PENGKAJIAN

Data Klien Data Penanggung Jawab Riwayat Kesehatan Sekarang (P,Q,R,S,T) Riwayat Kesehatan Dahulu Riwayat Kesehatan Keluarga Pola Kebiasaan Sehari-hari

PEMFIS FOKUS
Nyeri, Takipnea, Penggunaan Otot Aksesori, Nadi cepat bersambungan, batuk, sputum purulen dan auskultasi bunyi napas u/ mengetahui konsolidasi Perubahan suhu tubuh Kegelisahan dan delirium Komplikasi Faktor perkembangan pasien Pengetahuan pasien atau keluarga

PEMFIS
Sistem Respirasi (sesak napas, batuk tdk produktif, sianosis pd jari & mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, trdngr suara ronchi, suara dullness pd perkusi) Sistem Integumen (Petekie, Ekimosis, Turgor kulit Menurun, Akral Dingin, CRT >2 detik) Sistem Gastrointestinal ( Terdengar Suara Timpani Pada Abdomen, BU )

HASI LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah Limfopenia <1000/mm3 Neutrofilia Trombositopenia 50% kasus SARS

PEMERIKSAAN SPESIFIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.
3. 4. 5.

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret ditandai dengan penumpukan mukus, batuk tidak efektif, terdapat suara napas tambahan, perubahan frekuensi napas. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler (kerusakan di alveoli) ditandai dengan sianosis, dispnea, hipoksia, terjadi PCH. Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit tubuh berhubungan dengan output berlebih ditandai dengan bising usus meningkat, nyeri abdomen, peningkatan frekuensi BAB ( >3 x/hari). Risiko penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan penularan melalui udara dan kontak. Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai proses penyakit.

DX 1
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret ditandai dengan penumpukan mukus, batuk tidak efektif, terdapat suara napas tambahan, perubahan frekuensi napas.

TUJUAN
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan bersihan jalan napas klien efektif dengan kriteria hasil: - klien mampu mengeluarkan sekret tanpa bantuan - bunyi nafas normal, tidak ada ronchi, mengi dan stridor - RR dalam batas normal (16-20 x/menit).

INTERVENSI
Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan nafas, dan kedalaman)

Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa / batuk efektif (catat karakter dan jumlah sputum) berikan pasien posisi semi fowler dan bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam bersihkan sekret dari mulut dan trakea (penghisapan sesuai keperluan) lembabkan udara / oksigen inspirasi beri obat-obatan sesuai indikasi
mukolitik (contoh asetilsistein) bronkodilator (contoh okstrifilin) kortikosteroid (prednison)
KOLABORASI

Dx 2
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler (kerusakan di alveoli) ditandai dengan sianosis, dispnea, hipoksia, terjadi PCH.

TUJUAN
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan kerusakan pertukaran gas klien teratasi dengan kriteria hasil: Tidak terdapat sianosis Tidak terdapat pernapasan cuping hidung Klien tidak mengalami dispnea Klien tidak mengalami hipoksia

INTERVENSI
Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidakmampuan bicara/berbincang. Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas. Dorong napas dalam perlahan atau napas bibir sesuai kebutuhan/toleransi individu. Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa. Pertahankan istirahat tidur. Dorong menggunakan teknik relaksasi dan aktivitas senggang Dorong mengeluarkan sputum; penghisapan bila diindikasikan Palpasi fremitus Awasi tingkat kesadaran/status mental. Selidiki adanya perubahan. Evaluasi tingkat toleransi aktivitas

Dx 3
Resiko kekurangan volume cairan dan elektrolit tubuh berhubungan dengan output berlebih ditandai dengan bising usus meningkat, nyeri abdomen, peningkatan frekuensi BAB ( >3 x/hari).

TUJUAN
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x24 jam diharapkan diare klien teratasi dengen kriteria hasil: Bising usus 3 x/menit Tidak terdapat nyeri abdomen Frekuensi BAB normal (1-2 x/hari)

INTERVENSI
Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada klien, 2-3 lt/hr Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan berserat tinggi, berlemak dan air terlalu panas atau dingin). Demontrasikan serta libatkan keluarga dalam merawat perianal (bila basah dan mengganti pakaian bawah serta alasnya) Berikan cairan parenteral ( IV line ) sesuai dengan umur Obat-obatan : (antisekresin, antispasmolitik, antibiotik)

Dx 4
Risiko penularan infeksi berhubungan dengan pemajanan penularan melalui udara dan kontak.

TUJUAN
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan penularan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil: Pasien dan pengunjung memperagakan cuci tangan yang cermat selama perawatan di rumah sakit Pasien mengetahui dan memahami rantai infeksi dan mau bekerjasama selama perawatan

INTERVENSI
Identifikasi penjamu yang rentan berdasarkan fokus pengkajian tentang fakto risiko dan riwayat pemajanan. Identifikasi cara penularan berdasarkan agens penginfeksi Lakukan tindak kewaspadaan isolasi yang sesuai Amankan ruangan yang digunakan, tergantung pada jenis infeksi dan praktik higienis dari orang yang terinfeksi Sebagai protokol dasar dalam mencegah penularan infeksi baik dari praktisi ke pasien maupun dari pasien ke lingkungan. Ajarkan klien mengenai rantai infeksi dan tanggung jawab pasien baik di rumah sakit dan di rumah Ajarkan dan anjurkan cuci tangan yang cermat kepada pasien, pengunjung dan praktisi kesehatan selama terjadi kontak di sekitar lingkungan pasien

Dx 5
Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai proses penyakit.

TUJUAN
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x24 jam diharapkan penularan infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

INTERVENSI
Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

EVALUASI
Klien tidak menunjukkan tanda-tanda kesulitan bernapas Volume cairan dan elektrolit kembali normal sesuai kebutuhan. Klien tidak menunjukkan tanda-tanda dehidrasi atau defisit cairan. Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan tubuh Klien menunjukkan rasa nyaman dan mampu mengalihkan perhatian terhadap rasa nyeri. Pengetahuan klien dan kelurga meningkat. Cemas pada klien teratasi.