Interpretacin del anlisis de los gases arteriales

CARLOS PLASENCIA MEZA

MEDICINA INTERNA
CMP 42242 RNE 21994

EMERGENCIAS MEDICAS UCV HRDT

GASES ARTERIALES

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

Para

qu sirve?

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

Para

qu sirve?

Cules

son los valores normales?

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

Para

qu sirve?

Cules

son los valores normales?

Qu es el pH?

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

Para

qu sirve?

Ofrece informacin importante relacionada a la oxigenacin arterial y al balance cido-base.

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

Cuales

son los valores normales? PaO2 (mide la presin parcial de O2) disuelto en 100 mL de plasma) Normal: 80 mmHg 100 mmHg

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

SaO2 (mide la cantidad de O2 unido a la Hgb comparado con la capacidad mxima de la Hgb para unirse al O2. Normal: >95%

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

Qu

es el pH? Expresa el estatus cido-base del cuerpo en trminos de la concentracin de H+ Normal: de 7,35 a 7,45.

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

PaCO2: mide la presin parcial de dixido de Carbono en 100 mL de plasma. Normal: 35 45 mmHg

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

HCO3: mide los iones de bicarbonato libre presentes en la sangre.

(representa la porcin de regulacin renal metablica-)

Normal: 22-26 mEq/L

ANALISIS DE GASES ARTERIALES

Exceso de base: Se utiliza para utilizar desbalances no respiratorios. -distingue la acidosis metablica de la alkalosis metablica. Normal: -2 a +2

Caso N 01

Paciente se encuentra en piso (Hospitalizacin) y se le pide al interno que urgente tome la muestra para AGA y corra a procesarla (se acerca la hora de la visita mdica)

pH = 7,21 pCO2 = 24 mm Hg HCO3 = 18 mm Hg EB = - 7 mmol/L Sodio = 140 mmol/L Cloro = 107 mmol/L Potasio = 5 mmol/L

pH

En el plasma normal la concentracin de [H+] es de 40 nmol/L. Para no utilizar estas unidades tan pequeas, Sorensen propuso el concepto de pH, que es el logaritmo negativo de la concentracin de [H+] expresada en mol/L.

pH

El pH del plasma normal es -log 0.00000004 = 7.3979 (aprox. 7.40).

El pH plasmtico se refiere habitualmente a la relacin entre las concentraciones de bicarbonato/cido carbnico.

Fisiologa cido - base

Ecuacin de Henderson Hasselbach

Si aplicamos la frmula de Henderson - Hasselbach al sistema bicarbonato/cido carbnico: HCO3pH = pK + log -----------H2CO3 el pK a 37C tiene un valor de 3,5, luego: pH = 3,5 + log (24/0,003) = 3,5 + log 8000 = 3,5 + 3,9 = 7,4 que es el pH normal del plasma arterial.

Sistema bicarbonato/CO2

Dado que el valor del pK del sistema bicarbonato/CO2 a 37 C es de 6,1 El bicarbonato normal del plasma arterial es de 24 mmol/L, y la pCO2 arterial normal es de 40 mmHg, el pH de la sangre arterial normal ser: pH = 6.1 + log (24/1.2) = 6.1 + 1.3 = 7.4

Sistema bicarbonato/CO2

Si se quiere expresar la acidez de los lquidos corporales en trminos de [H+], en nmol/L nEq/l, a partir del bicarbonato y la pCO2, se emplea la siguiente frmula:
pCO2 (mmHg) 24 x 40 [H+] ( nmol/L nEq/l ) = 24 ------------------ = ------------- = 40 HCO3- (mEq/L) 24

Valores normales

pH = 7,40 0,04 pCO2 = 40 2 mm Hg Bicarbonato srico = 24 2 mmol/L Exceso de bases = desde 2 hasta 2 mmol/L

Lo primero que se hace es

Comprobar si los datos son correctos (nunca olvidar este hecho) 64 nmol/L = 24 (24 mm Hg) / 18 mmol/L

Conversin de pH a [H+]

Tabla Relacin lineal (aproximacin razonable) cuando el pH se encuentra entre 7,28 y 7,55 pH = 40 Multiplicacin de x 0,8 / 0,1 pH Multiplicacin de x 1,25 / 0,1 pH

Relacin pH e [H+]

La relacin entre el pH y [H+] es la siguiente: pH 6.7 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 [H+] 200 160 125 100 80 63 50 40 32 26 20 16

Lo primero que se hace es

Comprobar si los datos son correctos (nunca olvidar este hecho) 64 nmol/L = 24 (24 mm Hg) / 18 mmol/L 64 no es igual a 32

Caso N 02

Se le toma nuevamente la muestra para el AGA al paciente anterior y se tiene los siguientes datos:

pH = 7,17 pCO2 = 30 mm Hg HCO3 = 10 mmol/L EB = 17 mmol/L Sodio: 142 mmol/L Potasio: 4,8 mmol/L Cloro 102 mmol/L

ANALIZADOR DE GASES ARTERIALES

Primer paso

algo ms de 64 = 24 (30) / 10

es correcto

Siguiente paso

Establecer el desorden inicial acido base del paciente.

Regla

Si el pH y la pCO2 se modifican el mismo sentido el desorden es metablico y si el pH y la pCO2 se modifican en sentidos opuestos el desorden es respiratorio

Analizando los datos

Procedemos con el paso N 01.

Luego avanzamos con el paso 02: establecer el desorden principal (se analiza el pH y el pCO2). De acuerdo con el pH el paciente tiene acidemia.
De acuerdo con la pCO2 el paciente tiene acidosis metablica.

Caso N 03

Paciente mujer de 21 aos de edad, acude por crisis asmtica severa y dentro de su evaluacin se incluy a los gases arteriales

pH =7,20 pCO2 = 20 mm Hg Bicarbonato = 8 mmol/L Exceso de bases = 3 mmol/L Sodio = 140 mm Hg Potasio = 3,4 mmol/L Cloro = 102 mmol/L

Primer paso

64 = 24 (20) / 8

es correcto

Segundo paso

Establecemos el diagnstico inicial. Como el pH est bajo decimos que hay acidemia. Debido a que el bicarbonato est disminuido el estado cido base de inicio es acidosis metablica.

Tercer paso

Establecemos si hay trastorno sobreaadido. Para ello debemos conocer las magnitudes de la compensacin.

Si el trastorno inicial es metablico la compensacin es renal y si el inicial es respiratorio entonces la compensacin ser renal.

La compensacin
Trastorno Elemental Acidosis Metablica Alcalosis Metablica Aguda Acidosis Respiratoria Crnica Respuesta Terica Previsible PaCO2p = 1.3 x CO3H-c + 9.7 2 PaCO2p = 0.91 x CO3H-c + 15.6 2.5 D CO3H- = 0.1 x D PaCO2 [H+]p = 0.77 PaCO2 + 8 D CO3H- = 0.35 x D PaCO2 [H+]p = 0.32 PaCO2 + 26.9 D CO3H- = 0.2 x D PaCO2 [H+]p = 0.74 PaCO2 + 10.4

Aguda Alcalosis Respiratoria Crnica

D CO3H- = 0.5 x D PaCO2 [H+]p = 0.17 x PaCO2

Trastornos Primarios: Compensacin

Trastorno
Acidosis Metablica Alcalosis Metablica Acidosis Respiratoria Alcalosis Respiratoria

Por cada
1 mEq/l HCO3-

Compensa con
1.2 mmHg pCO2

1 mEq/l HCO3-

0.7 mmHg pCO2 Aguda: 1 mEq/l HCO3Crnica: 3.5 mEq/l HCO3Aguda: 2 mEq/l HCO3Crnica: 5 mEq/l HCO3GPO

10 mmHg pCO2

10 mmHg pCO2

Entonces

En la acidosis metablica por cada 1 mmol/L que descienda el bicarbonato, debe descender 1,25 (rango desde 1 a 1,5) mm Hg la pCO2. En nuestro paciente el bicarbonato es 8 (ha descendido 16 ). Por lo que la pCO2 debi descender 16 x 1.25 = 20. O sea que la pCO2 debe ser 20.

En la paciente la pCO2 es 20, por lo que se concluye que no hay trastorno sobreaadido.

Caso N 04

Paciente acude a la emergencia por trastorno de la conciencia y por que los familiares mencionan que no puede respirar luego de una discusin con su enamorado

pH = 7,48 pCO2 = 30 mm Hg Bicarbonato = 22 mmol/L Exceso de bases = 3 mmol/L Calcio inico: 0,89 mmol/L

Primer paso

32 = 24 (30) /22

Es correcto

Segundo paso

Como el pH est aumentado hay alcalemia. Debido a que la pCO2 est disminuida entonces se trata de alcalosis respiratoria.

Tercer paso

Establecer si existe trastorno sobreaadido. Magnitud de la compensacin: por cada 10 mm Hg de cada de la pCO2 debe caer 2 mmol/L el bicarbonato. As como ha cado 10 la pCO2 entonces debi caer tambin 2 el bicarbonato. El valor del bicarbonato debe ser entonces 22 mmol/L Si es as entonces no hay trastorno sobreaadido.

Caso N 05

Paciente de 32 aos de edad, mujer, que ingres por la emergencia refiriendo diarrea abundante, de inicio reciente, sin moco ni sangre.

pH = 7,22 pCO2 = 34 mm Hg Bicarbonato = 14 mmol/L Exceso de bases = 7 mmol/L Sodio = 139 mmol/L Potasio = 5,5 mmol/L Cloro = 112 mmol/L

Primer paso

60 = 24 (34) /14

es correcto

Segundo paso

Establecemos el diagnstico inicial: acidosis metablica.

Tercer paso

Establecer el segundo desorden. Para ello se tiene que establecer la magnitud de la compensacin.

La compensacin
Trastorno Elemental Acidosis Metablica Alcalosos Metablica Aguda Acidosis Respiratoria Crnica Respuesta Terica Previsible PaCO2p = 1.3 x CO3H-c + 9.7 2 PaCO2p = 0.91 x CO3H-c + 15.6 2.5 D CO3H- = 0.1 x D PaCO2 [H+]p = 0.77 PaCO2 + 8 D CO3H- = 0.35 x D PaCO2 [H+]p = 0.32 PaCO2 + 26.9 D CO3H- = 0.2 x D PaCO2 [H+]p = 0.74 PaCO2 + 10.4

Aguda Alcalosis Respiratoria Crnica

D CO3H- = 0.5 x D PaCO2 [H+]p = 0.17 x PaCO2

En nuestro caso

La compensacin de un desorden metablico es respiratoria. Revisando: por cada 1 mmol/L de bicarbonato que disminuye, debe disminuir 1,25 mm Hg la pCO2.

As, tenemos que debi disminuir 12,5 mm Hg (o sea tendra que ser 40 12,5 = 27,5)
Pero la pCO2 est en 34 ( o sea ms de lo esperado)

En nuestro caso

El desorden cido base que se agrega cuando la pCO2 se encuentra por encima del nivel normal o esperado es ..

En nuestro caso

Acidosis respiratoria.

Por lo tanto

Nuestro paciente tiene un trastorno mixto: acidosis metablica y acidosis respiratoria.

Nuestro paciente

Nos hacemos una pregunta: cul de los dos fenmenos influye ms en el estado cido base de nuestro paciente?

Respuesta

Para ello tenemos que conocer la definicin de exceso de bases.

Caso N 06

Paciente acude a emergencia por presentar fiebre y diarrea.

pH = 7,44 Bicarbonato = 8 mmol/L pCO2 = 12 mm Hg Exceso de bases = - 12 mmol/L Sodio: 134 mmol/L Potasio = 4 mmol/L Cloro = 108 mmol/L

Primer paso

es correcto

Segundo paso

Trastorno mixto (pH normal con pCO2 y HCO3 bajos ambos). Corresponde a acidosis metablica.

Tercer paso

Se halla el trastorno sobreaadido. En este caso 16 x 1,25 = 20. La pCO2 debe estar en 20 mm Hg, pero est en 12 mm Hg. El trastorno por el cual la pCO2 se encuentra ms bajo de lo normal/esperado es alcalosis respiratoria. Por lo tanto nuestro paciente tiene un trastorno mixto: acidosis metablica y alcalosis respiratoria.

Cuarto paso

Para el caso de las acidosis metablicas hay que determinar el tipo de acidosis metablica. Las acidosis metablicas se clasifican de acuerdo al anion gap

Uso del anion gap para detectar la adicin de cidos

Clculo del anion gap

AG = AN CN No se incluye al potasio El valor normal es de 8 12 mEq/l

Anion gap bajo

Disminuye la concentracin de los aniones no medibles (hipoalbuminemia) Incremento en la concentracin de cationes no medibles (protenas de carga positiva como las paraprotenas del mieloma)

Anion gap

Anion gap

Si un paciente tiene AG alto entonces las causas son dos: la sobreproduccin de cidos y la insuficiencia renal

Acidosis Metablica con anion gap alto

Acidosis metablica y AG normal

En nuestro paciente

El anion gap es 18 , por lo que es una acidosis metablica AG alto

Quinto paso

Tenemos que establecer cunto ha aumentado el AG en relacin a la disminucin del bicarbonato.

En nuestro paciente

El bicarbonato ha disminuido 16 (24 8) El anion gap ha aumentado en 6 Si el bicarbonato se consumiera solamente tamponando a los cidos (anion gap) entonces debi bajar 6 (por que en esta proporcin aument el AG) y por lo tanto el bicarbonato debi estar en 18

En nuestro paciente

Pero en nuestro paciente el bicarbonato no est en 18 si no en 8, esto quiere decir que el bicarbonato se est consumiendo aparte de tamponar cidos por otro mecanismo. Esa debe ser prdida de bicarbonato (Acidosis metablica por prdida o hiperclormica o con AG normal)

En general

Cuando el descenso del bicarbonato es mayor o igual a 1,5 veces el ascenso del AG existe adems acidosis metablica hiperclormica (AG normal)

Nuestro paciente

Acidosis metablica AG alto, acidosis metablica hiperclormica (AG normal) y alcalosis respiratoria.

Caso N 07

Paciente de 77 aos, varn, fumador que ingresa a UCI por presentar sepsis a foco neumnico e insuficiencia cardiaca.

pH = 7,22 pCO2 = 33 mm Hg Bicarbonato = 14 mmol/L Exceso de bases: - 10 mmol/L Sodio = 140 mmol/L Potasio: 4 mmol/L Cloro: 97 mmol/L

Primer paso

es correcto

Segundo paso

Acidosis metablica

Tercer paso

Acidosis respiratoria

Cuarto paso

Anion gap alto (29 mmol/L)

Quinto paso

Variacin del AG es 17

La variacin del bicarbonato es 10

Entonces no hay acidosis metablica con AG normal (hiperclormica) Lo que hay es un trastorno en el que hay ms bicarbonato del que se espera y se llama alcalosis metablica

Este paciente

Acidosis metablica AG alto, acidosis respiratoria y alcalosis metablica

Caso N 10

Paciente varn de 83 aos de edad, ingresa a la emergencia de un conocido hospital por presentar fiebre de dos das de evolucin, tos productiva y disnea.

pH = 7,30 pC02 = 18 mm Hg HC03 = 12 mmol/L BE = 8 mmol/L Sodio: 131 mmol/L Potasio: 4,5 mmol/L Cloro: 89 mmol/L

Nomograma

HAY MAS
Anion Gap = Na+ (Cl- + HCO3-)

VN = 10 2 mEq/l

Corregir en HIPOALBUMINEMIA:

AG 2.5 mEq/l por cada 1 g/dl que disminuye la albmina por debajo de 4 g/dl.