Cerrando la Brecha del Cncer:

Oportunidades para Ampliar la Atencin y Control del Cncer en Pases en Desarrollo

Agosto 6, 2012 Instituto Nacional de Salud Pblica
Programa de Actualizacin en Salud Pblica y Epidemiologa

Cuernavaca, Morelos Dra. Felicia Marie Knaul

Harvard Global Equity Initiative, Comisin Global para Ampliar el Acceso a la Atencin y Control del Cncer en los Pases en Desarrollo Fundacin Mexicana para la Salud

Tmatelo a Pecho

De la ancdota
a la evidencia

January,2007 Junio, 2008

De la ancdota

a la evidencia

Cerrando la Brecha del Cncer:

Un plan para expandir el acceso en los pases en vas de desarrollo

I: Mucho se debera
II: Mucho se podra

III: Mucho se puede ...hacer y se est haciendo

Cerrando la Brecha del Cncer:

UN PLAN PARA EXPANDIR EL ACCESO

Aplica un enfoque diagonal para evitar los falsos dilemas y la fragmentacin entre las enfermedades ET/ENT- que continan afectando a la salud global

GTF.CCC
Consejeros

Comisin Global para Ampliar el Acceso a la Atencin y Control del Cncer en PD

= salud global + sistemas de salud +

atencin del cncer

Ampliar el acceso a la ACC: A) Se debera hacer:

Mito 1. Innecesario Mito 2. Inapropiado B) Se podra hacer:
Mito 3. Inalcanzable

C) Se puede hacer
Mito 4: Imposible

La Transicin del Cncer

Refleja la transicin epidemiolgica.
Los PD enfrentan cada vez ms los casos de cnceres asociados con infeccin adems de todos los otros tipos de cncer. Los cnceres que son cada vez ms slo de los pobres, no son los nicos cnceres que afectan a los pobres.
* Frenk et al

La transicin del cncer: Cncer de mama y cervix

Los pases en desarrollo representan >90% de las muertes por cncer de cervix y >60% de las muertes por cncer de mama. Ambas enfermedades son principales causas de muerte especialmente en mujeres jvenes.
% cambio en # de muertes 1980-2010
53%

19%

20%

0%

Pases de ingresos medios y bajos -31% Pases de ingresos altos

Fuentes: Knaul, Arreola, Mendez. estimaciones basadas en IHME, 2011.

Para nios y adolescentes 5-14 el cncer es

#2 causa de muerte en los pases ricos

#3 en ingresos medios-altos #4 en ingresos medios-bajos y # 8 en pases de bajos ingresos

Ms del 85% de casos de cncer peditrico y 95% de los muertes ocurre en pases en vas de desarrollo.

La Brecha del Cncer: Un Imperativo de la Equidad

El cncer es una enfermedad tanto de ricos como de pobres; sin embargo, el sufrimiento se concentra cada vez ms entre los pobres son:
1. 2. 3. 4. 5. Exposicin a factores de riesgo Cnceres prevenibles (infeccin) Discapacidad y muerte por cnceres tratables Estigma y discriminacin Dolor y sufrimiento evitable

Facetas

Exposicin a factores de riesgo: Consumo Diario de Tabaco

60

% de poblacin

Hombres Mujeres
40

Ambos sexos

20

Bajos Ingresos

Medios Bajos

Medios Altos

Altos

Prevalencia de factores de riesgo en adultos de 15+ aos estandarizada por edad

Fuente: OMS. The Global Status Report on Noncommunicable Diseases 2010.

Concentracin de los factores de riesgo: La epidemia de Obesidad en Mxico

% mujeres 20-49 aos
60 57

2006 1999 1988

8 2 2
Adecuado

Sobrepeso
37 29

37 36 25

Obesidad

32 25 10

10

Desnutricin

Incidencia y Mortalidad de Cncer Cervicouterino

(Tasa ajustada por 100,000 mujeres)
Incidencia Mortalidad

La oportunidad de sobrevivir
No debera ser definido slo por los ingresos
100%: M/I

Supervivencia: Brecha de la desigualdad

Nios

Adultos

Leucemia

Todos los cnceres BAJOS INGRESOS ALTOS INGRESOS BAJOS INGRESOS ALTOS INGRESOS

Source: Knaul, Arreola, Mendez. estimates based on IARC, Globocan, 2010.

En Canad, casi el 90% de los nios con leucemia sobreviven. En los pases ms pobres slo el 10%.

El Cncer especialmente en mujeres y nios- agrega Estigma: una capa de discriminacin a la pobreza, el gnero y el origen tnico La atencin de supervivencia es inexistente

La injusticia ms insidiosa:
La falta de acceso al control del dolor
Consumo de opioides equivalente a morfina sin metadona, por muerte con dolor por VIH o cncer: 10% ms pobres : 54 mg por muerte 10% ms ricos: 97,400 mg por muerte

Ampliar el acceso a ACC: A) Se debera hacer:

Mito 1. Innecesario

Mito 2. Inapropiado B) Se podra hacer:

Mito 3. Fuera del alcance

C) Se puede hacer
Mito 4: Imposible

Mujeres y madres enfrentan una suma de riesgos a lo largo de sus vidas

Mujeres 15-59, muertes anuales
Cncer Cervicouterino

19802010: - 35%

Mortalidad materna

Cncer de mama

Diabetes

342,900

166,577

142,744

120,889

= 430, 210 muertes

Fuente: Estimaciones basadas en datos de la OMS : Observatorio Global de la Salud, 2008 y Murray et al Lancet 2011.

El Enfoque Diagonal
fortalece los sistemas de salud
En lugar de enfocarse en o programas verticales dedicados a enfermedades especficas o las inicitivas horizontales sistmicas, aprovechar sinergias
Optimizar el uso de los recursos disponibles de
modo que el conjunto es ms que la suma de las partes.

Enfrentar los desafios sistmicos y de los pacientes ante las enfermedades crnicas.

Una Estrategia Diagonal:

Prestacin: Aprovechamiento de plataformas mediante la integracin de la prevencin del cncer de mama y cervix, deteccin y atencin de la SMI, SSR, VIH/SIDA, bienestar social y programas de lucha contra la pobreza.

Ejemplo:
La integracin de prevencin y deteccin temprana del cncer de mama a Oportunidades

Externalidades Positivas:
Promocionar prevencin y estilos de vida saludables: Reducir el riesgo del cncer y muchas otras enfermedades Reducir el estigma que enfrentan las mujeres con cncer: Reducir discriminacin por gnero Ofrecer tratamiento de cncer para nios Reducir las infecciones intra-hospitalarias Promover el acceso a la educacin para nios con cncer Reducir la pobreza y promueve el desarrollo social Control del dolor y cuidados paliativos Reducir barreras para el acceso es esencial para el cncer as como para otras enfermedades y para ciruga.

Ampliar el acceso a la atencin y control del cncer:

A) Se debera hacer: necesario y apropiado

B) Se podra hacer:
Mito 3. Fuera del alcance

C) Se puede hacer
Mito 4: Imposible

`5/80 desequilibrio en cncer

(Frenk/Lancet 2010)

Casi el 80% de Aos de vida ajustados por discapacidad perdidos en el mundo por cncer son en PIMB, sin embargo estos pases cuentan con slo una pequenas parte de los recursos mundiales para el cncer: ~ 5% o menos.

Invertir en ACC:
La salud es una inversin, no un gasto El tabaco es un enorme riesgo econmico: 3.6% del PIB Costo econmico del cncer, 2010: 2-4% del PIB mundial Prevencin y tratamiento ofrecen un ahorro potencial al mundo de $US 131-850 billones debido principalmente a aumentos potenciales en la productividad y reduccin del sufrimiento

1/3-1/2 de los muertes por cncer son evitables: 2.4-3.7 millones de muertes 80% en pases en desarrollo

Los costos para cerrar la brecha del cncer pueden ser menos de lo que se teme:
Quimioterapia y agentes hormonales: slo 3/29 tienen patente y muchos cuestan < $100 / curso Costo del tratamiento frmaco: cancer cervicouterino + LH + LLA en nios /ao de casos incidentes solo $US 280 m El control del dolor: cuesta barato Los precios caen: VPH 2011, $100/ para GAVI $5 & OPS $14 El mercado es subutilizado y subdesarrollado: La compra est fragmentada y la demanda es inestable y minimizada Las innovaciones en la prestacin no subutilizados incluyendo polticas de salud relacionadas con las tecnologias

Ampliar el acceso a la atencin y control del cncer:

A) Se debera hacer:
Necesario y apropiado

B) Se podra hacer: Accesible C) Se puede hacer

Mito 4: Imposible

Tratamiento de TB-MR, c. 1996-97

TB-MR es muy costoso para atenderse en pases pobres; distrae atencin y recursos del tratamiento de enfermedades curables OMS 1997
TB-MR en pacientes de Lima, Per recibiendo por lo menos cuatro meses de tratamiento
Tratamiento no funciona Abandono de 8% terapia 2%

Reduccin de precios de segunda lnea medicamentos de TB

Medicamento
Amikacina Etionamida Capreomicina % reduccin en precio 1997-9

Muerte 8%

Curados 83%

90% 84% 97% 98% Fuente: Paul Farmer

Todos los pacientes inicaron terapia entre Ago 96 y Feb 99

Ofloxacina

Campeones
Drew G. Faust
Presidente de la Universidad Harvard + 22 aos sobreviviente de CaMa

Premio Nobel Amartya Sen,

Sobreviviente de cncer, diagnosticado en India hace+ 50 aos

Harvard, Cancer de mama en Pases Subdesarrollados, Nov 4, 2009

Ruanda Rural: 0 onclogos

Linfoma de Burkit

Rabdomiosarcoma embrionario

Fuente: Paul Farmer., 2009

Centros de Excelencia y en en pases de bajos recursos

Centro Oncolgico de Excelencia, Butaro, Ruanda; con PIH y DFCI Jordania: Centro Oncolgico King Hussein

Programa de enlace internacional del Hospital St. Jude

Twinning en 20+ countries

El Salvador: la supervivencia a 5 aos de los nios con LLA increment de 10% a 60%

Cure4Kids/Oncopedia
Ms de 31,000 usuarios en ms de 183 pases

Mxico: reduccin de la mortalidad por CaCu

16
Tasa por 100,000 mujeres ajustado por edad

Cncer cervicouterino

1955

1985

2005

Fuente: Knaul et al., 2008. Reproductive Health Matters, y actualizado por Knaul, Arreola-Ornelas and Mndez basado en informacin de OMS , SIE de la OMS (1955-1978), y Sra. De Salud en Mxico (1979-2006)

2010

Innovaciones en el financiamiento:
Programas de proteccin social en salud que integran el cncer en para expresar la demanda previamente suprimida: Mxico, Colombia, Repblica Dominicana, Per China, India, Taiwn Ruanda, Kenia, Ghana

Un enfoque diagonal: financiamiento

Cobertura Horizontal: Beneficiarios

Estrategias Horizontales y Verticales de proteccin financiera: Seguro Popular, Mexico

Beneficios: Intervenciones cubiertas
Enfermedades Catastrficas COBERTURA VERTICAL ACELERADA: Ej: cncer infantil, cncer de mama

Paquete de servicios personales esenciales

Seguro para una nueva generacin Servicios de Salud Comunitario ej nutricin y vacunas

Pobre Beneficiarios: Poblacin Cubierta

Rico

SPS: Aumento de la Poblacin cubierta + expansin del paquete de servicios

Familias afiliadas al Seguro Popular
85% 61% 53%

~100%

# de servicios cubiertos en Seguro Popular

249 262 266 275

89%

42%
30% 20%
3.5 millones 7.3 millones 10.5 millones 14.7 millones 15.4 millones

~17.2 milliones de familias

9%
1.5

5.1 millones

9.1 millones

146 113

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2012

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2011

Fuente: Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud, 2012

2012

Mxico Seguro Popular: Proteccin financiera para enfermedades catastrficas

Cobertura universal, vertical, acelerada: 2004/5: LLA en nios, cervicouterino, VIH/SIDA 2006: Todos los canceres peditricos ++ en nios 2007: Cncer de mama 2011: Cncer testicular, prostta y LNH

Seguro Popular y cncer: Evidencias de impacto

Canceres Infantiles Cobertura de nuevos casos increment, 3% a 55% Supervivencia a 36-meses: 50% para ALL y 75% para LH Abandono de tratamiento: 6% Adhesin del tratamiento de cncer de mama: 2005: 200/600 2010: 10/900 Ancdota: visita a una farmacia

Abish Romero: tratamiento a travs del Seguro Popular

Juanita:
Cncer de mama avanzado es el resultado de una serie de oportunidades perdidas

Mxico: resumen de hechos

A partir de 2006 el cncer de mama es la segunda causa de muerte entre las mujeres de 30 a 54 aos de edad y la principal causa de muerte por tumores. A partir del 2006, las mujeres tienen ms probabilidad de morir por cncer de mama que por cncer de cervix.

Deteccin = sobrevida:
Deteccin por Estadio
0-1 2-3

Sobrevida en EE.UU. segn ACS

98% 84%

27%

Fuente: American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures, 2007-2008. Atlanta, GA. : American Cancer Society, Inc., y Secretara de Salud. Programa de Accin: Cncer de mama. Mxico, D.F.

Mxico: 5-10% en etapas 0-1, 70% en etapas 3-4

Etapa de diagnstico por marginacin municipal, Mexico, IMSS 2006

(Mxico, IMSS 2006)
50% 40%

30%

Deteccin Tardia x estado

% diagnosed in Stage 4
< low

20%

10%

0%

Pobre (alto) N=221 (3.8%)

Medio N=1737 (30%)

Bajo N=2877 (49.8%)

Rico (m bajo) N=946 (16.4%)

> mid > high

Stage 1 Stage 3

Stage 2 Stage 4

Source: Authors estimation based on IMSS data, 2006.

Evolucin de la deteccin segn etapa, Mxico (IMSS:1992, 2002, 2006)

%
50 40 30 20 10 0 1992 2002 2006

Etapa 1

Etapa 2

Etapas 3 y 4

Programa para reducir las barreras: Cncer de mama en Mxico

Programa para eliminar barreras al acceso

Servicios de Salud en los estados Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud Instituto Nacional de Salud Pblica Fundacin Mexicana para la Salud Tmatelo a Pecho, A.C. Instituto Nacional de Cancerologa Comisin Global para Ampliar el Acceso a la Atencin y Control del Cncer en PD

Harvard Medical School, Harvard School of Public Health, Havard Global Equity Initiative Dana Farber Cancer Institute, Seattle Cancer Care Alliance and Fred Hutchinson Cancer Research Center

Componentes del proyecto: Intervenciones Innovadoras

1. Aumentar el acceso a la informacin entre las mujeres a travs de Oportunidades 2. Mejorar la capacitacin para la deteccin temprana y el manejo de sobrevida en el 1er. nivel Promotoras Mdicos y enfermeras Pasantes 3. Mejorar el acceso al diagnstico 4. Facilitar el acceso al tratamiento (quimioterapia) en el segundo nivel y a domicilio

Resultados: 2010 - 2012

Capacitacin en Nuevo Len y Jalisco
3,200 promotoras
Calificacin media de 8.1 / 10 Mejora media en los conocimientos con respecto al basal: 31%

500 mdicos y enfermeras de base en 1er. nivel

Calificacin media de 8.3 / 10 Mejora media en los conocimientos con respecto al basal: 19%

450 mdicos y enfermeras pasantes

Calificacin media de 7.2 / 10 Mejora media en los conocimientos con respecto al basal: 13%

Resultados: promotores, enfermeras, mdicos

Reto: de sobrevivir a sobrevivencia

Se un optimista

Ampliar el acceso al ACC en PD: SE DEBERA, SE PODRA, Y SE PUEDE HACER.

Cerrando la Brecha del Cncer:

Oportunidades para Ampliar la Atencin y Control del Cncer en Pases en Desarrollo Agosto 6, 2012
Instituto Nacional de Salud Pblica
Programa de Actualizacin en Salud Pblica y Epidemiologa

Cuernavaca, Morelos

Dra. Felicia Marie Knaul

Harvard Global Equity Initiative, Comisin Global para Ampliar el Acceso a la Atencin y Control del Cncer en los Pases en Desarrollo Fundacin Mexicana para la Salud

Tmatelo a Pecho