Abordaje de un paciente con Anemia

Caso Clinico #1
Femenina de 35 aos de edad con antecedente de Ca folicular de tiroides tratada por tiroidectoma y yodo radiactivo. Gesta 0, sangrados menstruales abundantes por miomatosis uterina. Ha recibido transfusin previa. Presenta sndrome anmico caracterizado por palidez de mucosas, atrofia de papilas linguales, uas quebradizas, astenia, adinamia. Se solicita Perfil de Anemia.

Caso Clinico 2
Paciente femenina de 35 aos de edad, medio socioeconmico bajo, multiparidad gesta VI, para VI. Padecimiento desencadenado durante la ltima gestacin la cual no tuvo control prenatal, manifestado por palidez intensa y disnea de medianos esfuerzos. En el posparto inmediato amerit transfusin. A la exploracin fsica en el puerperio mediato se encontraron mucosas intensamente plidas, atrofia de papilas linguales, soplo sistlico funcional plurifocal, no existen adenomegalias ni hepatosplenomegalia.

Anemia

Definida como una masa de eritrocitos insuficiente para transportar el O2 a los tejidos perifricos de manera adecuada, as como una disminucin de los niveles normales de hemoglobina.
Para ver esta pelcu la, de be disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Anemia

Existen 3 parmetros para establecer su presencia:

Hemoglobina (OMS: mujeres < 12g, hombres <13 g a nivel del mar). Hematocrito. Concentracin de eritrocitos (menos fiable).

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Hemoglobina

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Formada por: 4 cadenas polipeptdicas (globinas) unidas a un grupo Hemo.

Hemo esta conformado por: 1. SuccinilCoA + glicina = pirrol. 2. 1 pirrol x 4 = Protoporfirina IX. 3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO
Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Hemoglobina
Cifras de Hb (mg/dl) en la Cd. De Mxico Normal Hombre Mujer 17.4 14.6 + 2 DE 19.2 16.6 - 2 DE 15.6 12.6

Embarazo

12 +- 2

Valores en ancianos

En el estudio NHANES III (1988- 1994)

prevalencia de anemia se eleva despus de los 50 aos.

10% > 65 aos eran anmicos. 20% > 85 aos tambin.

1/3: Anemia por deficiencia nutricional. 1/3: por enfermedad crnica o IRC.

Hemoglobina

Para ver es ta pelcula, deb e disponer de Quic kTime y de un descompr esor TIFF (s in comprimir).

Poblaciones a mayor altitud:

Aumenta 1 mg/dl por cada decremento de 3 - 4% de SaO2. Fumadores: > 1 cajetilla/da aumenta de 0.5 - 1 mg/dl. Raza negra: Valores menores de 0.5 mg/dl.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Volumen corpuscular medio

Tamao promedio de la poblacin eritrocitaria. Valores normales 80-90 +- 9 VCM fl

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Factores que lo alteran:

Distorsiones de la forma. Niveles altos de leucocitos. Edema osmtico sbito.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Hemoglobina celular media

Cantidad de Hb que se encuentra en cada eritrocito.
Valores normales HCM 32 +-2 pg

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Concentracin media de Hb corpuscular

Valores normales CMHC

33 +- 3%

Concentracin relativa de la Hb intracelular. Uso principal para esferocitosis hereditaria: > 36%.
Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Amplitud de distribucin eritrocitaria

Expresa la presencia de anisocitosis.

Valores normales

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ADE

20%

> Anemia ferropnica y megaloblstica. Normal: Talasemias.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Clculo Valores de Biometra Hemtica

Actualmente se miden masa de RBC, Hb y VCM, y se calculan:

FRMULAS Hto MCH MCHC MCV x concentracin de RBC Hb/ concentracin de RBC Hb/MCV

Anemias
Recordar!! -Valores en limite inferior no implica optimo en cuanto a morbi mortalidad. Limitaciones
BH
Patel KV, Racial variation in the relationship of anemia with mortality and mobility disability among older adults. Blood. 2007 Feb 6

Rango almplio HB, HTC

es tan amplio que perdidas del hasta 15% de masa eritrocitaria pueden no detectarse HTC basal 49 %

Poblacion especial valores

normales pueden no aplicar a ciertos grupos especiales: -Gran altura -Fumadores -Atletas -Edad Mayor -Uso IECA
www.themegallery.com Schrier,S.L. Approach to the adult patient with anemia, UpToDate , 16.2: May 2008

Clasificacin de la OMS
Clasificacin OMS Grado I Grado II Grado III 10 - 13 mg/dl 8 - 9.9 mg/dl 6 - 7.9 mg/dl

Grado IV

< 6 mg/dl
http://www.who.int/en/

Anamnesis

Inicio. Antecedentes transfusionales. Hbitos nutricionales (pica:anemia ferropnica). Ingestin de alcohol. Hiporexia, fiebre, diaforesis, prdida de peso. Parestesias en calcetn: Def. B12.

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Cuadro clnico
Fatiga Disnea Taquicardia Palpitaciones Insuficiencia cardiaca en pacientes con enfermedad CV previa

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Manifestaciones Clinicas
O2

25%60%

8-9 g/dL

FC Gasto
5 g/dL (Htc15 %)

Signos/Sintomas
Compensacion inadecuada

Weiskopf RB; Viele MK, et al, Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998 Jan 21;279(3):217-21. www.themegallery.com

Exploracin fsica

Inicio insidioso:
Palidez de tegumentos. Choque de punta aumentado. Amplia presin de pulso. Taquicardia en presencia de ejercicio. Soplo mesosistlico u holosistlico en la punta o el borde del esternn con irradiacin a cuello.

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Examen Fisico Datos a Buscar

Ictericia Palidez (2)68 % de personal medico pudo detectar concentraciones de bilirubina de 3.1 (1) sensibilidad y especificidad varian de19 mg/dL %-70% y 70%-100% respectivamente
Hepato/ Espleno

Exploracion
Petequias

Rectal

Linfadeno
(1) Nardone DA, Usefulness of physical examination in detecting the presence or absence of anemia, Arch Intern Med 1990 Jan;150(1):201-4
www.themegallery.com (2)Ruiz MA, The clinical detection of scleral icterus: observations of multiple examiners., Mil Med 1997 Aug;162(8):560-3.

Exploracin fsica

Inicio:

Agudo: Signos de hipovolemia e hipoxia. Prdida > 30% en <12h: Hipotensin postural + taquicardia con ejercicios. Prdida > 40%: Datos de choque.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Abordaje
Biopsia

Supresion medular?
Tiene deficit de Ac folico O B12? Por que?

Ac Folico/ B12?
Cinetica de hierro

Tiene deficit de hierro? Por que?

Hierro?

Existe evidencia de destruccion aumentada?

Hemolisis?

Esta sangrado O ah sangrado

BH
Sangrado?
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ALTERACIONES DE LA BIOMETRA HEMTICA

Abordaje
Produccion Destruccion Hemorragia Tamao Color Forma

Tratamiento

Tefferi A, Anemia in adults: a contemporary approach to diagnosis Mayo Clin Proc 2008 Oct;78(10):1274-80
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Alteraciones en BH
Alteraciones en Biometra hemtica
Microctica VCM Normoctica Macroctica < 80 fl 80 - 100 fl > 100 fl

Normocroma
HCM Hipocroma

32 +-2 pg
< 30 pg

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Anemia microctica hipocrmica

Deficiencia de Fe. Talasemias. Anemia sideroblstica.

Para ver e sta pelcula, d ebe disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Cintica de Hierro
Cintica de Hierro Talasemia Def. Fe Fe srico TIBC Sa % Ferritina

Inflamacin crnica

N N > 20% > 50 < 10% < 12 10 - 20% 30 - 200

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Anemia macroctica
Par a ver e sta pelcu la, d ebe disponer de QuickTime y de un descompr esor TIFF ( sin compr imir) .

Anemia megaloblstica por deficiencia de vit B12 o cido flico.

Par a ver e sta pelcu la, d ebe disponer de QuickTime y de un descompr esor TIFF ( sin compr imir) .

Anemia macroctica no megaloblstica.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Anemia normoctica normocrmica

Anemia por enfermedad crnica. Hemorragia. Secundaria a IRC. Aplasia de RBC.

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Clasificacin de anemias por valores de BH

Microctica Hipocrmica Normoctica Normocrmica Macroctica

VCM

HCM

Reticulocitos

Es un eritrocito joven que contiene RNA ribosmico residual que puede teirse con azul de metileno.
Durn aproximadamente 24 h en la circulacin de sta forma. Nos dice si la falla se encuentra en la produccin de eritrocitos.
Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005 Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

Reticulocitos
Reticulocitos
Cuenta de reticulocitos Correccin de reticulocitos Valores % reticulocitos en Hto # reticulocitos x Hto 45 1 - 2%

Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Reticulocitos

Reticulocitos

ndice de produccin de reticulocitos

Cuenta corregida de reticulocitos 2

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Clasificacin funcional de anemias

Eritropoyesis eficiente:
Niveles del ndice de produccin de reticulocitos 3 veces > que lo normal. Anemia por hemorragia o por hemlisis. Solicitar Bilirrubina indirecta + LDH.

Eritropoyesis ineficiente:

ndice de produccin de reticulocitos: < 1.

Hillman, Robert. HEMATOLOGA EN LA PRCTICA MDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

Caractersticas anemia hemoltica

Bilirrubina indirecta elevada. LDH elevada. Niveles de haptoglobina bajos. Hemoglobinemia. Hemlisis intravascular Hemoglobinuria. Hemosiderina urinaria.

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FROTIS SANGUNEO

Frotis sanguneo

Se puede observar:
Forma Macrocitosis y microcitosis. Tamao normal: Igual que ncleo de linfocito. La palidez central es de1/3 a la 1/2 de ste. ( > = hipocroma).

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

ESTUDIO ANEMIA MACROCTICA

ABORDAJE DE ANEMIA MICROCTICA

Para ver esta pelcu la, de be disponer de QuickTime y de un descompresor TIFF (sin comprimir).

Greer, John. WINTROBE'S CLINICAL HEMATOLOGY, 11va Ed, Books@ovid, 2004

GRACIAS

CASOS CLNICOS