF en esta poblacin requiere una evaluacin sistemtica. Aunque la ciruga en ECMO fue muy asociado con una mayor mortalidad, hay que sealar que esta variable incluye tanto a los pacientes que fueron tratados con ECMO como con la prctica habitual y los que fueron tratados con ECMO despus del fracaso de destetar a decanulacin. Antes de finales de 1990, que haba sido nuestra prctica estndar para realizar la ciruga en ECMO. Ms tarde, la ciruga de ECMO estaba reservado slo para aquellos pacientes que no pueden dejar de depender de ECMO (es decir, presumiblemente aquellos con defectos ms importantes y el consiguiente aumento riesgo de la mortalidad). Por lo tanto, este peligro puede ser sobrestimado.

Los predictores confiables de supervivencia en esta poblacin de alto riesgo son importantes para aconsejar a las familias, as como dirigir la atencin y los recursos. La incapacidad de un paciente para lograr una PaCO2 <70 mmHg a pesar del tratamiento mdico mximo es un reflejo de hipoplasia pulmonar subyacente grave. En esta poblacin se ha visto un 0% de supervivencia mas all de los 15 aos. El uso de esta informacin para dirigir la atencin puede evitar el gasto innecesario de recursos y el sufrimiento de los nios que se ponen a travs de terapias invasivas antes de tal vez una muerte inevitable. Del mismo modo, la estratificacin del riesgo por el lado del defecto y el nivel de hipercapnia son consideraciones importantes cuando se habla de las opciones de tratamiento con las familias. Como los avances mdicos permiten una mejor estabilizacin de los bebs afectados con HDC, es cada vez ms importante identificar los predictores confiables de la supervivencia para dirigir el cuidado en esta poblacin de alto riesgo.

CONCLUSIN
La PaCO2 mnima alcanzable pre-ECMO es un predictor independiente de la supervivencia en pacientes con hernia diafragmtica congnita que requiere soporte vital con ECMO. Defectos del lado derecho y bilaterales estn asociados con un mal pronstico. Los pacientes con HDC que requieren ECMO han reducido el riesgo de mortalidad si son capaces de dejar de depender de ECMO antes de la ciruga. Estos datos proporcionan informacin pronstica til para el asesoramiento familiar y puede facilitar la direccin de la atencin en los casos extremos en los que el grado de hipoplasia pulmonar pueden ser incompatibles con la vida.

CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.