FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

EXPEDIENTE CLINICO
Conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias

EXPEDIENTE CLNICO
Es propiedad de la institucin y del prestador del servicio. Deber ser conservado por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ultimo acto medico. Podr ser solicitado por una autoridad competente: judicial, procuradura de justicia sanitarios y comisiones de arbitraje medico. La informacin deber ser manejada con discrecin y confidencialidad.

DOCUMENTO MEDICO LEGAL

Es posible seguir paso a paso la conducta del mdico Tipo de atencin Seguimiento a los pacientes Determinar fallas en el proceso de la atencin

Contenido del expediente clnico en consulta externa

Teraputica empleada y resultados obtenido (sealando dosis, va y periodicidad) Diagnstico o problemas clnicos Nota de evolucin Evolucin y actualizacin del cuadro clnico y actualizacin del cuadro clnico Signos Vitales Resultados de estudios (en caso de ser solicitados) de estudios (en caso de ser solicitados) Nota de interconsulta (en caso que el mdico lo considere pertinente)

Integracin del expediente clnico

a) Historia clnica b) Notas medicas Notas de urgencias Notas de evolucin Notas de referencia y traslado Notas de interconsulta Nota pre-operatoria Nota pre-anestsica Nota post-operatoria Nota pos-anestsica

c) d) e) f)

g) h) i) j) k) l)

Nota de egreso Hojas de enfermera Servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento Registro de transfusin de unidades de sangre o de sus componentes Trabajo social Carta de consentimiento informado Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al ministerio pblico Nota de defuncin o muerte fetal Anlisis clnicos

LAS NOTAS MEDICAS

DEBRAN CONTENER: nombre completo del paciente, edad, sexo, nm. de cama y nm. de expediente. Fecha, hora, nombre y firma del medico que lo elabora. Lenguaje tcnico medico sin abreviaturas, con letras legibles, sin enmendaduras ni tachaduras.

NOTAS DE EVOLUCION
Elaborada por el mdico cada vez que proporcione atencin al paciente Evolucin y actualizacin del cuadro clnico Signos vitales Resultados de estudios paraclnicos Diagnstico Tratamiento Indicaciones mdicas

NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deber ser elaborada por el mdico Quedar asentada en el expediente LA ELABORA EL MDICO CONSULTADO Y DEBER CONTAR CON: Criterios diagnsticos Plan de estudios Sugerencias diagnsticas y tratamientos

NOTAS DE REFERENCIA O TRASLADO

Elaborada por un mdico del establecimiento Anexar copia del resumen con que se enva al paciente; constara de: Establecimiento que enva Establecimiento receptor Evolucin clnica que deber incluir; Motivo de envo Impresin diagnstica Teraputica empleada

NOTAS MDICAS EN URGENCIAS DEBER SER ELABORADA POR EL MDICO Y CONTENER Fecha y hora Signos vitales Motivo de consulta Resumen del interrogatorio Diagnsticos o problemas clnicos Resultados de estudios paraclnicos Tratamiento Pronstico

NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR Fecha de la ciruga Diagnstico Plan quirrgico Tipo de intervencin a realizar Riesgo quirrgico Cuidados y plan teraputico Pronstico

NOTA POST-OPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE INTERVINO Diagnstico pre-operatorio Operacin planeada Operacin realizada Diagnstico post-operatorio Descripcin de la tcnica quirrgica Hallazgos trans-operatorios Reporte de gasas y compresas Incidentes y accidentes Cuantificacin de sangrado Cirujano, ayudante, instrumentista, anestesilogo y circulante

NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirrgico inmediato Plan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediato Pronstico Envi de piezas quirrgicas para estudio histopatolgico Nombre y firma del responsable de la ciruga

NOTA DE EGRESO
Fecha de ingreso y egreso Motivo del egreso Diagnsticos finales Resumen de la evolucin y estado actual Manejo durante la estancia hospitalaria Problemas clnicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria Pronstico

REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y AUXILIAR HOJA DE ENFERMERA

(Elaborada por el personal en turno) Grficas de signos vitales Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va Procedimientos realizados Observaciones

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZ EL ESTUDIO Fecha y hora del estudio Identificacin del solicitante Estudio solicitado Problema clnico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Nombre completo y firma del personal que informa

OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento bajo informacin Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al Ministerio Pblico Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica Notas de defuncin y de muerte fetal

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

Acto autorizado Sealamiento de los riesgos y beneficios Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado Nombre completo y firma de los testigos

CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIN

Ingreso hospitalario Procedimientos de ciruga mayor Procedimientos que requieren anestesia Salpingoclasia y vasectoma Trasplantes Investigacin clnica en seres humanos De necropsia hospitalaria Procedimientos diagnstico-teraputicos considerados por el mdico de alto riesgo Procedimientos que entraen mutilacin