MEDULA OSEA Y ANEMIA

Medicina Interna 2012

EMBRIOLOGIA Y DESARROLLO
Los racimos de clulas madre o clulas precursoras, llamados islotes sanguneos, aparecen en el saco vitelino del embrin humano durante la tercera semana del desarrollo fetal. Desde el cuarto mes de la vida fetal, la hematopoyesis se realiza en la mdula sea. Al nacer, la mdula sea de todo el esqueleto ya est funcionando, y es prcticamente la nica fuente de las clulas sanguneas. En general, a los 18 aos de edad slo existe mdula roja en las vrtebras, costillas, esternn, crneo, pelvis y epfisis proximales del hmero y del fmur, mientras, que el resto de la mdula se convierte en grasa amarilla, y pierde su funcin hematopoytica.

Cuando las demandas de clulas sanguneas aumentan en el adulto, la mdula grasa puede convertirse de nuevo en mdula roja funcionante. Adems, esto se acompaa de mayor actividad por parte de toda la mdula. Gracias a este poder de adaptacin, la mdula puede aumentar la produccin de hemates siete a ocho veces ms de lo normal. Si los precursores medulares se encuentran en buen estado y si existen los sustratos necesarios (p. ej., cantidades suficientes de hierro, protenas y de las vitaminas adecuadas), las prdidas de hemates como las que pueden causar los procesos hemolticos slo producen anemia cuando los mecanismos compensadores de la mdula sea son rebasados. En esas circunstancias, puede reaparecer la hematopoyesis extramedular, primero en el hgado y despus en el bazo y los ganglios linfticos.

HEMATOPOYESIS

La hematopoyesis es el proceso a travs del cual se producen los elementos formes de la sangre.

Eritropoyetina: se sintetiza y libera por las clulas del revestimiento capilar peritubular en el rin. Una pequea cantidad de EPO la producen los hepatocitos. El estmulo fundamental para la produccin de EPO es la disponibilidad de 02 para las necesidades metablicas hsticas. VM: 6-9 hs.

Por tanto, la capacidad funcional del eritrn requiere una produccin renal normal de EPO, una mdula eritroide funcional y un aporte apropiado de los sustratos necesarios para la sntesis de hemoglobina (fundamentalmente Fe+2).

Mdula sea
La mdula sea no slo es un reservorio de clulas madre, sino que constituye tambin un microambiente nico donde tiene lugar la proliferacin y diferenciacin ordenada de las clulas precursoras. La cavidad medular tiene el aspecto de una inmensa red de sinusoides de paredes finas tapizados por una fina capa de clulas endoteliales. Existe membrana basal y clulas de la adventicia pero forman una capa discontinua por fuera del endotelio. En medio de la malla de sinusoides estn los racimos de clulas hematopoyticas y de clulas grasas.

Anemia y Mdula sea

En la clasificacin etiopatognica, las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas, y arregenerativas.

Anemias Regenerativas

Anemia Regenerativa o Perifrica: Se caracteriza por una intensa regeneracin eritroblstica medular que intenta compensar el dficit hemoglobnico perifrico. Puede obedecer a dos causas principales que son la hemorragia y la hemolisis. Resulta evidente que para la formacin de mayores cantidades de eritrocitos la mdula necesita tiempo, pero se entiende que posee su capacidad funcional en buen estado as como los elementos minerales necesarios.

CAUSAS

Prdida aguda de sangre.

Anemia aguda despus de una hemorragia.

Aumento de la destruccin de los hemates.

Corpusculares:
Alteraciones de la membrana. Ejemplo: esferocitosis hereditaria. Deficiencia de enzimas. Ejemplo: dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Alteraciones de la hemoglobina. Ejemplos: anemia falciforme o las talasemias.

Extracorpusculares:
Txicos. Ejemplo: venenos de serpientes o cloratos. Agentes infecciosos: bacterias o parsitos (paludismo). Causas mecnicas. Ejemplo: problemas vasculares. Inmunolgicas. Ejemplos: transfusiones, enfermedad hemoltica del recin nacido, anemias por autoanticuerpos o por frmacos. Hiperesplenismo (el bazo aumenta de tamao y destruye muchos glbulos rojos).

Hemograma
Lo ms llamativo es el aumento del nmero de reticulocitos (precursores inmaduros de los glbulos rojos), que alcanza el 10 a 15 % al cabo de 7 das (el rango normal en adultos y nios es de 0,2 a 2%). Si la reticulocitosis es muy marcada (los reticulocitos son clulas grandes, mayores que los eritrocitos) puede haber leve macrocitosis. La movilizacin de los granulocitos y las plaquetas a partir de los fondos comunes marginales de estos elementos da lugar a trombocitosis y leucocitosis inmediatamente despus de una prdida

Anemias Arregenerativas

Anemia Arregenerativa o Central: la mdula sea es incapaz de mantener la produccin eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto de la propia mdula o por falta de los factores necesarios.

La mdula sea es incapaz de producir hemates por:

1.

Desaparicin de las clulas progenitoras de hemates nicamente o de todas las lneas medulares (granulocitos y plaquetas) : Anemia aplstica por: txicos industriales (benceno), drogas (cloranfenicol, dipirona, AINES, citostticos antineoplsicos) radiaciones ionizantes y de causa desconocida (anemia aplstica primaria). Invasin de la mdula sea por clulas extraas que reemplazan las clulas progenitoras por: leucemias, metstasis de carcinomas, granulomas inflamatorios como TBC o sarcoidosis, tejido conectivo fibroso (mieloesclerosis). Esta son las anemias mieloptsicas. Las clulas progenitoras proliferan pero no maduran ni se diferencian a hemates y son destruidas en la misma mdula sea (eritropoyesis ineficaz). Estas son anemias mielodisplsicas. Este tipo de anemia se puede producir por drogas antineoplsicas o radiaciones. En circunstancias se instalan sin causa aparente, en forma primaria o idioptica. Las clulas eritropoyticas son normales pero no reciben material suficiente para producir eritrocitos. Son las anemias carenciales. Las carencias pueden ser de: a) Hierro: sideropnicas por falta aporte o con aporte normal pero incapacidad de utilizar el hierro como sucede en algunas enfermedades crnicas inflamatorias no infecciosas e infecciosas (artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, TBC, osteomielitis ) b) Vitamina B12 y/o cido flico: Anemias megaloblsticas. c) Hormonas: hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiposuprarrenalismo, hipogonadismo masculino, eritropoyetina en la insuficiencia renal.

2.

3.

4.

Laboratorio

El recuento de reticulocitos dar por debajo de los valores normales, aunque por supuesto, otros exmenes como el volumen corpuscular medio y el Dosaje de acido flico y vitamina B12, as como la morfologa y coloracin eritrocitaria orientaran a la causa. Puede acompaarse con un descenso de los niveles de todos los elementos formados por la mdula sea (anemia aplstica).