Spitalul Cilnic de Urgenta Bagdasar Arseni Clinica Chirurgie Generala

Click to edit Master subtitle style

TUMORI PANCREATICE

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - BENIGNE

10-15%

din tumorile pancreasului chistice

asimptomatice simtomatice cand comprima organele din jur

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - BENIGNE

1. CHISTADENOMUL SEROS
20-40% de

regula nu degenereaza

epiteliu

plat - cu citoplasma bogata in glicogen - care nu se coloreaza pentru mucina

11/27/12

sferice, continut lichidian si uneori

Tumori pancreas exocrin - BENIGNE

2. Tumori mucinoase (1)
20-40% au nu

din tumorile chistice

potential de malignizare comunica cu ductul pancreatic

formatiuni

chistice de dimensiuni mari care au continut septat.

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - BENIGNE

2. Tumori mucinoase (2)
2

forme
ovariana,

zone de stroma asemanatoare cu cea

este aproape exclusiv intalnita la femeie localizata de regula la coada pancreasului

nu prezinta stroma asemanatoare cu

cea ovariana, ,

mai frecventa 11/27/12

Tumori pancreas exocrin - BENIGNE

Tumora mucinoasa papilara intraductala (IPMN) (a)
M=F intereseaza

ductul principal si/sau

ductele mici
mai

frecvent localizat la nivelul capului

poate obstrua canalul pancreatic pancreatita 11/27/12

mucusul

Tumori pancreas exocrin - BENIGNE

Tumora mucinoasa papilara intraductala (IPMN) (b)
Dg

= endo orificiul papilei mari in forma de gura de peste prin care se exteriorizeaza mucus

displazie usoara/minima displazie moderatadisplazie severa (carcinom in situ)invazie localametastaze 11/27/12

Evolutie:

Tumori pancreas exocrin - BENIGNE

Tratamentul tumorilor chistice
Imposibilitea Cele Cele

excluderii malignitatii impune rezectia ca tratament localizate la nivelul cozii pancreatectomie distala localizate la nivelul capului DPC daca riscul operator e acceptabil
11/27/12

Tumori pancreas exocrin - BENIGNE

3.Tumora solida pseudopapilara
Tumora

benigna rara, frecventa la femei tinere mari, forma rotunda, bine delimitata, situata in orice portiune a pancreasului eozinofile monomorfe sau celule clare dispuse in pseudopapile Rezectia in totalitate este curativa;

Dimensiuni

Contine 11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

25-30000 Locul

cazuri noi/an in US

4 sau 5 de mortalitate prin cancer in US la: negri, barbati, 60-80 ani de risc:

Frecvent Factori

Agregare familiala Antecedente de pancreatita cronica Fumat

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Anatomie patologica (1)
AK

ductal reprezinta 80-90% dintre t pancreas localizate la nivelul capului si procesului uncinat dure, neregulate, neomogene,prost delimitate, galben cenusii In mom dg - >3cm si + metastaze in

70%

Mase

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Anatomie patologica (2)
Peritumoral

reactie de pancreatita

acuta
Propagarea

se face pe calea vaselor de sange, limfaticelor si nervilor

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Anatomie patologica (3)
Variantele

de AK ductal difera prin gradul de diferentiere si aspectul morfologic:

Carcinom mucinos non-chistic (carcinom coloid) Carcinom cu celule in inel cu pecete Carcinom adenoscuamos Carcinom anaplazic cu celule gigante

11/27/12 Carcinom

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Anatomie patologica (4)
Tumori

maligne neepiteliale(rare):
leiomiosarcoame Liposarcoame Plasmocitoame

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Geneza tumorala si biologie moleculara 1. activarea oncogenelor (K-ras)
Mutatii

ale codonului 12 a oncogenei K-ras reprezinta un eveniment precoce

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Geneza tumorala si biologie moleculara 2. inactivarea genelor supresoare tumorale(p53)
Mutatia

genei p53 este evenimentul genetic cel mai frecvent la toate cancerele umane

la 75% din cancerele pancreatice 11/27/12

Apare

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Geneza tumorala si biologie moleculara 3.exprimarea exacerbata a factorilor de crestere si receptorilor lor (EGF, HER2-4,factor de crestere hepatocitat si factor de crestere )
Exacerbarea

11/27/12

EGF si a liganzilor se

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Geneza tumorala si biologie moleculara
Cancerul

pancreatic evolueaza prgresiv pe etape asemanator cu cancerul de colon

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Sindroame

ereditare asociate cu cancer pancreatic: cancer de colon ereditar nepolipoid (HNPCC) cancer de san familial asociat cu mutatia BRCA2 sindrom Peutz-Jeghers ataxia-telangiectazia

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Clinic
simptomele

apar tardiv si depind de localizarea tumorii invazia plexurilor nervoase peripancreatice durere carcinomatoza peritoneala si invazia venei porte evolueaza cu ascita

indus de o substanta produsa de t. care inhiba eliberarea de insulina 11/27/12

DZ

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE Frecvent Rar

Cefalopancreas Scadere ponderala Durere Icter Urini hipercrome Scaune decolorate Anorexie Corp&coada Scadere ponderala Durere Astenie Greata Anorexie
11/27/12

Greata Fatigabiliate Prurit Voma

Icter Urini hipercrome Scaune decolorate Prurit

Voma

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Clinic obiectiv
Noduli

hepatici (meta)

Determinari

tumorale subombilicale (Mary - Joseph) si pelvine declive (Blumer) supraclaviculara stanga (Virchow - Troisier) maligna

Adenopatie Ascita
11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Semnul CourvoisierTerrier

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Laborator
Sindrom

icteric

Markeri

tumorali CEA si CA 19-9

Valori normale la cei cu tumori

rezecabile

11/27/12 nerezecabile

Valori foarte crescute semnifica meta si

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Imagistica
Eco
Tumora solidia sau chistica Distensia CBEH Absenta litiazei

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

CT (k iv & oral) Sp si Sn > 95%
Examinare Masa

in faza arteriala, parenchimatoasa si venoasa hipodensa prost delimitata = necroza centrala / transformare chistica parcelara a ductului

Hipodensitatea Dilatatie
11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

RMN

- Sp si Sn = cu CT

CT si RMN nu sunt complementare in aprecierea rezecabilitatii utila in Dg meta mici

PET

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

ERCP
Util in icter obstructiv cu t. nedecelata de

CT si RMN

Evidentiaza cauza si nivelul obstructiei Pune Dg de IPMN (mucus prin papila) Stenoza de coledoc + Wirsung = cancer de

cap / pancreatita cronica macronodulara

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Biopsia tumorala
Stabileste Face

Dg precis

posibila radiochimioterapia(t nerezecabila) sau tratmentul neoadjuvant (t rezecabila)

Punctie percutana ghidata echo/CT

Preoperator
Biopsie transduodenala endoscopica

ghidata 11/27/12

echo

Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 Nx N0 N1 Mx M0 M1

Tumora primara nu poate fi evaluata Fara dovezi de tumora primara Tumora in situ Tumor limitata la pancreas, 2 cm Tumor limitata la pancreas, 2 cm

Stadializare TNM (AJCC 2002)

Tumora extinsa dincolo de pancreas, fara afectarea trunchiului celiac sau AMS Tumora extinsa dincolo de pancreas, cu afectarea trunchiului celiac sau AMS GGl limfatici regionali nu pot fi evaluati Fara metastaze in ggl limfatici regionali Cu metastaze in ggl limfatici regionali Metastazele la distanta nu pot fi evaluate Fara metastaze la distanta Cu metastaze la distanta 11/27/12

3636

Stadializare TNM (AJCC 2002)

Stadiul 0 IA IB II A II B III
11/27/12

T is 1 2 3 1-3 4 Orice T

N 0 0 0 0 1 Orice N Orice N

M 0 0 0 0 0 0 1

IV

Tratament chirurgical curativ - rezectii

Tumori cap si proces uncinat pancreatic (1)
DPC

+/- prezervarea pilorului si a D1

Invazia

ggl peripancreatici chiar si doar a celor craniali de capul pancreasului in dreptul venei porte Nu CI rezectia agraveaza insa prognosticul extinsa radicala = operatia

11/27/12

DPC

Tratament chirurgical curativ - rezectii

11/27/12

Tratament chirurgical curativ - rezectii

11/27/12

Tratament chirurgical curativ - rezectii

11/27/12

Tratament chirurgical curativ - rezectii

11/27/12

Tratament chirurgical curativ - rezectii

Tumori cap si proces uncinat pancreatic (2)
Mortalitatea Complicatii

este 2-4%

DPC

fistula anastomotica abcesele intraabdominale evacuarea gastrica intarziata DZ

11/27/12

Tratament chirurgical curativ - rezectii

Tumori cap si proces uncinat pancreatic (3)
Rezultate

DPC

Supravietuirea aprox 10-15% la 5 ani,

iar la 10 ani toti sunt morti.

Factori care influenteaza supravietuirea

Prezenta resturilor tumorale pe marginea de rezectie Diametrul tumorii

11/27/12

Tratament chirurgical curativ - rezectii

Tumori corp&coada(1)
In

momentul dg majoritatea au metastazat sau prezinta invazie ganglionara, nervoasa sau vasculara confluentului splenomezenteric impiedica rezectia distala cu/fara splenectomie.

Invazia

pancreatectomie

11/27/12

Tratament chirurgical curativ - rezectii

Tumori corp&coada(2)
Complicatiile

pancreatectomiei

distale
abcesul subfrenic fistula pancreatica

In

momentul dg doar 10% dintre cancerele corpului si cozii pancreasului sunt rezecabile Dupa rezectie supravietuirea la 5 ani

11/27/12

Tratament nechirurgical paliativ

Obiective
icterului ocluziei gastrice durerii

rezolvarea

Decomprimarea

arborelui biliar - transparietohepatic / endoscopic (stentare)

digestiva inalta stentare endoluminala endoscopica 11/27/12

Stenoza

Tratament chirurgical paliativ

Derivatia

biliara :

colecisto-jejunoanastomoza (CBEH putin

dilatate, unirea cisticului cu CBP este departe de tumora)

coledoco-jejunoanastomoza

Stenoza

duodenala - GJA L-L

precolica
Paleatia
11/27/12

durerii - injectarea intraoperator a 15-20 ml de alcool

Radiochimio terapia
iradiere

+ 5-FU sau gemcitabina

Pacientii

rezecati -radiochimioterapie adjuvanta cei rezecati si cu margini negative pt tumora 5-FU + iradiere crestere a supravietuirii la 2 ani de la 18 la 43%

La

11/27/12

Tumori pancreas exocrin - MALIGNE

Presupusa T la niv capului pancreasului
Icter obstructiv Clinic, Rdg pulmon, CT

Meta
- Punctie hep/t ghidata ECO - Stentare biliara T la CT

Boala locala
Fara T la CT ERCP, EUS

Local avansata,

nerezecabila
Punctie ghidata EUS - Stentare biliara
-

rezecabila
Punctie ghidata EUS (+) Chimio&radio preop +/- stentare biliara DPC (-) DPC Chimio&radio postop (adjuvanta)

11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

sunt

rare: 5-10 cazuri/1mil loc/an

majoritatea

sunt benigne si nefunctionale difera

10% in insulinoame la aproape 100% la glucagonoame sau

Malignitatea

somatostatinoame

coloratie cu hematoxilina-eozina tumorile endocrine pancreatice = 11/27/12

MO:

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Tumorile

mixte exo si endocrine sunt rare;de obicei componenta endocrina este inactiva, exceptie pancreaticoblastoamele care prezinta activitate hormonala 40% din cazuri se secreta mai multi hormoni

In

tumorilor in pancreas respecta distributia tipului celular 11/27/12 care provine din

Localizarea

Tip celula

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Contine Cat din insule % nm granule secretor ii Sindrom Clinic Glucagon, glicentina 15 (TRH, CCK, endorfine, PYY, pancreastatina) Insulina (TRH, CGRP, amilina, pancreastatin, prolactina) Somatostatina (metencefalona) 65 225 Glucagonom 300 Insulinom Hipoglicemie (eliberare de catecolamine)+ confuzie mentala Diabet, litiaza veziculara, steatoree Diaree abundenta, hipopotasemie,acidoza metabolica, hipoclorhidrie -

Nivel hormonal diagnostic

Maligne %

Mul tipl e%

Intraop: % identificate/ % rezecabile

Eritem migrator necrozant, N150 pg/ml diabet, anemie t=200-2000

Aproape totale

rar

98/35

>5 U/ml

10

10

80-100/ >90

200-235

Somatostatinom

N=10-25 pg/ml T=100-400 pg/ml

Aproape toate

100/60

D2

VIP (peptid intestinal <1 vasoactiv) Substanta P si serotonina Gastrin (peptide inrudite cu ACTH) <1 -

120

Vipom (Sdr.VernerMorrison) ?Gastrinom

N<200 pg/ml 50 T=225-2000 pg/ml 70

rar

100/70

EC G

325 300

50-85/ 79

Boala ulceroasa, N<100 pg/ml hipersecretie gastrica, diaree T1000 pg/ml secretorie corectata de la secretina cu aspiratia nasogastrica >200 pg/ml -

PP (F) Polipeptid pancreatic 15 (metenkefalina, PHI) Prob B Ghrelin

140

Ppoma-tumori fara simptome endocrine Nu se cunoaste

11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Insulinomul (1)
Clinica

triada Whipple

semne clinice de hipoglicemie (eliberare

de catecolamine)
glicemie scazuta corectarea simptomatologiei dupa

administrarea de glucoza i.v

11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Insulinomul (2)
Sindromul

de eliberare de catecolamine include:

oboseala astenie fizica furie tremor

11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Insulinom (3) Localizare
CT

si RMN localizeaza 50-60% dintre insulinoame selectiva -acuratete de 90%

arteriografia

concentratiilor de insulina in diverse portiuni ale venei porte- localizeaza in 75% din cazuri 11/27/12

determinarea

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Insulinom (4) Tratament chirurgical
Explorarea Malign

pancreasului, enucleere

rezectii pancreatice ca in

cancer
Cand

are localizare multipla (10%) zona cu cea mai mare eliberare de insulina

11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(1)
pancreasul

,duodenul si ovarul pot transforma progastrina in gastrina si pot induce sindrom Zollinger-Ellison sZE este sporadic (mai frecvent la barbati in jur de 50 ani)

75%

25% apare in cadrul MEN1 (mai frecvent la femei in jur de 40 ani) 11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Triunghiul gastrinoamelor

11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare) (Sindromul ZollingerGastrinomul

Ellison)(2)
Simptomele Durere Diaree Ulcere

sunt produse de hipersecretia gastrica acida

localizate gastric, duodenal,

jejunal
11/27/12

sunt frecvent multiple si rezistente la

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(3)
Doua

forme: benigna si agresiva agresiva

Forma
femei MEN1

tumori pancreatice de mari dimensiuni prezinta metastaze hepatice

11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(4)
Dg

hipersecretii acide gastrice (pH sub 2) cu gastrinemie de peste 100 pg/ml (sugestiv peste 1000 pg/ml) se face cu IPP

Tratamentul Majoritatea

gastrinoamelor sunt localizate la nivelul duodenului de unde metastazeaza in ggl (70%) sau 11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(5)
Injectarea

de octreotid combinat cu radiotrasor (111 In) evidentiaza cel mai bine gastrinoamele si metastazele lor duodenale sunt depistate excelent cu ecografie endoscopica intraluminala (EUS)

Gastrinoamele

11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Gastrinomul (Sindromul ZollingerEllison)(6)
Tratament
Enucleere Pancreatectomie distala DPC

chirurgical

tumorilor cu metastaze este nesatisfacator deoarece radio si chimioterapia sunt ineficiente 11/27/12

Tratamentul

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

VIPomul (sindromul VernerMorrison)(1)
Se

manifesta prin

diaree apoasa marcata (3-5 l/zi) hipopotasemie Aclorhidrie

constante: diaree, hipovolemie, hipopotasemie si acidoza. 11/27/12

Caracterele

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

VIPomul (sindromul VernerMorrison)(2)
Dg

= diaree secretorie+ valori crescute ale VIP circulant (225-2000 pg/ml) + tumora pancreatica tumorii se face cel mai bine scintigrafic RMN si arteriografia t mai mari

Localizarea CT,
11/27/12

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

VIPomul (sindromul VernerMorrison)(3)
Tratament

chirurgical

Pancreatectomie distala cu explorare

atenta a retroperitoneului si suprarenalelor care pot fi sediul altor tumori citoreductie (debulking)

Boala metastatica beneficiaza de

11/27/12 Pancreatectomia

partiala & rezectia

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Glucagonomul(1)
Sindrom

rar

eruptie eritematoasa necrolitica

migratorie
diabet usor anemie glosita scadere ponderala
11/27/12 concentratii

crescute de glucagon in

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Glucagonomul(2)
Dg

= leziuni cutanate, nivel crescut de glucagon 200-2000pg/ml si tumora pancreatice (CT, RMN, angiografie selectiva) = excizia tumorii care este localizata de regula la nivelul corpului sau cozii. toate glucagonoamele sunt

Tratamentul

11/27/12

Aproape

Tumori pancreas endocrin (tumori insulare)

Somatostatinomul
Include

steatoree, diabet, hipoclorhidrie si litiaza veziculara se face prin CT, RMN, angio selectiva si scintigrafie este chirugical

Localizarea

Tratamentul Majoritatea

sunt maligne si sunt localizate la nivelul cozii pancreasului 11/27/12