Reinaldo Badillo

Internista Reumatlogo Universidad Industrial de Santander Bucaramanga - Colombia

Introduccin
Grupo de condiciones, que a travs de una va

patolgica comn, conducen a la perdida progresiva del cartlago articular y a cambios reactivos en los dems tejidos articulares. Resultado de la asociacin de mltiples factores: Genticos, fuerzas mecnicas, procesos celulares y bioqumicos, conducen a la prdida del cartilago Avances en los ltimos aos en los mecanismos fisiopatolgicos que determinan el dao articular y en el manejo de esta enfermedad

Articulacin Normal
HUESO SUBCONDRAL CARTILAGO MARGEN ARTICULAR SINOVIAL CAPSULA

Articulacin con O.A.

IRREGULARIDAD Y REMODELAMIENTO HUESO SUBCONDRAL
ENGROSAMIENTO, DISTORSION FIBROSIS DE LA CAPSULA FIBRILACION, VOLUMEN, DEGRADACION CARTILAGO SINOVITIS OSTEOFITOS, TUMEFACCION TEJIDOS BLANDOS

Aspectos Epidemiolgicos
Enfermedad articular mas frecuente
21 millones de personas tienen OA en los Estados Unidos (Arthritis Care Res 1995; 9:292301)

Causa de prdida significativa de das de trabajo y de jubilacin temprana Es la segunda causa de ausentismo laboral (Gran Bretaa) Ms comn razn para reemplazo articular de rodilla y cadera

Aspectos Epidemiolgicos
Ms frecuente en mujeres posmenopusicas Incrementa significativamente con la edad Prevalencia Radiolgica (OA rodillas): Menores de 45: 2 %. Entre 45-64 : 30%. Mayores de 65: 68%. Despues de los 75 aos: 80%. Menos del 50% con cambios tienen manifestaciones

Factores de Riesgo
Edad: Despues de los 75 aos cambios radiologicos en
80%.

Gnero: Mujeres 2 veces mayor riesgo Obesidad: Riesgo de O.A. de rodillas 4 veces Ejercicios de alto impacto: Mayor riesgo Traumatismo - Cirugas Debilidad muscular: Dficit propiocepcin Factores genticos: OA de manos (50%)

Oliveria SA, et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization Arthritis Rheum 1995;38:1134-41

Deportes y OA

Participacin en deportes competitivos aumenta el riesgo Corredores de maratn. Jugadores ftbol, bisbol. Pesistas. El ejercicio moderado, regular, no se relaciona con OA de rodillas
(J Rheumatol 1993; 20:7049)

Disminuye el riesgo de OA de rodillas (Rheumatology 2001; 40: 432-437) Es una estrategia para prevenir inhabilidad en las AVD

Sntomas de OA
Dolor articular
Exacerbado por la actividad (Mecnico) En enfermedad ms avanzada, el dolor se presenta

con menos actividad o en reposo El dolor no es causado directamente por dao del cartlago que es avascular y aneural.

Rigidez
La rigidez matutina menor de treinta minutos
Despus de perodos de la inactividad

Patrones de compromiso articular

Monoarticular (anormalidad

congnita o trauma) Pauciarticular (edad media) Poliarticular (mas comn)

Dedos, rodillas, caderas, y

la columna dorsal
Rara vez afecta codos,

muecas, tobillos
Bsqueda de trauma,

anormalidad congnita enfermedad sistmica o micro-cristalina.

Hallazgos clnicos
Enfermedad articular, de curso lento, progresivo Dolor con el uso de la articulacin comprometida Ndulos Heberden y ndulos de Bouchard en manos Deformidad en varo de la rodilla

Examen Fsico
Dolor a la palpacin Tumefaccin articular, deformidades

Derrame sinovial
No inflamatorio

Crpitos gruesos
Interrupcin de superficies

articulares normalmente lisas

Limitacin movilidad

OA Manos
Comnmente afectadas Rara vez produce dolor y

disminucin de la movilidad
Ndulos de Heberden Ndulos de Bouchard 1ra. CMC: Rizartrosis

NHANES III: > 60 aos

58% ndulos de Heberden 29.9% ndulos de Bouchard 18.2% rizartrosis

Am J Phys Med 2007; 86:12-21.

Hallazgos radiolgicos
Examen muy til para el diagnstico Baja sensibilidad, prdida temprana cartlago Estrechamiento asimtrico, esclerosis, osteofitos

Hallazgos radiolgicos

Manejo de Osteoartrosis
Modificacin estilo vida

Terapia fsica y rehabilitacin

Terapia farmacolgica

Viscosuplementacin
Lavado y Desbridacin artroscpica

Terapia quirrgica

Manejo No farmacolgico
Educacin y Provisin de Informacin Reduccin de sobrepeso Terapia fsica y ocupacional Reposo, abolir actividades de soporte Corregir anormalidades mecnicas Uso de bastones, muletas, caminadores

Educacin e Informacin
La educacin y provisin de informacin al paciente, reduce el dolor, los costos de la atencin y las visitas al mdico tratante (Ann Rheum Dis 2003;
62:1145-1155. Arthritis Rheum 2000; 43:1905-15.)

Programas de auto-manejo, positivamente influencian la percepcin del dolor articular y el nivel funcional ( J Rheumatol 2005;32:543 9).

Se debe recomendar la suspensin del tabaquismo

(Ann Rheum Dis 2007; 66: 18-22)

Obesidad y OA

La obesidad conduce a aumento del riesgo de OA de rodillas (The

Framingham Study. Ann Intern Med 1988 109:18 24) (J Rheumatol 1993; 20:3315).

Prdida de 11 libras (en promedio) disminuye el riesgo de OA rodillas en 50% (The Framingham Study. Ann Intern
Med. 1992;116:535-9)

Perder unos 2 puntos en el IMC, puede reducir hasta en un 50% el riesgo de desarrollar OA de la rodilla en mujeres. (Arthritis Rheum 1997;
40:22605).

Acetaminofen y OA
Mas eficaz que el placebo y comparable en eficacia que los AINE Tiene un excelente perfil de seguridad Papel central en el tratamiento de la OA Droga inicial en el manejo de la OA Key questions concerning paracetamol and NSAIDs for osteoarthritis (P Courtney, M
Doherty. (Annals Rheumatic Diseases 2002;61:767-73)

AINE en OA
Deben ser considerados en

pacientes sin respuesta al acetaminofeno (N Engl J Med 2006;

354:841-848).

Generalmente bien tolerados Importantes efectos adversos

gastrointestinales y cardiovasculares En Estados Unidos se producen 16500 muertes anuales relacionadas con el consumo de AINE (N Engl J Med 1999; 340:1888-9).

Factores de Riesgo de complicaciones con AINE

Mayores de 65 aos Comorbilidad Uso de esteroides Historia de lcera pptica Historia de hemorragia SGI Uso de anticoagulantes Uso combinado de AINE Presencia de Helicobacter pylori

Membrana celular
Acido Araquidnico COx 1-2 AINE LPOx
LTB4

PG E2
PROSTAGLANDINAS

TBxA2
TROMBOXANO

PG I2
PROSTACICLINA

Plaquetas (Vasocontriccin) Endotelio (vasodilatacin)

AINES y Ciclooxigenasa-2
Disminucin de los efectos a nivel gstrico. Efectos cardiovasculares:
Retencin de agua y sal Precipitar insuficiencia cardiaca Dificultar el control de la presin arterial Aumentar la incidencia de eventos coronarios

VIGOR: inexplicable aumento de incidencia de infarto de

miocardio con el uso de rofecoxib (N Engl J Med 2000; 343:15208). APPROVe: aumento de infarto agudo de miocardio y eventos cerebrovasculares (N Engl J Med 2005; 352:1092-102).

AINES y Riesgo C-V

Celecoxib: Aparentemente sin riesgos, en seis estudios de observacin (Arthritis Rheum 2005; 52:196878) Los riesgos C-V con otros AINE:
Se aumenta con diclofenaco, indometacina, meloxicam
Naproxeno: riesgo neutro Ibuprofeno: resultados poco concluyentes
(McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA 2006; 296:1633-44).

AINES y Riesgo C-V: Lecciones

Inadecuados sistemas de notificacin para rastrear los

efectos adversos de los medicamentos La influencia de la poderosa industria farmacutica para obviar los controles y manipular la informacin
Omitieron tres muertes por infarto que se conocan antes del

reporte. NEJM ha acusado al fabricante de haber ocultado datos y pidi una rectificacin del artculo.

Fallas de las agencias reguladoras, que no identificaron las

debilidades de los estudios realizados antes de autorizar la comercializacin de estos medicamentos.

Demandas contra Vioxx

La mayor catstrofe de seguridad

Carol Ernst en un tribunal de Texas (253 millones de dlares)

farmacutica en la historia Entre 88 mil y 139 mil estadounidenses han sufrido infartos o embolias por Vioxx (Datos de la FDA) 27.000 demandas relacionadas con el medicamento en tribunales estatales y federales de USA. De los 12 litigios que se han celebrado en EEUU, ha ganado ocho Merck Sharp & Dohme

Guas de American Heart Association (AHA) Tratamiento dolor SME

Acetaminofeno, tramadol, analgsicos

narcticos (tiempos cortos) Salicilatos no acetilados AINES No COX-2 selectivos AINE preferenciales AINE selectivos COX-2
Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2007 Feb 26;

Terapia combinada
Acetaminofeno, tramadol, opiodes (oxicodona) y AINE,

pueden tener eficacia aditiva, en muchos pacientes que no respondan a la monoterapia Rheumatol 2004; 31:5-7. Una revisin de ensayos clnicos evaluando el efecto del tramadol o tramadol ms acetaminofeno: los beneficios fueron pocos; adems, los eventos adversos fueron relativamente comunes e hicieron descontinuar la medicacin a muchos pacientes Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006

Sulfato de Glucosamina
Frecuentemente utilizada para disminuir los sntomas de

OA y disminuir la prdida del espacio articular Son medicamentos an no aprobados para OA por la F.D.A. y no existen estudios bien diseados En 12 estudios donde particip el fabricante, en todos, los resultados fueron positivos. BMJ 2001;322:143940. En 3 estudios sin participacin del fabricante, no se encontr ms efectividad que el placebo Rheumatology 2002;
41:27984 . West J Med 2000; 172:914. J Rheumatol 1999; 26:242330.

Glucosamina y espacio articular

Pacientes evaluados a 3 aos
Placebo (n=71)
Promedio espacio articular Mnimo espacio articular

Glucosamina (n=68)

Diferencia p (95% CI)

(002 a 073) 051 (020 a 083) 003 8 000 2

-031 (057 a 004)

007 (-017 a 038

032)

-040 (064 a 017)

011 (-010 a 033)

Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet 2001; 357: 251-56.

Sulfato de Glucosamina
El meta-anlisis de McAlindon, encontr un

moderado beneficio sintomtico para la glucosamina y el condroitin sulfato. JAMA 2000;283:146975. Otro meta-anlisis en el cual se recogieron datos de 1775 pacientes en 15 estudios, demostr una notable mejora sintomtica con el uso continuado de glucosamina y condroitin, y cambios en la estructura de la lesin del cartlago, solo con la glucosamina Best Pract Res Clin Rheumatol
2001;15:583-93.

Sulfato del glucosamina es ms eficaz que placebo en

sntomas de OA. Arthritis Rheum. 2007 Feb;56(2):555-67.

Sulfato de Glucosamina
Estudio

multicntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con celecoxib, evalu 1583 pacientes con OA sintomtica de rodillas por 24 semanas El clorhidrato glucosamina y el condroitin, solos o en combinacin, no reducen el dolor efectivamente en el grupo general de pacientes con OA; solo la combinacin puede ser efectiva en el subgrupo de pacientes con dolor de rodillas entre moderado a severo. N Engl J Med 2006; 354:795808.

La seleccin de pacientes puede ser importante en la

maximizacin de cualquier ventaja potencial de la terapia con glucosamina y condroitin.

Viscosuplementacin

Inyecciones intra articulares Hialuran (natural) y Hylan G-F 20 (sinttico) Incrementa viscosidad lquido sinovial Enfermedad leve a moderada con sntomas a pesar de manejo tradicional o intolerancia Pocos efectos secundarios (0-3%)

Lavado y desbridamiento artroscpico

Remueve detritus, fragmentos cartlago, y cristales de pirofosfato, osteofitos, sinovial Estudios no ciegos, disminucin del dolor Mas de 650.000 procedimientos ao (National Center for Health Statistics, November 1998) US 5000 c/u Estudio Controlado de Ciruga Artroscopica para OA de rodilla (Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ. N
Engl J Med 2002;347:81-88)

Artroscopia fingida, evaluadores ciegos, 60 pacientes en cada grupo, un solo cirujano

Resultados para escala de dolor

Evaluacin para caminar y flejar

Osteoartrosis y tratamiento quirrgico

Reemplazo articular Artrodesis Osteotomias Laminectoma

Algoritmo manejo OA
Terapia no farmacolgica Acetaminofen Sulfato de glucosamina (?) AINE no especficos con precaucin Tramadol Viscosuplementacin Cirugia de reemplazo articular

Conclusiones
El manejo ptimo de la OA requiere la combinacin de

medidas no farmacolgicas, farmacolgicas e intervenciones quirrgicas en casos avanzados La educacin, control de factores de riesgo, de terapia fsica, correccin de anormalidades mecnicas y el uso de bastones, son fundamentales en el manejo El acetaminofeno es la droga de primera eleccin. No utilizar AINE selectivos y no selectivos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares o a riesgo El tramadol y los analgsicos opiodes estn recomendados si los AINE estn contraindicados, son inefectivos o mal tolerados.

Conclusiones
La glucosamina y el condroitin sulfato, tienen efectos

sobre los sntomas en algunos subgrupos de pacientes y la glucosamina puede, aparentemente, modificar la estructura articular. Se necesitan ensayos clnicos bien diseados para establecer los subgrupos de pacientes beneficiarios de la viscosuplementacin El lavado y desbridamiento artroscpico no se recomiendan, solo en casos muy bien seleccionados. El reemplazo quirrgico es recomendado en caso de pacientes refractarios al tratamiento convencional