VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

ASPECTOS GENERALES Dr. Patricio Herrera Villagra Noviembre 2012

DEFINICION DE LA VALORACION GERIATRICA: PROCESO ESTRUCTURADO DE VALORACION MULTIDIMENSIONAL, CON FRECUENCIA INTERDISCIPLINARIO, EN EL QUE SE DETECTAN,DESCRIBEN Y ACLARAN LOS MULTIPLES PROBLEMAS FISICOS, DE FUNCION PSICOLOGICOS, SOCIALES Y AMBIENTALES QUE PRESENTA EL PACIENTE ANCIANO.. J. Prez del Molino y cols. En: Valoracin Geritrica: Conceptos Generales. Sndromes y Cuidados en el Paciente Geritrico. 2 Edicin.

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LA VALORACION GERIATRICA INTEGRAL (VGI) ES LA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL CON QUE LA GERIATRIA ENFRENTA EL DESAFIO DE DAR A LA MEDICINA UNA VISION CLINICA DE LA MAYOR DIMENSION Y COBERTURA POSIBLE, CUANDO SE EVALUAN MEDICAMENTE LOS ADULTOS MAYORES; PERO HACIENDO DE ESTA COMPLEJIDAD UN ENFOQUE ESTRUCTURADO Y LO MAS OPERATIVO POSIBLE.
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FACTORES QUE HACEN NECESARIA LA VGI: Presentacin atpica de las enfermedades. Cambios normales del envejecimiento. Cambios patolgicos del envejecimiento. Problemas no detectados por los equipos. Compromisos funcionales fsicos no medidos. Compromisos psicolgicos no medidos. Dependencias reversibles (si se manejan). Bsqueda imperiosa de los Sdes. Geritricos.

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FACTORES QUE HACEN NECESARIA LA VGI: ALTA DISCAPACIDAD PROVOCADA DURANTE LA HOSPITALIZACION Y NO DETECTADA NI MENOS MANEJADA. POBRE RED ASISTENCIAL ARTICULADA EN TORNO A LOS PROBLEMAS REALES DE LAS PERSONAS MAYORES EN CHILE. SOBRETRATAMIENTO (Hospitalizacin innecesaria). INFRATRATAMIENTO (Rehabilitacin no realizada) ALTA IATROGENIA (Polifarmacia). FALTA ABSOLUTA EN CHILE DE PROTOCOLOS DE INSTITUCONALIZACION EN LOS E.L.E.A. M.
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EL GRAN PROBLEMA: (aunque nos duela reconocerlo) FALTA DE ESPECIALISTAS Y DISPOSITIVOS GERIATRICOS EN HOSPITALES.

DE LOS

LAS PERSONAS MAYORES Y SUS FAMILIAS VEN A LOS HOSPITALES COMO UNA AMENAZA. (pero nunca es tarde para reconocer y empezar..) Seminario Salud de Chile en el 2025.Saln Plenario del Congreso en Valparaso. 2012.

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OBJETIVOS DE LA VALORACION GERIATRICA: MEJORAR EXACTITUD DIAGNOSTICA. DESCUBRIR PROBLEMAS NO TRATADOS. ESTABLECER TRATAMIENTO CUADRUPLE. ESTABLECER TRATAMIENTO RACIONAL. MEJORAR ESTADO FUNCIONAL GLOBAL. EVITAR IATROGENIA. UBICAR AL PACIENTE EN LUGAR ADECUADO. VER AL PACIENTE EN EL MOMENTO PROPIO. EVITAR DEPENDENCIA HOSPITALARIA Y POST. SOBRE TODO: DISMINUIR MORTALIDAD.

OBJETIVOS DE LA VALORACION GERIATRICA EN LA GESTION HOSPITALARIA: MEJORAR LOS PROCESOS HOSPITALARIOS. PLANIFICAR LOS CUIDADOS CONTINUOS. MONITORIZA LA EVOLUCION EN EL HPTAL. MAXIMIZAR CALIDAD DE VIDA. MAXIMIZAR FUNCIONALIDAD POST ALTA. BAJAR LOS COSTES HOSPITALARIOS. POSTPONER LA INSTITUCIONALIZACION.

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OBJETIVOS DE LA VALORACION GERIATRICA EN LA GESTION DEL EQUIPO HOSPITALARIO: MEJORAR LA FORMACION DE EQUIPOS. INTRODUCE UN LENGUAJE GERIATRICO. INTRODUCE UNA VISION Y PLAN COMUN. PROMUEVE EL TRABAJO INTERDISCIPLINARIO. PERMITE MANEJAR CUIDADOS COMPLEJOS. PERMITE LA ADECUACION DE PROTOCOLOS. PERMITE LA INVESTIGACION.
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CONOCER LA SITUACION BASAL:

ES VITAL CONOCER LA SITUACION BASAL DEL PACIENTE PREVIO AL INGRESO HOSPITALARIO.

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COMPONENTES DE LA VGI INCLUYE EL ANALISIS DE TODOS LOS DOMINIOS DEL INDIVIDUO: A.- VALORACION CLINICA: la ms complicada. B.- VALORACION FUNCIONAL: pretende ver el impacto del cuadro mdico en curso s sobre el desarrollo de las ABVD, AIVD y las AAVD.

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COMPONENTES DE LA VGI

INCLUYE EL ANALISIS DE TODOS LOS DOMINIOS DEL INDIVIDUO: C.- VALORACION MENTAL, incluye: * rea cognitiva. * rea anmico, afectiva. * trastornos conductuales.

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COMPONENTES DE LA VGI
INCLUYE EL ANALISIS DE TODOS LOS DOMINIOS DEL INDIVIDUO: D.- VALORACION SOCIAL, incluye: * Red social inmediata. * Red social medita. * Redes comunitarias. * existentes versus eficientes. * Recursos econmicos.

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INSTRUMENTOS DE MEDIDAS EN LA VGI (LAS ESCALAS GERIATRICAS) Para poder efectuar la VGI, sobre todos en los aspectos funcionales, cognitivos y sociales, se requiere de instrumentos, los que llamamos Escalas Geritricas, y estas deben ser: Evidenciadas. Replicabes. Especificas. Sensibles. Adecuadas al medio y momento hospitalario.
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FOCO DE LA VALORACION GERIATRICA Dado que la VGI es extensa, especializada, y que requiere de un equipo experimentado Es real pensar que VGI no es aplicable a toda persona mayor en el hospital. Su mayor eficacia y costo-efectividad se logra sobre las personas mayores FRAGILES al interior de los dispositivos geritricos. Y hay evidencia a este respecto ya acumulada hace ms de una dcada..!! GRACIAS !!
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BIBLIOGRAFIA: 1.- Tratado de Geriatra para Residentes: Sociedad Espaola de Geriatra Gerontologa. www.segg.es

2.- Sndromes y Cuidados en el Paciente Geritrico. Francisco Guilln. 2 Edicin. Elsevier Masson. 3.-Baztn: Metaanlisis de la Evidencia sobre la necesidad de Dispositivos Geritricos Agudos. www.segg.es
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ACTIVIDAD GRUPAL MODULO III

ivan redel s.(medico) rafael Gonzlez salar(medico) Patricia castillo Guzman(e.U) Carmen Henrquez gonzalez(as. Social) muriel varas catalan(kinesiologa) carmen gloria bravo carrasco(nut.)

Presentacin Caso clnico

Adulto Mayor 83 aos

Analfabeta

Reside el sector Urbano

Familia Mono parental

Diagnsticos

Trastorno Somatomorfo Patologas Crnicas. Sndromes geritricos (visual, auditivo, polifarmacia

Depresin Moderada Reactiva Trastorno conductual Trastorno Cognitivo Trastorno del animo

Estado salud Clnico

Estado Salud Psquico

Estado Salud Funcionalidad Fsica

Dependencia Funcional Moderada

Estado Funcionalidad Social

Soledad y aislamiento Disfuncin Familiar

Plan de Intervencin Cudruple

Eje Bio-medico

PROBLEMAS DETECTADOS
1. 2. T. Somatomorfo Enfermedades Crnicas(HTA, Artrosis) 3. Sndromes geritricos: Tx Visuales Tx Auditivos Polifarmacia

OBJETIVOS
Optimizar la terapia farmacologa a fin de disminuir reacciones adversas. Disminuir la sintomatologa del paciente mediante el manejo multidisciplinario. Mantener o recuperar situacin nutricional de la paciente Disminuir el nmero de consultas al Servicio de Urgencia

ACTIVIDADES
Evaluacin exhaustiva de tratamiento farmacolgico, con el fin de identificar reacciones adversas. Seguimiento controles habituales programa salud cardiovascular y programa artrosis Realizar visitas domiciliarias integrales peridicas. Realizacin consultas Nutricionales semestrales o SOS

Resultados Logrados
Disminucin de las consultas en Servicio de Urgencia en un 60% respecto al promedio de 6 meses anteriores y asistencia al 100% de sus controles por programas. Adecuacin del tratamiento farmacolgico alcanzando presiones de 130/80 en ltimos 2 controles( Julio/octubre).Mantencin adecuado estado nutricional y adaptacin a Rgimen Alimentario. Evaluacin oftalmolgica Interconsulta por Hipoacusia(en espera de hora)

Eje Funcional Fsico

PROBLEMAS DETECTADOS
Riesgo de cadas

OBJETIVOS
Contribuir a la mantencin y/o recuperacin de la funcionalidad de la paciente.

ACTIVIDADES
Controles con kinesilogo por Programa artrosis.

Resultados Logrados
Asistencia al 100% de controles programados

Dificultad para realizar actividades de la vida diaria

Auto cuidado y Prevencin de cadas.

Insercin en terapia grupal kinesica Fomento redes de apoyo

Trabajo en domicilio

Trabajo coordinado con Asistente Social

Eje Mental

PROBLEMAS DETECTADOS
Depresin Moderada Reactiva Trastorno conductual Trastorno Cognitivo Trastorno del animo

OBJETIVOS
Realizar un Manejo y Tratamiento del trastorno depresivo y disfuncin familiar y eventual derivacin a Psiquiatra

ACTIVIDADES
Derivacin Programa Salud Mental para manejo y tratamiento trastorno depresivo y disfuncin familiar

Resultados Logrados
Se logro una compensacin aceptable de su sintomatologa psiquiatrica con notable disminucin de la labilidad emocional, angustia mejorando su ciclo de vigilia.

Eje Social

PROBLEMAS DETECTADOS
Aislamiento y soledad.
Disfuncin Familiar

OBJETIVOS

ACTIVIDADES

Resultados Logrados

Realizar coordinaciones para establecer redes de apoyo e integracin social.

Mejorar relaciones familiares

Coordinacin con Asistente Social, asistencia a controles de crnicos(PSCV, Artrosis) acompaada por red de apoyo Coordinacin con Iglesia Catlica, Grupo voluntariado Hospital amigo para integracin social y apoyo. Entrevistas con Hijo

Se mantiene con cuidador permanente, asistiendo al comedor diurno del hogar de Cristo, e Iglesia Catlica.Mejores relaciones con su hijo

Metodologa

Controles y consultas de salud

Visitas Domiciliarias Integrales

G I

Desarrollo
Entrevista

Plan de intervencin

Trabajo con redes de apoyo

Reuniones de Equipo

Dificultades en el desarrollo del Plan

Actividades Asistenciales RRHH

Plan de Intervencin

Beneficios a favor del Paciente del Plan Intervencin Cudruple

Disminucin sintomatologa presentada

Disminucin del Aislamiento y soledad

Estabilizacin Patologas Crnicas

MEJOR CALIDAD DE VIDA

Mejores relaciones familiares

Beneficios para el equipo de Salud

Ananmesis

Diagnostico

Estado salud Clnico Estado Salud Funcionali dad Fsica

Evaluacion

Estado Salud Psquico

Estado Funcionali dad Social

Plan terapeutico

Manejo de VGI para atencin de Adultos mayores

Fomento del trabajo en equipo

Mayor eficiencia en nuestras prestaciones

Beneficios de la VGI para el establecimiento

Optimizacin Recurso Humano

Disminucin Poli consulta

Optimizacin del presupuesto

Adecuado manejo de frmacos

Comentarios Generales

En este caso clnico queda demostrado que el manejo de la paciente en forma integral y multidisciplinaria ha jugado un rol preponderante en el logro de la compensacin y mejora de la paciente.

OTRO EJEMPLO

CORPORACION MUNICIPAL DE PUNTA ARENAS PARA LA EDUCACION, SALUD Y ATENCION AL MENOR

Actividad III Plan de Intervencin Curso de capacitacin bsica en geriatra para equipos de APS 2012
COORDINADOR DE EQUIPO: INTEGRANTES: Sr. Alejandro Martnez Soto, kinesilogo. Sr. Flix Canelo Flores, Mdico General. Sra. Patricia Henrquez Uribe, Kinesiloga. Sra. Ivana Morales, Psicloga. Srta. Mariagne Palma Salas, Enfermera. Srta. Marcela Romn Soto, Trabajadora Social. Srta. Andrea Tenorio Tecay, Nutricionista.

Noviembre 2012, Punta arenas.

Diagnsticos Biomdicos Tradicionales (CIE10)

B351: Tia de las Uas E03: Hipotiroidismo E66: Obesidad debido a exceso de caloras E782: Dislipidemia Mixta H905: Hipoacusia

I10: Hipertensin Arterial Esencial (Primaria)

K081: Desdentado K469: Hernia abdominal no especificada, sin obstruccin ni gangrena M179: Gonartrosis, no especificada M754: Sndrome Hombro Doloroso

Problemas clnicos para el paciente y familia (o cuidador)

Sndromes geritricos

Riesgo de cadas Descompensacin de patologas Adhesin a tratamiento e indicaciones. Cansancio de cuidadores

Trastorno de la Marcha (Inestabilidad y Cadas)

Dismovilismo

Infecciones
Deprivacin Sensorial: Trastornos de Audicin

Aislamiento social

Eje Bio-mdico Eje Funcional Fsico

Hipertensin Dislipidemia Obesidad Hipotiroidismo Onicomicosis Hipoacusia Desdentado Hernia Abdominal Trastorno Marcha Sd. Hombro Doloroso Gonartrosis

Eje Mental

Eje Social

Profesional
Kinesiologa

Evaluacin
Evaluacin kinsica funcional

Manejo
KNT motora

Indicadores
Valor 2 en escala valoracin movilidad segmentaria de hombro. Estacin unipodal > a 5 seg. Con ambas piernas. Disminuir a EVA < o = 5 en actividad de hombro derecho. Disminuir a EVA < 5 en actividad de rodilla derecha. Sin cadas ultimo ao.

Medios de verificacin
Escala Funcionalidad Hombro Evaluacin de la marcha EVA Dolor Nmero de cadas

Profesional
Nutricionista

Evaluacin
Evaluacin Antropomtri ca y anamnesis dietticas (24 hrs.) y encuesta tendencia de consumo

Manejo

Indicadores

Diettico, se Reducir el 5% del IMC. entrega pauta de alimentacin y se realiza educacin alimentara.

Medios de verificacin

IMC

Profesional
Mdico

Evaluacin
Exmenes Laboratorio Controles mdicos

Manejo
Tratamiento farmacolgico Informacin & Educacin Interconsultas

Medios de verificacin
Compensacin de exmenes

Indicadores
TSH: 0.5-5.0 Col Total < 200 LDL < 130 PA <130/85
ptimo: 0

Parmetros Clnicos N de Hospitalizaciones

N de Consultas en Servicio de < 1 por Mes Urgencias Evaluacin por Especialidad Respuesta dentro de 90 das

.- Dificultades en el desarrollo del plan

tanto de recursos humanos como estructurales.

Beneficios de la VGI detectados por el equipo a favor del paciente

Valoracin integral del Adulto Mayor

Plan de intervencin individualizado y personalizado

Evaluacin diferenciada

Visin holstica e integral

Beneficios para el equipo de salud (VGI como herramienta de gestin clnica)

Fomento el
Mayor coordinacin, comunicacin y retroalimentacin entre los servicios

En comn

Aumenta la posibilidad de mostrar las fortalezas individuales

Mejora las

Beneficios para el equipo de salud (VGI como herramienta de gestin clnica)

Aumenta empoderamiento y el compromiso de los miembros del equipo.

Roles profesionales

Beneficios eventuales de la VGI en trminos de gestin en el consultorio

Instrumento factible de ejecutar, preciso y de bajo costo.

Mejoramiento de la calidad asistencial.

Ahorra tiempo.

Disminuye las derivaciones a nivel secundario

Mejoramiento de la utilizacin y/o administracin de los recursos

OTRO EJEMPLO

TRABAJO GERIATRIA MODULO III

Hospital Puerto Octay

Resumen de caso clnico

Paciente adulto mayor de 82 aos, que sufre recientemente una cada fuera de su domicilio con fractura de cadera que requiri ser operada. Era previamente independiente y luego de tal evento se ve en la obligacin de permanecer con la familia de su hijo para recibir los cuidados necesarios durante su rehabilitacin.

Diagnsticos de la Evaluacin Geritrica Integral.

ESTADO DE SALUD CLINICO EPOC. UOB 2adenoma prosttico multinodular G IV Usuario de sonda Foley Constipacin crnica. Catarata Senil bilateral. Hipoacusia severa. ITU bajas a repeticin. Edentado parcial Sd. confusional

Hipotrofia muscular generalizada Fractura de cadera operada. ESTADO DE SALUD FUNCIONAL FISICO Adulto mayor frgil que ha sufrido deterioros reciente en su nivel de funcionalidad Dependiente moderado.

ESTADO DE SALUD FUNCIONAL PSIQUICO Deterioro mental severo Sin sntomas psiquitricos encontrados.

ESTADO DE SALUD FUNCION SOCIAL. Exclusin social Adulto mayor frgil en riego de aislamiento social.

Sndromes geritricos identificados: Constipacin crnica Alteracin visual: catarata senil Alteracin de la audicin: hipoacusia. Alteracin cognitiva: sd.confusional agudo. Alteracin miccin: retencin urinaria con uso permanente de sonda foley. Inestabilidad y Cada. Desnutricin Inmunodepresin temporal secundario a encamamiento y neumona intrahospitalaria.

PLAN DE TRABAJO.
PLANIFICACIN INTERVENCIN. Exposicin de problemas y posibles intervenciones Priorizacin de intervenciones. EVALUACIN Y REVISIN DE NUEVOS CONFLICTOS.

3 ETAPA 4 ETAPA

1 ETAPA

Objetivos a lograr.

Evaluacin de logros y limitaciones. Reevaluacin diagnsticos. Plantear nuevas intervenciones.

INTERVENCIN ACTIVA.

2 ETAPA

Control multidisciplinario. Solicitud de exmenes

REEVALUACIN Y PLANTEAR ALTA. Evaluacin de logros. Limitacin y correccin de dficit para el alta

Educaciones
Visitas domiciliarias.

ETAPA 1 Y 2: PLANIFICACION E INTERVENCION ACTIVA

PROBLEMAS:
PACIENTE DEPENDIENTE DESNUTRIDO SINDROME CONFUSIONAL ANGUSTIA DE LA FAMILIA ENFERMEDADES CRONICAS RIESGO DE CAIDA INSERCION EN NUEVO HOGAR ESCASEZ DE REDES SOCIALES DESANIMADO DIFICIL ACCESO A CONTROLES FAMILIARES TRABAJO DURANTE EL DIA
EVITAR SOBRECARGA FAMILIAR MEJORAR ESTADO FUNCIONAL

RECUPERAR ESTADO DE ANIMO Y CONCIENCIA.

MANEJAR PATOLOGIAS CRONICAS

MEJORAR REDES SOCIALES

PROBLEMA: SOBRECARGA FAMILIAR.

CAUSALES
Enfermedades crnicas que requieren control. Necesidad de ayuda para realizar ejercicios. Necesidad de ayuda para vestirse, bao y alimentacin Cambios funcionales y estructurales en la casa.

CONSECUENCIAS
Ambiente tenso familiar. Impotencia por no poder generar un mejor cuidado.

OBJETIVOS
Disminuir la sobrecarga familiar Facilitar permanencia del paciente en este nuevo domicilio. Disminuir la sensacin de intrusin por parte del paciente y la familia. Facilitar los controles del paciente

Temor a otro accidente.

INTERVENCIONES REALIZADAS.
INGRESO A PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA. APOYO EN LA FACILITACIN DEL CUIDADO, MEDIANTE: Divisin de funciones entre los integrantes de la familia. Refuerzo de horarios de medicamentos, estimulacin de la deambulacin, lubricacin de piel y posibilidad de salidas. Programacin de consulta mensual de refuerzo positivo a la familia y resolver inquietudes.

INVITACION A GRUPO DE ADULTOS MAYORES DE LA COMUNA

EVALUACIONES REDES SOCIALES DE LA FAMILIA. Apoyo de vecina con visitas y se le brinda los telfonos de contacto en caso de eventualidades.

PROBLEMA: ENFLAQUECIDO Y PERDIDA DE MASA MUSCULAR.

CAUSALES
Perdida de autonoma dado por dficit motor, acentuacin de desnutricin. Inmunodepresin que facilita recurrencia de exacerbacin de EPOC

CONSECUENCIAS
Perdida de autonoma
Inestabilidad que le generar mayor temor a nuevas cadas. No logra marcha

OBJETIVOS
Recuperar estado nutricional y masa muscular
Recuperar autonoma de paciente en actividades de la vida diaria Superar inmunodepresin Disminuir exacerbacin de EPOC Disminuir riesgo de muerte precoz.

INTERVENCIONES REALIZADAS
EDUCACION NUTRICIONAL Y REINGRESO PACAM Educacin a la familia enfocada en cmo mejor la nutricin familiar y del paciente.
EDUCACION Y CONTROL DE EJERCICIOS Se hace entrega y educacin en uso de andador y para traslados de silla de rueda Educacin y control de plan de ejercicios en su domicilio con objetivos tales como disminucin del dolor, mejor rango articular, elongar y fortalecer musculatura, restablecer propiocepcion, reeducar marcha. REEVALUACION FUNCIONALIDAD. Dependencia moderada.(ndice de Barthel)

PROBLEMA: SNDROME CONFUSIONAL AGUDO Y DESANIMO

CAUSALES
Inmunodepresin que facilita recurrencia de exacerbacin de EPOC Cambio de residencia. Limitacin para fumar. Das de hospitalizacin. Temor a nuevas cadas

CONSECUENCIAS
Mayor riesgo de cada. Mayor sobrecarga a la familia

OBJETIVOS
Evitar muerte precoz por nueva cada o causa infecciosa.

Reincorporar rutinas y reestructurar funciones Menor disposicin a que faciliten su recuperarse. integracin familiar. Favorece complicaciones.

INTERVENCIONES REALIZADAS
REEVALUACION DEL ANIMO Y ESTADO COGNITIVO. Exmenes generales. Se reevala estado de animo y dado persistencia se inicia medicacin. Prevencin de caidas: evaluacin de entorno y mejoras. Educacin de la familia de cmo manejar situaciones e iniciar recuperacin de autonoma en vestimenta, movilizacin y alimentacin. EVALUACION DE PATOLOGIAS CRONICAS. Nuevas interconsultas para evaluacin oftalmologo y otorrino. Mantiene tratamientos. Aumento del consumo de lquidos y cese el habito tabquico.

TERCERA ETAPA: EVALUACION Y NUEVOS CLONFLICTOS.

LOGROS: Deambulacin con andador e independencia en vestuario, bao, alimentacin y movilizacin a lugares cercanos. Recuperacin del nimo y mejora de la orientacin temporo espacial. Permanencia del paciente en la casa de su hijo. Persiste nimo y disposicin de familia al cuidado del paciente. LIMITACIONES: Dificultad para realizar las visitas de nutricionista, kinesilogo y enfermera

TERCERA ETAPA: EVALUACION Y NUEVOS PENDIENTES: CLONFLICTOS.

Reevaluacin Nutricional Reevaluacin motora. Recurrencia de retencin urinaria con consultas al S.U.

NUEVOS PROBLEMAS PACIENTE FAMILIA GENERADOS. Habito tabaquito de difcil control. Temor a incendio. Dificultad de cuidador permanente. Tensin de relaciones familiares por consumo de tabaco.

INTERVENCIONES REALIZADAS
REEVALUACIN NUTRICIONAL: ENFLAQUECIDO, con reservas calricas normales y desnutricin proteica segn pliegues cutneos. Mejora de su condicin de base de desnutricin severa. Refuerzo de dieta. REEVALUACIN KINESICA Destaca la facilidad con que pasa de posiciones intermedias a posiciones altas. INTERVENCIN MDICA SOBRE EL CONSUMO DEL TABACO: Acuerdo con la familia de limitar y no cese total de consumo bajo supervisin.

CUARTA ETAPA: REEVALUACION Y ALTA

PENDIENTE EN DESARROLLO

Cmo se llevo a cabo este plan?

Reuniones de equipo fuera de horario. Visitas domiciliarias programadas por programa de atencin domiciliaria. Visitas extraprogramaticas en horarios de facilidad para familiares y del equipo que no pertenece al programa. Intercambio de informacin por medio extraoficial.

1.- Dificultades en el desarrollo del plan tanto de recursos humanos como estructurales

Paciente

limitacin para visitas dado tiempo sin familiares que pudieran colaborar y supervisar intervencin.

Locales del hospital

Poco tiempo para visitas de profesionales agregadas a limitaciones secundarias de vacaciones y licencias medicas
Problemas con movilizacion.

2.- Seale los beneficios detectados por el equipo a favor del paciente al realizar un plan de intervencin multidimensional.

BENEFICIOS DEL PACIENTE

Integrar patologas, funcionalidad, contexto social y psicolgico de forma de dirigir las soluciones a intervenciones nicas y accesibles con mayores resultados.
Traspasar diagnsticos mdicos y generar una evaluacin en todas las reas que transforma al paciente en un paciente biosocial. Generar intervenciones uniprofesionales que repercute en los objetivos multidiciplinarios

3.- Beneficios para el equipo de salud surgidos como producto de este plan multidimensional.

BENEFICIOS PARA EL EQUIPO DE SALUD

Generar intercambio de visiones de acuerdo Mayor numero de al rea de manejo de cada uno de los diagnsticos que no se limitan a los profesionales, mdicos. logrando involucrar la evaluacin de uno en el objetivo de otros.
Aprender una forma de trabajo diferente que finalmente favorece al paciente y lo acerca a nuestra realidad, lo hace ms propio.

Conocer el equipo que participa en la atencin de pacientes

4.- Beneficios eventuales de la VGI en trminos de gestin en el consultorio

Limitaciones modelo existente

Sin diagnostico apropiado Mayor carga clinica

Con VGI

a la larga un ahorro del gasto dado la disminucin de intervenciones efectivas.

Mayor carga social Mayor carga economica

Aumento de consultas
Aumento de hospitalizaciones

5.- Agregue otros comentarios que el equipo crea conveniente sealar.

Es un proceso de cambio interesante que dado nuestro cambio epidemiolgico en importante conocer, pero nos parece que la forma de presin e ingreso del modelo a la red ha sido lento y con falta de recursos, esto objetivado en nuestras mismas metas de intervencin, sabemos que para consultorios el cumplimiento de metas en primordial y se sigue favoreciendo nicamente el contexto cardiovascular sin estimular el compromiso con el diagnostico e intervencin en el adulto mayor, sumado la falta de recursos entregados para este desarrollo. La medicina sigue teniendo un enfoque principalmente curativo y sabemos que la prevencin y rehabilitacin en adulto mayor es indispensable para lograr un ptimo desarrollo de un adulto mayor sano y satisfecho de su salud, pero no existen facilidades para los recursos de horas, a excepcin en parte de las enfermeras, para direccionar este tema.

FLORENCIA DOMINGUEZ MOSCIATTI ALEXIA PEZOA REYES NICOLE RUIZ TORRES ANDREA CEA CANTERO

VGI

Valoracin Geritrica Integral. Valoracin Cudruple

Valoracin Clnica
Antecedentes Personales
Hipertensin arterial, hipercolesterolemia. No presenta cirugas previas Uso de lentes pticos. Malnutricin por exceso Polifarmacia.

Antecedentes Familiares:
Demencia senil materna. Sin otros antecedentes de importancia. Enfermedad actual: obesidad, ndulo tiroideo

Trastorno cognitivo hipertensin dado su riesgo cardiovascular, en reas como memoria de fijacin la depresin y orientacin hipercolesterolemia, tmporo-espacial. gastritis, Trastorno del nimo Frmacos auto administrados gonalgia.

Digestivo: Presenta dolor Cardiovascular: refiere disnea leve epigstrico que se atribuy a la al caminar ms de polifarmacia 100 mts, subir escaleras, hacer Locomotor: esfuerzos. Refiere dolor a nivel de extremidad Respiratorio: inferior izquierda Cuadro reciente (cadera, rodilla y de tos prolongada, tobillo). que se trat con Genitourinario: antibiticos, No refiere pendiente alteraciones. resultado de baciloscopa.

Anamnesis por aparato:

Sentidos: Refiere mareos que lo atribuye a la disminucin de la visin.

Valoracin Clnica
Examen fsico: Cabeza y cuello: destaca el examen tiroideo con la palpacin de un ndulo tiroideo derecho de 2 cms firme no doloroso, no se palpan adenopatas Extremidades: Dolor a la palpacin de cadera cervicales. No usa audfonos ni prtesis dental. Usa izquierda y a la movilizacin de sta, tanto en la lentes pticos. rotacin externa e interna. Dolor a nivel de Abdomen: globuloso, en delantal (examen difcil) blando, depresible, indoloro, ruidos hidroareos presentes, no se palpan masas, no visceromegalias.

rodilla izquierda con dolor inespecfico a la Cardiopulmonar: ritmo regular en dos tiempos, no palpacin, sin derrame articular, adems dolor a nivel de tobillo izquierdo con aumento de se auscultan soplos. Murmullo pulmonar presente, volumen leve y dolor a la movilizacin. sin ruidos agregados.

Funcionalidad Fsica
Actividades bsicas de la vida diaria: intactas Actividades instrumentales de la vida diaria: intactas

Actividades avanzadas de la vida diaria: intactas, realizando actualmente actividades recreacionales (manualidades)

Funcionalidad Psquica
Evaluacin del estado cognitivo: mediante la aplicacin del test MMSE, se pudo obtener un puntaje de 14 puntos, indicando un Trastornos de conducta: No presenta dichas estado de normalidad alteraciones cognitiva de acuerdo a su edad. Trastornos del estado de nimo: presenta alrededor de un mes sintomatologa mayoritariamente depresiva como tristeza, llanto fcil, sntomas ansiosos, aumento de apetito, etc.

Funcionalidad Social
Medicin de interacciones sociales: actualmente no participa activamente en grupos comunitarios como iglesia, actividades deportivas, y recreativas.
Evaluacin de recursos disponibles: vivienda adecuada, con aislamiento trmico, distribucin de habitaciones, aseada y ordenada. Recursos econmicos: cuenta con pensin bsica solidaria y pensin exonerado poltico( esposo) Adaptacin al entorno: de acuerdo al mantener intactas sus actividades de la vida diaria se l relaciona sin problemas con quienes le rodean. Medicin de bienestar subjetivo: paciente refiere sentirse molesta por patologas y trastornos fsicos y psquicos, sin embargo, cuenta con una red de apoyo directo y/o familiar.

PLAN DE INTERVENCION

VGI

VGI

VGI

VGI

VGI

VGI

Diagnsticos Biomdicos

PLAN INTERVENCIN MEDICO

Problemas clnicos para el paciente y familia (o cuidador)

Alteraciones en el desplazamiento, Dolor por meniscopata Cambio estado de nimo e irritabilidad Desmotivacin para realizar actividades. Preocupacin por patologa tiroidea sin pronostico definido (en espera de ciruga) Disfunciones familiares producto de los trastornos anmicos

Sndromes geritricos

Trastornos de la visin, en espera de consulta oftalmolgica Malnutricin por exceso, con adherencia a la terapia nutricional. Polifarmacia, se mantiene Deficit cognitivos en rea como memoria de fijacin y orientacin temporo espacial Trastornos del nimo, retomo control PSM

Metodologa planteada por el mdico

El mdico sugiri una reunin clnica, para definir el plan teraputico de la Sra. Albalicia, con los profesionales involucrados en su tratamiento. Con lo que se logr un trabajo interdisciplinario. Esta reunin clnica dur alrededor de 30 minutos, a la cual asisti el mdico encargado del programa cardiovascular, el mdico encargado del programa de salud mental, nutricionista, kinesiloga, psicloga. En dicha reunin se fijaron objetivos acordes a la situacin real de la paciente y las funciones de cada integrante del equipo. Se calendariz una prxima reunin para evaluar avances del plan teraputico.

PLAN DE INTERVENCION COMO EQUIPO

Dificultades en el desarrollo del plan tanto de recursos humanos como estructurales

Para la realizacin del plan teraputico se deben sortear muchos obstculos presentes en la mayora de los establecimientos de salud pblica y quizs algunos tambin debidos a nuestra propia realidad local: El principal problema es la falta de recurso humano que abarca todas las profesiones necesarias para un manejo integral de nuestra paciente. La falta de tiempo asignado para reuniones del equipo, para disear el plan teraputico y sus evaluaciones La escasez de recurso en cuanto a atencin mdica debido a la priorizacin de atencin por morbilidad.

Dificultades en el desarrollo del plan tanto de recursos humanos como estructurales

la falta de espacio fsico para poder realizar muchas de las actividades propuestas. No se cuenta con la infraestructura necesaria, como tampoco contamos con fcil acceso a las instalaciones. Por contexto climtico se dificulta la realizacin de actividades al aire libre.
la falta de mdicos en distintas especialidades en la Red Asistencial, genera un tiempo de espera prolongado para muchas patologas, incluso con tiempos de espera mayores a un ao.

Se observa baja oferta de lugares recreativos para adultos mayores en nuestra comuna. No contamos con grupos cohesionados de adultos mayores donde nuestra paciente podra incorporarse, ni lugares en general para recrearse.

Seale los beneficios detectados por el equipo a favor del paciente al realizar un plan de intervencin multidimensional.
La accesibilidad de la atencin de APS, recibiendo contencin, apoyo y confianza en el equipo de trabajo a travs de la atencin en el box como el acercamiento en su hogar durante las visitas domiciliarias La entrega de informacin sobre posibilidades de reinsercin en la comunidad a travs de talleres de actividad fsica, talleres de adulto mayor, de manualidades El proceso educativo y la entrega de herramientas para un envejecimiento de mejor calidad. La deteccin de patologas ocultas como de muchos pacientes geritricos, dando la posibilidad de distinguir sndromes geritricos de los que no. (aquellos no normativos) Entrega informacin pertinente sobre patologa y problemticas propios de la edad, disminuyendo en ella y su familia angustias y temores producidos por los sntomas.

Beneficios para el equipo de salud (VGI como herramienta de gestin clnica en equipo) surgidos como producto de este plan multidimensional.
El abordaje integral de nos da cuenta de informacin no referida en una consulta normal Con cada integrante del equipo ha facilitado un trabajo en forma cohesionado con objetivos en comn, que nos ha permitido el intercambio de informacin de una forma sistmica generando la planificacin de estrategias de intervencin El trabajo interdisciplinario ha facilitado la atencin continuada y estrecha entre el paciente, familia y el equipo dando un constante seguimiento de las intervenciones. Mayor eficiencia en la competencia de los profesionales a travs de la definicin de funciones evitando la duplicidad o abandono de tareas

Otros aportes VGI

Durante el proceso de planificacin teraputica pudimos comprender el cambio a nivel de salud que se lograra si aplicamos la valoracin geritrica integral a nivel global en nuestro establecimiento de salud, que va acorde con el modelo de salud ideal que nuestro pas desea incorporar estableciendo un modelo de salud familiar. Como este modelo de salud no se imparte actualmente en nuestro centro de salud, dependemos netamente de las decisiones y voluntad del director del hospital a cargo, ya que sin su apoyo para la realizacin de reuniones, visitas domiciliarias y horas para distintos fines, no es posible lograr la realizacin de nuestros planes teraputicos para nuestra gran poblacin de adultos mayores en nuestra comuna. Debido al cambio demogrfico y el envejecimiento progresivo de la poblacin resulta de vital importancia aplicar estos planes de atencin en salud y de esta manera mejora la gestin en salud. Siendo de mayor importancia al encontrarnos en una comuna con alto envejecimiento poblacional.

Beneficios eventuales de la VGI en trminos de gestin en el consultorio (VGI como herramienta de gestin de recursos)
la VGI, a nivel de APS nos permite una gestin mas eficiente acerca de la asignacin de tiempo de la atencin profesional a travs de la definicin de funciones y el trabajo interrelacionado dentro del equipo A su vez permite intervenciones tempranas, anteponindose al dao tanto de los pacientes como de las familias. Minimizando las consultas por morbilidad. Dentro del contexto de intervenciones tempranas se busca prolongar la funcionalidad a ms avanzada edad. Disminuyendo los pacientes dependientes y por lo tanto intervenciones mas complejas. Las intervenciones a nivel interdisciplinario con prontitud reducen las consultas de urgencias, hospitalizaciones, entre otros.