Cancer de Endometrio

CANCER DE ENDOMETRIO
GENERALIDADES:
Afecta a 37.400 mujeres cada ao en EE.UU. Tumor ginecolgico maligno infiltrante ms
frecuente. El cuarto de los cnceres ms comunes que afectan a la mujer (mama, colon y pulmn). 5.900 muertes Incidencia mayor entre la sexta y la sptima dcadas de la vida. 75% postmenopusicas, 25% premenopusicas, 5% en pacientes menores de 40 aos.
INCIDENCIA: Segn un estudio publicado en el World Journal of Surgical Oncology, en el ao 2004, la cantidad de pacientes con carcinoma de endometrio es de 8 cada 100000 habitantes en Sudamrica, llegando hasta cifras de 25/100000 habitantes en los Estados Unidos. La India tiene la incidencia ms baja del mundo (2/100000 habitantes) por lo que se piensa que es una patologa propia de los pases ricos.
ETIOLOGA: Estimulacin prolongada de estrgenos en ausencia de influencia de progestgenos. Tipo I :

Responsable de ms del 75% de los casos. Relacionado con hiperestrogenismo. Tipo histolgico endometrioide. De bajo grado y estadio Se asocia a hiperplasia endometrial. Presenta positividad para receptores hormonales y su pronstico suele ser bueno.
HIPERESTROGENISM O
FACTORES DE RIESGO
HIPERPLASIA ADENOMATOSA
HIPERPLASIA ATPICA
CNCER DE ENDOMETRIO
Tipo de hiperplasia carcinoma Sin atipa, simple Sin atipa, compleja Con atipa, simple Con atipa, compleja
Progresin a (%) 1 3 8 29
Tipo II: No asociado a estimulacin estrognica. Lesin precursora carcinoma intraepitelial. No expresa receptores hormonales. Prototipo histolgico es el carcinoma seroso.
Mal pronstico
an en estadios
bajos
CLASIFICACIN HISTOLGICA OMS. I. Adenocarcinoma endometrioide Adenocarcinoma con diferenciacin escamosa

Adenoacantoma. Adenoescamoso.
Adenocarcinoma papilar o velloglandular Adenocarcinoma secretor. Adenocarcinoma de clulas ciliadas
II. Adenocarcinoma mucinoso III. Adenocarcinoma seroso IV. Adenocarcinoma de clulas claras V. Adenocarcinoma mixto VI. Carcinoma escamoso VII. Carcinoma de clulas transicionales VIII. Carcinoma de clula pequea IX. Carcinoma indiferenciado
ADENOCARCINOMA DEL ENDOMETRIO.
I. Adenocarcinoma endometrioide. Constituye el 75-80% de los casos de CE. Las variantes de velloglandular, secretora y de
clulas ciliadas son poco frecuentes y, generalmente, de bajo grado. Con diferenciacin escamosa. 25% de los casos de AE. Clsicamente se denominaba: a. Adenoacantoma tumores en que el elemento escamoso tena apariencia benigna. b. Adenoescamoso a los AE con componente escamoso atpico, de aspecto maligno.
II. Adenocarcinoma mucinoso. Poco frecuente 5% de los carcinomas endometriales Las clulas tumorales contienen mucina
intracitoplasmtica (semejantes a los tumores mucinosos del ovario). Una cuarta parte se originan de plipos endometriales. Son generalmente tumores de bajo grado y poco invasivos, con buen pronstico. En material de legrado puede ser difcil discernir si el tumor es de origen endometrial o
III. Adenocarcinoma seroso. Constituye entre el 1 y el 10% de los cnceres de endometrio. Postmenopusicas alrededor de los 70 aos. El tero generalmente es pequeo y atrfico y el tumor, exoftico y papilar. Algunos se originan sobre plipos endometriales. Similar al carcinoma seroso papilar del ovario Tiene un comportamiento muy agresivo Diseminacin peritoneal. Grado nuclear 3. Tendencia a invadir profundamente el miometrio y los vasos.
CARCINOMA SEROSO. Estructuras vellosas formadas por ejes conectivos laxos y tapizadas por clulas poligonales de ncleos alargados y pleomorficos
IV. Carcinoma de clulas claras Menos de 5% de todos los carcinomas endometriales. Suele tener un patrn histolgico mixto que incluye tipos papilar, tubuloqustico, glandular y slido. Configuracin en tachuela (cel claras de ovario) Ocurre de manera caracterstica en mujeres ancianas Muy agresivo . Tasas de supervivencia global de 33 a 64%. Pronstico es semejante o peor al del carcinoma seroso papilar. Indicadores pronsticos importantes: invasin miometrial e invasin del espacio linfovascular
Carcinoma de
endometrio de Clulas Claras. Grandes ncleos polimorfos con cromatina granular y amplios citoplasmas claros
V. Adenocarcinoma mixto. Combinacin de un carcinoma de tipo I (endometrioide y sus variantes o mucinoso) y de un carcinoma de tipo II (seroso o clulas claras). El componente minoritario representa al menos el 10% del volumen tumoral. Generalmente se acepta que cuando el tumor tiene el 25% o ms de componente de tipo II, tiene peor pronstico.
VI. Carcinoma escamoso. Puro primario de endometrio es extremadamente raro. Casos en que no existe conexin entre el tumor y el epitelio escamoso del crvix y no hay carcinoma escamoso cervical. Se asocia con estenosis cervical y piometra. Puede originarse de una ictiosis uteri, situacin en que el epitelio glandular endometrial es reemplazado por epitelio escamoso queratinizado. Tumor agresivo, con supervivencias bajas (36%)
VII. Carcinoma de clulas transicionales. Poco frecuente. 90% o ms de las clulas tumorales son semejantes a las clulas transicionales uroteliales. VIII. Carcinoma de clula pequea. Poco frecuente. Semejantes a los carcinomas de clula pequea pulmonares, que expresan algn marcador inmunohistoqumico de diferenciacin neuroendocrina. IX. Carcinoma indiferenciado. Poco frecuente Mujeres mayores mal pronstico. No existe evidencia de diferenciacin glandular ni papilar ni escamosa.
ESTADIAJE De acuerdo con la revisin de 1988 de los criterios de la FIGO, el estadiaje del CE es quirrgico y debe incluir: 1. Histerectoma total extrafascial con anexectoma bilateral y reseccin del tercio superior de la vagina. 2. Lavados con suero fisiolgico de la superficie peritoneal para estudio citolgico. 3. Linfadenectoma plvica y, eventualmente, paraartica. 4. Revisin quirrgica y eventual biopsia de cualquier lesin sospechosa de corresponder a tumor metasttico. 5. En casos de diagnstico de un carcinoma de tipo II, aadirse la omentectoma y la toma de biopsias
ESTADIAJE:
Se extirpan los ganglios paraarticos si: a. Ndulos sospechosos articos o ilacos comunes. b. Afectacin de anejos c. Ganglios pelvianos positivos. d. Invasin > al 50% del miometrio con cualquier grado de diferenciacin. e. Tipo histolgico: clulas claras, seroso papilar o carcinosarcoma.
CLASIFICACIN TNM Y FIGO DE TUMORES DEL CUERPO UTERINO

TNM FIGO Descripcin
TX T0 Tis 0 T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 y/o N1

T3a
I IA IB
II IIA IIB III

IIIA
T3b N1 T4 M1
IIIB IIIC IVA IVB
No se ha podido estudiar el tumor primario No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor localizado en el cuerpo uterino Tumor limitado al endometrio Tumor invadiendo < del 50% del espesor miometrial Tumor invadiendo el 50% o > del espesor miometrial Tumor invadiendo crvix, pero limitado al tero Afectacin del epitelio endocervical Invasin del estroma cervical Invasin local o regional segn se especifica en las categoras T3a, b, N1 y FIGO IIIA, B y C El tumor afecta serosa y/o anejos (por extensin directa o metstasis) y/o clulas malignas en lquido asctico o en lavados peritoneales Afectacin vaginal (por extensin directa o metstasis) Metstasis a ganglios linfticos plvicos y/o paraarticos Tumor infiltrando mucosa vesical y/o mucosa intestinal Metstasis a distancia (excluyendo metstasis a vagina, serosa plvica o anejos
Grado arquitectural G1. No ms del 5% del tumor constituido por masas slidas G2. Entre 6 y 50% del tumor constituido por masas slidas G3. Ms del 50% del tumor constituido por masas slidas Grado nuclear G1. Ncleo oval. Cromatina uniformemente distribuida G2. Ncleos con caractersticas intermedias entre G1 y G3 G3. Ncleos de gran tamao, pleomrficos, cromatina
SNTOMAS
Metrorragias: 90% hemorragias uterinas postmenopusicas o
anormales en pacientes perimenopusicas como nica manifestacin Dolor: Sensacin de presin o malestar a nivel plvico que indican aumento de tamao del tero o extensin extrauterina de la enfermedad Flujo: Hematmetra o pimetra descarga vaginal purulenta 2ria a estenosis cervical. <5% de las mujeres diagnosticadas estn asintomticas Estudio de ultrasonido o de tomografa computadorizada (TC) de la pelvis obtenido por un motivo no relacionado. Clulas malignas en las pruebas de Papanicolaou, ms probabilidad de experimentar una enfermedad de etapa ms avanzada.
VIAS DE DISEMINACION. 1. Por extensin tumoral: En superficie: invasin planimtrica. En profundidad: penetracin en el miometrio 2. Por va hemtica: es poco frecuente, y ocurre por lo general en estados avanzados, a travs de la vena cava hacia pulmn. 3. Por implantacin: desprendimiento de partculas tumorales y ulterior desarrollo en otros sectores del aparato genital o fuera de l.
VIAS DE DISEMINACION. 4. Por va linftica Pedculo linftico superior: drena la parte superior del cuerpo uterino en los ganglios lumboarticos a travs del infundbulo plvico. Pedculo linftico inferior: drena parte inferior del cuerpo, istmo y cervix, hacia los ganglios plvicos (iliacos externos, fosa obturatriz, iliacos internos, iliacos primitivos). Pedculo del ligamento redondo: drena los cuernos y el fondo uterino en los ganglios inguinales.
PRONOSTICO: Supervivencia a los 5 aos: 83% para el estadio I. 73% para el estadio II. 52% para el estadio III. 27% para el estadio IV. 75-80% de las pacientes se presentan en estadio I.
PRONOSTICO: Tipo histolgico. Grado tumoral. Invasin miometrial. Afectacin cervical. Invasin vascular Metstasis ganglionares Caractersticas del endometrio no tumoral Citologa peritoneal Tamao tumoral Otras determinaciones
INCIDENCIA DE GANGLIOS ARTICOS POSITIVOS/PELVIANOS NEGATIVOS G I% G II% G III% M0 1,80 5,41 M < 50% 0,19 0,68 0,58 M > 50% 0,93 0,82 2,61
25th. Annual Report.
CANCER DE ENDOMETRIO DIAGNOSTICO: 1. Historia clnica:

Factores de riesgo. Sintomatologa. Exploracin clnica completa.
2. Citologia vaginal. 3. Colposcopia. 4. Biopsia de endometrio. 5. Ultrasonido plvico. 6. Histeroscopia. 7. Histerosonografia. 8. Tomografia RMN. 9. Urografia, colon por enema, rectosigmoidoscopia. 10. Biopsia de ganglios escalenos. 11. Gammagrafia de metstasis. Rx de trax.
DIAGNOSTICO: Citologia vaginal: es una prueba diagnstica poco confiable slo tendrn resultados anormales 30 a 50% de las pacientes que experimentan cncer endometrial. Biopsia endometrial: Por aspiracin efectuada en el consultorio. Precisin diagnstica es de 90 a 98%.
Biopsia endometrial: Indicaciones: Premenopusicas con hemorragias uterina anmalas, principalmente si las metrorragias son intermenstruales. Posmenopusicas con hemorragia genital, cualquiera sea su cantidad o caracterstica. Ante cualquier alteracin sospechosa de enfermedad endometrial, detectadas por las otras pruebas utilizadas (ecografa, histeroscopa)
Dilatacin y legrado: Estenosis cervical o la tolerancia de la paciente no permiten la valoracin adecuada mediante biopsia por aspiracin. La hemorragia reaparece despus de biopsia endometrial negativa El ejemplar obtenido es insuficiente para explicar la hemorragia anormal.
CANCER DE ENDOMETRIO La histeroscopia: En la diferenciacin de los estados I y II. Orientar sobre el volumen y extensin del tumor. No sirve para medir la profundidad de la invasin. Las imgenes ms frecuentes
Aumento de grosor endometrial Aumento de la vascularizacin Formaciones polipoides de tamao variable Zonas necrticas de tamao distinto y localizacin diferente Presencia de orificios glandulares e imgenes de apariencia
qustica
Imagen histeroscpica de un Adenocarcinoma de endometrio
Estudio ultrasonogrfico:

Son ecognicos, slo el 10% hipoecoicos, difciles de detectar. Grosor endometrial 11,8 mm, con un DS 4. 4 mm como lmite de grosor endometrial en la posmenopausia. Endometrios entre 4 y 10 mm de espesor, puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. Grosor entre 11 y 15 mm, la probabilidad asciende a un 31%. Entre 16 y 20 mm, 48%; y por encima de 20 mm, 70%.
Sensibilidad de 96,3 y una especificidad de 78,6 para detectar una lesin endometrial.
Estudio ultrasonogrfico:
Mujeres asintomticas: Signos ecogrficos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial

La medida del grosor endometrial que supera ciertos lmites La presencia de irregularidades La asimetra La falta de homogeneidad.
Estudio de la infiltracin miometrial precisin 68 y 99%. Limitada en el estudio de la enfermedad extrauterina. Especficamente tiene limitaciones en el estudio de la afectacin cervical, del parametrio y de los ganglios linfticos.
La tomografa computadorizada: Utilizada en la estadificacin del cncer de endometrio. Con una precisin diagnstica global del 84 al 88%. Presenta limitaciones en la identificacin de la extensin al crvix y profundidad en la extensin miometrial.
Resonancia Magntica: Precisin diagnstica global de la RM vara entre el 84 y el 92% Capacidad para distinguir entre infiltracin miometrial superficial y profunda, entre el 74 y el 91% La FIGO indica que la RM es el mtodo ms preciso para evaluar la infiltracin miometrial y cervical.
CANCER DE ENDOMETRIO TRATAMIENTO: Histerectoma total, anexectoma bilateral, linfadenectoma (para todos los estadios). Estadio I, bajo riesgo: a. < 50% del miometrio. b. Grado I o II. No se efecta tratamiento adyuvante si se ha realizado la estadificacin quirrgica. Estadio I, alto riesgo: a. >50% miometrio. b. Grado III. c. Invasin vasculolinftica. Radioterapia pelviana (40-50 Gy.)
TRATAMIENTO: Estadio II: a. Clnicamente oculto o solo invasin gl cervical: igual que el estadio I de alto riesgo. b. Clnico o compromiso estromal cervical: histerectoma radical + linfadenectoma plvica y lumboartica. Radioterapia gl (+) o Qx insuficiente. c. No resecable por tcnicas de imagen: radioterapia pelviana y braquiterapia, posterior histerectoma, anexectoma bilateral, linfadenectoma pelviana y paraartica.
TRATAMIENTO: Estadio III: 1. Invasin de los anexos: anexohisterectoma con manguito vaginal. Algunos autores no efectan la linfadenectoma y s un tratamiento radiante sistemtico en pelvis total con 50 Gy.
2. Invasin de vagina: Anexohisterectoma total con
colpectoma, completndola con tratamiento radiante externo en pelvis total y braquiterapia en el remanente vaginal.
3. Cuando la ciruga no se puede efectuar: Tratamiento
radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia vaginal. Luego se debe intentar rescate quirrgico si las condiciones lo permiten.
TRATAMIENTO:
Estado IV:
Paliativo.
Radioterapia + hormonoterapia y quimioterapia que pueden lograr importantes remisiones pero que no se traducen en aumento de la sobrevida.
RADIOTERAPIA El tratamiento aceptado en etapa temprana es la reseccin quirrgica primaria seguida por radioterapia. Entre 5 y 15% de las pacientes presentan trastornos mdicos graves. Mujeres ancianas, obesas, enfermedades crnicas y agudas como hipertensin, cardiopata, diabetes, enfermedades pulmonares, renales y neurolgicas.
RADIOTERAPIA Radiacin de la bveda vaginal. Radiacin plvica. Radiacin de campo extendido. Radiacin abdominal total.
HORMONOTERAPIA: La sobrevida es mejor en los casos con receptores hormonales positivos que en los negativos, pero independientemente del tratamiento hormonal. Se han comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores bien diferenciados, con receptores hormonales positivos, que caen al 5-15% cuando los receptores (en especial los de progesterona) son negativos. Las ms empleadas son acetato de medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d). Actualmente el dispositivo inrauterino de levonorgestrel.
Quimioterapia
Utilizada en cncer metastsico de endometrio,
produciendo importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida.

Entre los ms utilizados se encuentran la
doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino (PAC).

En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de
gran utilidad.
Seguimiento:
Toda paciente con cncer tiene que tener un SEGUIMIENTO DE POR VIDA.
Controles cada 4 meses los dos primeros aos, despus cada 6 meses hasta los 5 aos y luego un control anual. El control incluye: Anamnesis y examen fsico general y genitoabdominal Palpacin de zonas inguinales y supraclaviculares Citologa de la cpula vaginal Radiografa de trax, mamografa, ecografa pelviabdominal una vez al ao

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ETIOLOGA: Estimulacin prolongada de estrgenos en ausencia de influencia de progestgenos. Tipo I :

Adenocarcinoma papilar o velloglandular Adenocarcinoma secretor. Adenocarcinoma de clulas ciliadas

ADENOCARCINOMA DEL ENDOMETRIO.

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TX T0 Tis 0 T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T3 y/o N1

II IIA IIB III

IIIB IIIC IVA IVB

25th. Annual Report.

CANCER DE ENDOMETRIO DIAGNOSTICO: 1. Historia clnica:

Imagen histeroscpica de un Adenocarcinoma de endometrio

Mujeres asintomticas: Signos ecogrficos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial

produciendo importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida.

doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino (PAC).

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