ICTERICIA

Integrantes :
• ASENJO HEREDIA FRANKLIN
• BANDA BACA EDINZON
• BARSALLO FERNÁNDEZ
RICARDO
• BAZÁN TANTALEÁN JOSÉ
ICTERICIA
 ICTERICI
A
DEFINICI
ÓN:
signo de enfermedad, hepática,
biliar o hematológica,
caracterizada por la acumulación
en piel y otros tejidos de un
pigmento amarillo (bilirrubina),
que es producto de la degración
del grupo heme de la
 ICTERICI
A
DEFINICI
ÓN:
El rango normal de la bilirrubina en el
suero varía de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17
nmol/L)
Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente
como ictericia

Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan

ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL

La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la

bili­rrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es
mayor de 15 mg/dL

Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la

hiperbilirrubinemia subclínica
 ICTERICI
A
DEFINICI
ÓN:
La ictericia se detecta primero en la
esclera
El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la
lengua
En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se
torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a
biliverdina
diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las
seudoicfericias. La causa más común de estas es la
hipercarotinemia
Los pacien­tes con insuficiencia renal crónica y con
neoplasías avan­zadas también pueden adquirir un tinte
amarillento de la piel, pero con valores normales de
bilirrubina
ETIOLO
GÍA
 ICTERICIA
ETIOLOGÍA:

CAUSAS CAUSAS
PREHEPATICA POSHEPATICA
S S
coledocoliti
anemia
CAUSAS asis
hemolítica
HEPÁTICAS
cirrosis
hepática
 ICTERICIA
ETIOLOGÍA:
Las causas de
ictericia en niños
pueden ser
Ictericia del Anemia
recién nacido hemolítica
Ictericia por
lactancia Malaria
materna
Ictericia por la Atresia biliar
leche materna
Hepatitis
Hepatitis viral autoinmune
 ICTERICIA
ETIOLOGÍA:
Las causas en
adultos pueden
ser
OBSTRUCITV HEPATOCELUL
AS ARES
Obstrucción de los Anemia hemolítica
conductos biliares
Colestasis inducida cirrosis alcohólica
por medicamentos Hepatitis viral
Estenosis biliar Hepatitis inducida
por medicamentos
METABOLISMO Y
EXCRECIÓN DE
BILIRRUBINA
 METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE
BILIRRUBINA

•Producto de la degradación de la Hb.

§Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es
excretada por la bilis y las heces.
80% excretada por las heces.
20% reabsorbida al plasma y reciclada por
el hígado (circulación enterohepática) o
excretada por los riñones.
METABOLISMO Y EXCRECIÓN
DE BILIRRUBINA
 BIOTRANSFORMACIÓN DE LA
BILIRRUBINA

Transporte

Captación
Conjugación

Excreción y
recirculación
Circulación
enterohepátic
a
BIOTRANSFORMACIÓN DE LA
BILIRRUBINA
 BIOTRANSFORMACIÓN DE LA
BILIRRUBINA

Representación esquemática de los tres procesos

principales: Captación, Conjugación y Secreción que
intervienen en la transferencia de Bilirrubina desde la
 ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Bilirrubina conjugada

La mayor parte se elimina

por vía biliar

→ Intestino
→ Pigmentos fecales

Una escasa cantidad de los

conjugados se elimina por vía
renal
 ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA

Circulo
enterohepático

Desconjugación en
intestino
Por la b-
glucoronidasa B-glucoronidasa

Reabsorción
FISIOPATOLOGÍA DE LA
ICTERICIA
 Sistema BAZO, Médula
reticuloendotelial del ósea y los
HÍGADO capilares.

2/3 del 1/3 del

total total

BILIRRUBI
NA

80- 15-
85% 20%

Metabolismo Mioglobina,
de la citocromo, catalasas,
hemoglobina peroxidasas, y
eritropoyesis ineficaz
 FISIOPATOLOGÍA DE LAS
ICTERICIAS

■ CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA
INDIRECTA.

◆- ES TÓXICA.
◆- ESTÁ UNIDA A ALBUMINA.
◆- ES LIPOSOLUBLE.
◆- NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN.
◆- NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES.
◆- NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.
 FISIOPATOLOGÍA DE LAS
ICTERICIAS

■CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA DIRECTA.

◆- NO TÓXICA.
◆- NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS.
◆- ES HIDROSOLUBLE.
◆- EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN.
◆- EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES.
◆- NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.
 METABOLISMO NORMAL DE LA BILIRRUBINA

Hígado
Bazo

Intestino

Riñón

Colon
La HIPERBILIRRUBINEMIA puede
deberse a

Formación excesiva de la bilirrubina

Disminución de la captación,
conjugación o eliminación de la
bilirrubina
Regurgitación de la bilirrubina
conjugada o no conjugada, por los
hepatocitos o por los conductos
Aumento de la bilirrubina no
conjugada

Producción excesiva
Déficit de la captación de la
bilirrubina
Falta de conjugación de la
 Aumento de la bilirrubina
conjugada

Disminución de su eliminación a los

conductos biliares
Fugas retrógadas de bilirrubina
 CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
/. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO
CONJUGADA

A. Prehepáticas
• Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y
reabsorción de grandes hematomas.
• Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca
congestiva grave

B. Hepáticas
• Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
• Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de
glucuroniltransferasa.
– Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
– Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
– Inmadurez transitoria: ictericia neonatal
 CLASIFICACION DE LAS
ICTERICIAS
II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA
CONJUGADA
A. HEPÁTICAS
• Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome
de Dubin-Johnson y Rotor
• Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por
fármacos o alcohol, cirrosis
• Por colestasis intrahepática:
– Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio
– Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante
primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente
benigna
B. POSHEPÁTICAS
• colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias
(de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de
 ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
a) Sobreproducción: Incremento de
la producción de bilirrubina:

Hemólisis
Eritropoyesis inefectiva
Reabsorción de hematomas sobre
todo en politraumatizados y
transfusiones masivas.
HEMOLISIS
 ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
b) Disminución en la captación de
bilirrubina:

Fármacos: Rifampicina,
probenecid, o la novobiocina.
Anomalías congénitas: Síndrome
de Gilbert
 Síndrome de Gilbert

Actividad de la glucoronil transferasa de UDP (bilirrubina UGT-

1)
Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1

Disminución de la conjugación de la
bilirrubina

Concentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a

6mg/dL
Presente en un 8% de la población
Predominio de hombres
La acción de la enzima puede potenciarse con
 ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA NO
CONJUGADA
c. Disminución en la conjugación de
bilirrubina:

TIPO I
síndrome de Crigler- TIPO II
Najjar

Síndrome de
Gilbert
 síndrome de Crigler-Najjar
TIPO I
Ausencia completa de la actividad de la
glucuronosiltransferasa de UDP

Incapaces de conjugar
bilirrubina
Extraordinariamente muy raro
Propio de recién nacidos
No eliminan bilirrubina
Ictericia intensa: bilirrubina sérica
>20mg/dL
Produce lesiones neurológicas
Muerte en lactancia o infancia
 síndrome de Crigler-Najjar
TIPO II

Reducción en la actividad de la
glucuronosiltransferasa de UDP

Algo mas frecuente que el tipo I

Los pacientes llegan a la edad adulta
Bilirrubina sérica entre 6 y 25mg/dL
La actividad enzimática puede potenciarse usando
fenobarbital
Las pruebas hepáticas y la biopsia hepática es
 ICTERICIA POR
HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA
a) Alteración en la excreción
intrahepática por trastornos
hereditarios:

Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor
Síndrome de Dubin-Johnson

Ausencia en la expresión del transportador de aniones

orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular
(MRP2).

Desorden raro autosómico recesivo

El paciente está usualmente asintomático
Puede haber una leve hepatoesplenomegalia
Presenta un curso benigno con buen pronóstico
Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL
pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL.
En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas
hepáticas normales y en orina presencia de
coproporfirina I
 Síndrome de Rotor

Desorden autosómico recesivo

Clínicamente similar pero menos frecuente que
el síndrome de Dubin-Johnson
Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales
y una Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL.

La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es

que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia
hepática, y que en la colecistografía hay buena
captación de la vesícula biliar
CUADRO CLÍNICO
• El paciente con ictericia plantea un desafío
diagnóstico interesante y trascendente.
• El cuadro clínico va a depender de la causa de la
ictericia por lo tanto para hacer un buen
diagnóstico se debe obtener una buena historia
clínica y examen físico.
• En la actualidad es posible realizar el diagnóstico
etiológico de certeza en más del 90% de los
casos. Para ello es necesario relacionar:
• a) los datos obtenidos por la anamnesis;
• b) el examen físico;
• c) los exámenes de laboratorio
• d) los métodos por imágenes no
invasivos(ecografía)
HISTORIA CLINICA Anamnesis
• Forma de comienzo
• comienzo brusco: hepatitis viral, la inducida por
drogas y la litiasis coledociana.
• La instalación lenta e insidiosa: neoplasia del
páncreas y la la cirrosis.
• Presencia de fiebre y escalofríos:
• la fiebre puede preceder o acompañar a la
ictericia en la hepatitis viral, tóxicas (alcohólica,
por drogas), la litiasis y el hígado de sepsis.
Habitualmente desaparece o se atenúa en la
fase ictérica de la hepatitis viral.
• Los escalofríos acompañan a la obstrucción por
litiasis (fiebre bilioséptica de la colangitis
aguda) y debido a la posibilidad de evolucionar
a una sepsis, esta situación requiere la
desobstrucción urgente.
• Los escalofríos también son frecuentes en la
• Dolor abdominal
• Cólico abdominal en hipocondrio
derecho: coledocolitiasis
• dolor constante e ictericia en
hipocondrio derecho: Tumores en
hígado.
• Ictericia con prurito pero sin cólico:
colestasis
• Dermatitis: RX a drogas – Hepatitis
• Fiebre + escalofríos: colangitis
• Dolor abdominal: hepatitis aguda.
• Dolor epigástrico e irradiado a la
espalda: lesión pancreática (cáncer,
• Prurito: el síndrome de colestasis
intrahepática o extrahepática. Puede ser
universal o predominar en las palmas y en
las plantas.
• Deterioro del estado general; la pérdida
importante de peso sugerirá el diagnóstico
de cáncer de cabeza de páncreas.
• Otros antecedentes: características de la
orina y la materia fecal, antecedente de
intolerancia a la ingesta de grasas (probable
presencia de litiasis biliar).
• La Ictericia en pacientes operados
recientemente: daño o ligadura del
conducto biliar común.
• Si aparece semanas o meses después:
 EXAMEN FISICO
• Estado general:
• los pacientes con ictericia obstructiva dan habitualmente la
impresión de estar más ictéricos que enfermos, a diferencia de
los que padecen enfermedad hepatocelularque, con ictericias
moderadas o leves, muestran mayor compromiso del estado
general.
• Pérdida importante de peso que se manifiesta por consunción
muscular (atrofia de los músculos temporales y de los
interóseos), en el contexto de un paciente ictérico(cáncer de
cabeza de páncreas).
• Grado de ictericia:
• El color amarillo pálido (ictericia flavínica]: anemia e ictericia
leve(ictericias hemolítícas). Son enfermos más páli­dos que
ictéricos.
• El color amarillo rojizo (ictericia rué/nica) :lesiones
heparocelulares.
• Un tinte verde aceituna (ictericia vgrdímca]: colestasis. En las
colestasis crónicas, las concentraciones elevadas de bilirrubina,
el prurito y las lesiones de rascado que estimulan la formación
de melanina generan un color amarillo pardusco (ictericia
 Piel
• Eritema palpar y telengiectasias: cirrosis.
• Xantomas y xantelasmas: colestasis cronica(cirrosis
biliar primaria).
• Se evidencia púrpura con coagulopatía y petequias
con trombocitopenia, comunes en cirrosis con
hipertensiónp ortal e hiperesplenismo.
• En la enfermedad de Wilson se aprecian los anillos
de Keiser-
• Fleischer.
• Sufusión conjuntival estará presente en leptospirosis
(enfermedad de Weil).
• En cirrosis alcohólica: hipertrofia parotidea,
ginecomastia, contracturas de Dupuytren y atrofia
testicular.
• El hallazgo de un ganglio supraclavicular izquierdo
• Examen abdominal: venas superficiales
prominentes (circulación colateral) y venas
periumbilicales dilatadas que corresponden a
hipertensión portal debido entre otros a cirrosis o
trombosis de vena porta.

• Ascitis es común en cirrosis, síndrome de Budd-

Chiari, ICC, tuberculosis entre otros.
 Palpación hepática:

• Hígado grande y ligeramente doloroso: hepatitis.

• Pequeño en necrosis masiva del hígado.
• En el enfermo con cirrosis hepática, la palpación del hígado
revela una consistencia firme y un borde filoso. Si existe
ascítis, puede comprobarse el signo del témpano.
Recuérdese que sólo en los estadios finales el hígado
cirrótico se retrae y deja de ser palpable. El hallazgo de una
hepatomegalia macronodular de consistencia pétrea define
al hígado metastásico. Deberá explorarse en especial el
lóbulo izquierdo. También puede ser macronodular en la
cirrosis posnecrótica.
• Se palpará una masa dura en hepatoma.
• En obstrucción mecánica de la vía biliar el hígado estará
grande y suave.
• Habrá hepatomegalia en pericarditis crónica constrictiva,
insuficiencia tricuspídea, ICC, esteatosis hepática y
enfermedad hepática poliquística.
• En el síndrome de Budd-Chiari el hígado estará grande y
 Palpación de la vesícula;
• El hallazgo de una vesícula palpable, que puede
ser también visible, en un paciente ictérico
(signo de Bard y Pick): obstrucción mecánica de
la vía biliar por debajo del conducto cístico.
Según la ley de Courvoisier-Terrier, constituye
la clave diagnóstica del carcinoma de cabeza de
páncreas.

El hallazgo de una vesícula palpable y dolorosa

es un hecho frecuente en el contexto de una
colecistitis aguda (cuyo mecanismo más común
de producción es el enclavamiento de un
cálculo en el conducto cístico) pero que en este
 Palpación del bazo:
• La esplenomegalía sugiere que ictericia es
hepatocelular o hemolítica.
• La existencia de ictericia flavínica con
hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, anemia y
bazo palpable constituye la tríada de! síndrome
hemolítico.
• Si la esplenomegalia es masiva, se deberá pensar en
hemopatía maligna (linfoma o síndrome
mieloproliferatívo), en hipertensión portal.
• Si el paciente padece un cuadro clínico y humoral de
colestasis con esplenomegalia, las etiologías
probables serán colangitis esclerosante,
enfermedades iníihrativas o granulomatosas (TBC
miliar), y neoplasia de páncreas con obstrucción de la
vena esplénica.
• La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en
menos del 20% de los pacientes. Esta incidencia
aumenta cuando está acompañada por síndrome
mononucleósico por los virus de la hepatitis, por
• Otros hallazgos del examen físico:
• Coexistencia de ictericia y ascitis manifiesta una
enfermedad hepatocelular (cirrosis hepática).
• La presencia de un exudado peritoneal con
ictericia sugiere etiología tuberculosa o
carcinomatosa
“EXÁMENES DE
LABORATORIO”
Exámenes de Laboratorio:

ØHemograma
ØEritrosedimentación
ØHepatograma
ØEnzimas hepáticas
ØTranssaminasas
ØTransaminasa glutámico-pirúvitica (TGP)
ØTransaminasa Glutámico-oxalacética (TGO)
ØFosfatasa Alcalina (FA)
ØGamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)
ØPseudocolinesterasa
ØGlutámico deshidrogenasa (GLDH)
ØLáctico deshidrogenasa (LDH)
ØFactores de coagulación
ØProteinograma electroforético
Métodos por imágenes no invasivos:

ØEcografía
ØTomografía computarizada
ØColangiorresonancia

Estudios invasivos y endóscopicos:

ØColangiografía transparietohepática percutánea (CTP)

ØColangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)
 HEMOGRAMA

La anemia es habitual en el cirrótico

La pancítopenia en los casos de hiperesplenismo

La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la

hepatitis alcohólica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej.,
por colangitís)

En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras

veces síndrome mononucleósico (55% o más de las
células son linfomononucleares con cualquier recuento
de glóbulos blancos)

La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de

ictericia inducida por fármacos
ERITROSEDIMENTACIÓN

Es normal en la mayoría de las hepatitis

virales

La necrosis heparocitJca la acelera

 HEPATOGRAMA
Dentro del hepatograma, el dosaje de
bilirrubina elevada define la existencia de
ictericia

En la ictericia hemolítica, la bilirrubina rara vez

excede los 5 mg/dL

En las ictericias hepatocelulares se pueden observar valores

crecientes que acompañan a la evolución clínica

En las obstructivas, la bilirrubina total tienden

estabilizarse 'en meseta", aproximadamente en 30 mg/d

El hallazgo de cifras superiores suscitará Ia sospecha

de ínsuficiencia renal asociada
 ENZIMAS HEPÁTICAS

Transsaminasas
Transaminasa glutámico-pirúvitica (TGP)
Transaminasa Glutámico-oxalacética (TGO)

Fosfatasa Alcalina (FA)

Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT)
Pseudocolinesterasa
Glutámico deshidrogenasa (GLDH)
Láctico deshidrogenasa (LDH)

Factores de coagulación
Proteinograma electroforético
 TRANSAMINASAS
La elevación de TGO y TGP indica hepatonecrosis
(daño hepatocelular) cuando los valores superan
10 veces los normales.
Los niveles más altos se observan en las hepatitis
tóxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en
las que pueden superar en 100 veces los valores de
referencia

En la hepatitis viral es característico que los niveles de

TGP sean mayores que los de TGO

Cuando la elevación de transamínasas ocurre con una

relación inversa (más TGO), se debe sospechar
hepatitis alcohólica

En el curso de una hepatonecrosis aguda, la caída brusca

de las transaminasas con elevación persistente de las
enzimas mitocondriales (GLDH) índica una necrosis masiva
del hígado (síndrome de alarma de Schmidt).
 FOSFATASA ALCALINA

Aumentan cuando existe enfermedad

hepatobilíar (colestasis) u ósea

Para precisar el origen de su elevación, se debe

comprobar además el aumento de otra enzima de
colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa
yGT

En el síndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10

veces los valores normales, y alcanzan los niveles más
elevados en el cáncer de cabeza del páncreas y en la
colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria, metástasis
hepáticas).
 PSUDOCOLINESTERASA

Indica una masa hepática funcionante, y su descenso

es un marcador de insuficiencia hepatocelular
 LÁCTICO DESHIDROGENASA

Francamente elevada en un paciente ictérico sugiere

hemolisis debe ser complementada con otros
marcadores de hemolisis
GT

La LDH también aumenta en las hepatitis tóxicas

 FACTORES DE COAGULACIÓN

En las enfermedades hepatobiliares disminuyen

los niveles plasmáticos de varios factores de la
coagulación, como el V y los K-dependiemes (II,
VIl, IX y X)

Paciente ictérico con hipoprotrombinemia (tiempo de

Quick prolongado)

Prueba de Koller
 PROTEINOGRAMA

Albúmina (sus niveles disminuyen como

expresión del deterioro de la masa hepática
funcionante

La existencia de necrosis hepatocítica por el aumento

de la alfa2-globulinemia
 ESTUDIOS DE LABORATORIOS
ESPECIALES

Ictéricos por hepatonecrosis

Ictéricos por hemolisis

Ictéricos por colestasis

Ictéricos por defectos congénitos en el metabolismo de la

bilirrubina
 CLASIFICACION DONDE SE PUEDE
COEXISTIR VARIAS CAUSAS
PRODUCTORAS DE ICTERICIA

A) Enfermedad hepática focal; tumores

primitivos o metastásicos, abscesos o
quistes.

B) Enfermedad hepática difusa: hígado

graso, esteatohepatítis, cirrosis, hepatitis
viral, toxicidad por fármacos, granulomas
o infiltración.

C) Enfermedad del árbol biliar.

 MÉTODOS POR IMÁGENES NO
INVASIVOS

Ecografía,
TC
Colangiorresonancia

Para evaluar:

ØEcoestructura hepática (esteatosis)

ØEl tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o
múltiple)
ØLas características de la vía biliar intrahepática y
extrahepátíca (lagos biliares, dilatación coledociana, litiasis,
colecistitis)
ØLa estructura del páncreas.
ECOGRAFÍA
TC
COLANGIORRESONANC
IA
 ESTUDIOS INVASIVOS Y

ØColangiografía transparietohepática percútanea

(CTP)
ØColangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE)
ØBiopsia hepática

CPRE puede usarse con fines no sólo diagnósticos

sino también terapéuticos: extracción de cálculos,
esfinteropapilotomía, colocación de prótesis, drenaje
biliar, etc.
 CPRE

Imagen de CPRE
donde se
visualizan
múltiples cálculos
en colédoco y
dilatación de vías
biliares
 FÁRMACOS E ICTERICIA

Este tipo de agresión al higado

puede ser:
Hepatocelular,
Colangítica
Mixta

El diagnóstico de daño hepático por fármacos, sin

pruebas específicas que permitan corroborarlo, se
basa en:

1) Sospecha clínica.
2) Exposición al fármaco involucrado en un período
de hasta 6 meses previos a la aparición de la ictericia.
3) Existencia de un síndrome clínico compatible con
la lesión hepática generalmente producida por el
fármaco involucrado.
4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinofília. Sin
embargo, su ausencia no la excluye.
GRACI
AS