Interno: Francisco Oyarzo R Gua: Klga.

Ximena Alarcn

Exacerbacin en el Asma
Episodios de aumento progresivos de:
Dificultad respiratoria Tos

Sibilancia
Opresin torcica o combinacin de estas. Las exacerbaciones se caracterizan por disminuciones

del PEF o el VEF1.

Diagnostico clnico
Anamnesis rpida con datos relacionados a la gravedad

de la crisis, aplicando tratamiento inmediato y descartando diagnsticos diferenciales.

Aparicin Sntomas : tos ,disnea, opresin, etc. Tratamiento actual Factores de riesgo de crisis graves, ataques fatales o casi

fatales

Exploracin fsica

Reserva muscular adecuada Tiempo para responder a BD

Signos de gravedad
Fc sobre 110 lpm Fr sobre 25 rpm Respiracin sibilante Pulso paradjico mayor 15

mmHg

Signos de riesgo vital inminente Cianosis Silencio torcico auscultatorio Bradicardia hipotensin

Exmenes complementarios

 Si el PEF es < 50% se trata de una crisis grave: cianosis

y diaforesis Si el PEF es < 40% del terico hay posibilidad de riesgo vital y se requiere tratamiento inmediato. Un PEF < 33% es claramente amenazante para la vida.
El 55% de los pacientes con exacerbacin asmtica

presentan PEF < 40%

Tratamiento Objetivos:
Mejorar la hipoxemia
Mejorar la obstruccin al flujo areo lo antes posible. Disminuir la inflamacin y el riego de recurrencia.

 La teraputica de primera lnea para la exacerbacin

asmtica son los agonistas adrenrgicos B2 y la administracin precoz de corticoides

En las crisis leves y moderadas sin FDR se debe

aumentar la frecuencia de administracin de los B2 (48 puff cada 20 minutos en la 1hr). iniciar y aumentar corticoesteriodes inhalados, budesonida, flucticasona o beclometasona y doblar la dosis hasta que el PEF vuela a la normalidad.

 En las crisis moderadas despus de la segunda dosis

de B2 combinado con 4 puff de bromuro de ipratropio, persiste un PEF<70% o no aumenta un 25% del inicial se traslada a un centro hospitalario.
Si hay buena respuesta se mantiene 4-6 inh cada 3-4

hrs durante 1 o 2 dias. La dosis doble de corticoides puede mantenerse durante unos 7-8 dias

 En las crisis graves o moderadas con FDR se

administrara salbutamol 10-20 inh por 20 minutos 0 bien nebulizado durante el transporte de ambulancia

Exacerbacin en el EPOC
Es la aparicin de un deterioro en la situacin clnica

del paciente, que cursa con aumento de la expectoracin, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combinacin de estos tres sntomas.
Entre el 50 y 75% son de causa infecciosa: bacteriana

en >50% Haemophilus influenzae, St. pneumoniae o Moraxella catarrhalis; el resto es causada por virus y Chlamydia pneumoniae, principalmente.

 Mayor progresin de la enfermedad

40.1 ml/ao vs 32.1 ml/ao

Disminucin de la calidad de vida

Retornar a los sntomas basales puede llevar hasta un mes

50% de los costos del manejo del EPOC

Dependen de la severidad de la exacerbacin

Mortalidad
10% hospitalizados 25% UCI

40% a 1 ao si requiere ventilacin mecnica

> 65 aos en uci, mortalidad 30% a 59% a 1 ao
Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Older Patient. Clin Chest Med 28 (2007) 703715 Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre

Clasificacin
Segn los criterios de Anthonisen, se establecen tres grados de gravedad: 1- Leve 2- Moderada 3- Severa

Exacerbacin Leve
Cuando aparece uno de los tres sntomas cardinales:

a) Empeoramiento de la disnea. Infeccin de las vas respiratorias altas en los ltimos 5 la purulencia del esputo. b) Aumento de das. Fiebre sin otra causa aparente. c) Aumento del volumen del esputo. Y adems por de lasmenos uno de los siguientes Aumento lo sibilancias. hallazgos:
Aumento de la tos.

Aumento de la F.R. y/o F.C. en un 20%.

Exacerbacin Moderada
Cuando aparecen dos de los tres sntomas

cardinales y uno o ms de los hallazgos mencionados.

Exacerbacin Severa
Cuando

aparecen los tres sntomas cardinales y uno o ms de los hallazgos mencionados.

Signos de Alarma

Marcado aumento de la disnea. Taquipnea > 25 respiraciones por minuto. Insuficiencia respiratoria. Uso de la musculatura accesoria en reposo. Confusin mental DERIVACIN A UN aguda. CENTRO Cianosis de reciente aparicin. HOSPITALARIO Edemas perifricos de reciente aparicin. Disminucin marcada de las actividades diarias.

Factores de riesgo

Severidad del EPOC de base Exacerbacin mas frecuente y severa Exacerbacin previa 34 a 63 % al ao Exposicin a contaminantes Edad > 65 aos Hipersecrecin de moco

Etiologa
Infecciones (50 %) Bacterias 50 a 70%

H. influenzae, M. catarrhalis, y S. pneumoniae Aumento purulencia y volumen del esputo Fiebre Soporte ventilatorio mecnico

Virus 30% Influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus, adenovirus, VSR Severidad del EPOC Edad

Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 78696

Cambiosflujo espiratorio aumentada fisiolgicos Limitacin al

Mayor produccin de moco Edema de la pared de la va area Broncoconstriccin

Hiperinflacin dinmica
Incremento variable del volumen pulmonar al final de la espiracin

Deterioro de la mecnica muscular

Disociacin neuromecnica

MANEJO Oxigenoterapia
Broncodilatadores Glucocorticoides Antibiticos Soporte ventilatorio

Oxigenoterapia
Controlada Piedra angular Iniciar 1 a 2 Lx por cnula nasal o

ventury y titular Mantener PO2 > 60 mmHg o SO2 >90% Gases arteriales
Tomar a los 30 o 60 minutos

Broncodilatadores
Disminuir la hiperinflacin dinmica

Beta-2 agonistas inhalados de accin rpida

Cada 20 minutos Salbutamol, fenoterol, terbutalina

Anticolinrgico
No mejora con los Beta-2 Bromuro de ipratropium

Nebulizaciones vs inhaladores de dosis medida Metilxantinas

Segunda lnea Aminofilina Teofilina

Glucocorticoides
Orales o intravenosos tiles

Reduce falla del tratamiento 46 % Disminuyen la estancia 1.4 days Mejora del FEV 1 0.13 L luego de 3 das de Tto

Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756766

 Se deben dar en todos los pacientes hospitalizados

Dosis bajas por corto tiempo

Prednisolona 30 40 mg da por 7 a 10 das

Efectos adversos

Hiperglicemia Tratamiento prolongado Alta dosis

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010 Chronic obstructive pulmonary disease: Management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Update 2010. National Clinical Guideline Centre Association of Corticosteroid Dose and Route of Administration With Risk of Treatment Failure in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA, June 16, 2010Vol 303, No. 23

Antibiticos
Reducen mortalidad

78%

Disminuye falla del tratamiento

46%

Reducen requerimiento de ventilacin mecnica y

estancias prolongadas
Inicio temprano
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseasse. UPDATED 2010 Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Metaanalysis. CHEST 2008; 133:756766