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LES TONICARDIAQUES

DR ABDELBAKI CNMS
COURS NON VALIDE PAR LA SAC

Rappel physiologique
la contraction cardiaque depend de linteraction entre lactine et myosine Energie est fournie par lhydrolyse de lATP lion ca2+ agit comme un interrupteur on-off Son entree dans la cellule se fait en phase de plateau

Mecanisme daction des agents inotropes


GLUCOSIDES DIGITALIQUES
INHIBITION DE LA POMPE NA+ K+ ATPASE STIMULATION DU NERF VAGUE +++

B1 RECEPTEURS ADRENERGIQUES
ROLE DE LAMP CYCLIQUE EXP : ADRENALINE; NORADRENALINE ; DOBUTAMINE ; DOPAMINE

INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE
EXP : MILRINONE . AMRINONE

LES GLUCOSIDES DIGITALIQUES


Origine vgtale : la digitale Son utilisation remonte plus dun sicle

Sa marge thrapeutique troite pousse la vigilance ++

Action cardiaque par blocage de la pompe Na+, K+ / ATPase


Il existe un transfert extra-cellulaire du potassium et une inhibition de lentre du potassium dans la cellule Lactivit de cette pompe est couple lchangeur passif Na+/Ca2+ Son blocage provoque une Ca2+ intracellulaire activit inotrope + inotrope + chronotrope dromotrope bathmotrope +

ACTION

Retentissement sur changes Na+/Ca++

blocage pompe Na/K ATPase

Augmentation Na+ et Ca ++ intracellulaires

PHARMACOCINETIQUE DES DIGITALIQUES


Glucosides digoxine digitoxine deslanoside

Spcialits
vie

Digoxine
Hemidigoxine

Digitaline
110H

Cedilanide
36H

30H

Dure action 4 7 j
Excrtion
Biodisponibilit

14 21j
Bile (90%) 100% 0.46 l/kg Urines 100%

Urines 60% 5.61 l/kg

Volume de distribution

Persistance des risques vitaux aprs prise toxique : 36H pour digoxine, 5 jours pour digitoxine

Tableau 2
Digitoxine zone thrapeutique 15-30 ng/ml zone toxique > 45 ng/ml

Digoxine et lanatoside c

0.8 -2

> 3.1

Proprits pharmacodynamiques
Action cardiaque :

a/ inotrope + b/ automaticite (chronotrope - ) *NS : DIMINUTION DE LA FREQUENCE CARDIAQUE ( + DU NERF VAGUE )


* NAV: IDEM * HIS : FAIBLE DOSE :IDEM FORTE DOSE : EXCITABILITE + ( PRE DIMINUE )

* AUTOMATICITE ECTOPIQUE : ESV TV VOIR FV

ACTION EXTRACARDIAQUE
a/ action renale : double action direct et indirect b/ action sur le snc : + le centre de vomissement + le cortex visuel c / action vasculaire : vasoconstriction arteielle et veineuse

Utulisation

Connatre les indications


* ACFA * INSUFFISANCE CARDIAQUE

Connaitre les contre-indications :


* absolues : Bav du 2 ET 3 DEGRE Trouble du rythme grave SYNDROME DU WPW CMH

* relatives :

Bav du 1 degre mdie du sinus association a dautres medicaments drotropes (-)

Surveillance du traitement * amlioration clinique * frequence cardiaque * taux sanguins chez les sujets a risque * recherche de manifestations toxiques precoces ( digestives +++ )

INTOXICATION AUX DIGITALIQUES

FACTEURS INFLUENCANT LES PARAMETRES PHARMACOCINETIQUES


Insuffisance rnale (digoxine), hpatique (digitoxine) Personnes ges +++ Hypokalimie Hypomagnsmie Hypercalcmie Sensibilit du myocarde aux digitaliques troubles du rythme ventriculaire

Interactions mdicamenteuses / digitaliques absorption digestive : hypolipmiants, antiacides toxicit cardiaque favorisant lhyperexcitabilit ventriculaire sels de calcium, B stimulants, hypokalimiants (diurtiques, laxatifs) taux circulants par diminution biotransformation et/ou limination : inhibiteurs caciques, antiarythmiques (quinidines, amiodarone)

PHYSIOPATHOLOGIE INTOXICATION
Inhibition pompe ATPase membranaire

Hyperkalimie extracellulaire Traduction dpltion potassique intracellulaire

Anomalies lectrocardiographiques Augmentation automaticit des fibres de Purkinje et de lexcitabilit, diminution de la vitesse de conduction et de dure de la priode rfractaire des cellules atriales et ventriculaires

CLINIQUE INTOXICATION DIGITALIQUES


Intervalle libre 6 H

Atteinte digestive (80%)


Nauses, vomissements Diarrhe, douleurs abdominales Infarctus msentrique (vaso+ vaisseaux msentriques) Rsistance atropine Action des antidotes

Signes neurosensoriels
Troubles visuels : vision floue, photophobie, dyschromatopsie, scotomes scintillants Complications neuropsychiatriques : confusion, cphales, myalgies, agitation, angoisse voire accs dlire aigu

Pression artrielle longtemps conserve (tonus vaso+)

ANOMALIES ECG INTOXICATION DIGITALIQUES


Troubles de la conduction sino-auriculaire, auriculoventriculaire, et intraventriculaire Bradycardie extrme avec dsynchronisation des priodes rfractaires

Troubles de lautomatisme R-entres ventriculaires, TV ESV bigmines, polymorphes Rythme jonctionnel acclr Foyers ectopiques, phnomnes de r-entres

Troubles de la repolarisation Ondes T aplaties, ngatives Abaissement du point J avec sous ST Raccourcissement du QT

Asystolie FV

Imprgation digitalique Segment ST dprim Onde T biphasique

Bradycardie sans onde p visible avec un chappement jonctionnel faisant suite une intoxication digitalique.

DIAGNOSTIC
Circonstances cliniques : intoxication suicidaire, surdosage accidentel, interactions mdicamenteuses Donnes examen clinique et ECG Confirmation dfinitive : mesure de la concentration plasmatique selon une mthode immunologique spcifique Interprtation fiable aprs H4, H6 Dlai < 1H Pronostic li la concentration par lintermdiaire des troubles cardiaques

Le dosage ne doit pas retarder le traitement

TRAITEMENT INTOXICATION DIGITALIQUES


Monitoring cardiaque continu Lavage gastrique avant H2 Charbon activ : 50g / 8H pendant 24H pour digoxine, plusieurs jours pour digitoxine (circulation entro-hpatique) Corrections prudentes de toutes les anomalies ioniques et de lquilibre acido-basique Hyperkalimie rfractaire aux traitements habituels

Si bradycardie : atropine 1 mg IVD, renouveler


Pour maintenir une activit suffisante et viter lasystolie ou la survenue de troubles du rythmes ventriculaires dchappement

Antiarythmiques inefficaces, voire dangereux


efficacit inconstante de la lidocane Contre indication des catcholamines

Entranement lectrosystolique : bradycardies extrmes,


rsistantes latropine, en cas de non disponibilit du traitement antidote Risque dinduction dune arythmie ventriculaire (injection de lidocane avant)

Dialyse : efficacit limite


Grand volume de distribution, fort taux de liaison tissulaire

Et le digidot

ANTICORPS Fab ANTI-DIGITALIQUES = ANTIDOTE


Fixation par les anticorps de la digoxine intravasculaire libre Formation de complexes immuns stables, permettant de masquer les sites molculaires du toxique inactivation des digitaliques et rversibilit de la toxicit Action en 30mn; Effet maximal aprs 3-4H Correction de lhyperkalimie et des anomalies ECG en 1 4H Administration prcoce taux plasmatiques; taux digoxine libre Seul traitement efficace de lhyperkalimie associe une intoxication digitalique

FACTEURS LIMITANT LUTILISATION DU DIGIDOT


Le cot; 1 flacon = 1000 Euros Disponibilit des anticorps dans les centres mdicaux Dlai coul entre ingestion et arrive lhpital vie de 10 20 H Possibilit de rapparition des signes dintoxication aprs llimination du digidot Rebond de digoxine libre caus par une redistribution en provenance des tissus; dlai : 12 72H Ncessit dune surveillance prolonge si insuffisance rnale Effets indsirables : - hypokalimie - phlbite - raction dhypersensibilit (0.8%)

BIBLIOGRAPHIE
A. Dubuc : Intoxication la digoxine : Pharmactuel. Vol 33 N 1 Janvier/ Fvrier 2000 B. Megarbane : Intoxication aigu par les digitaliques : Orphanet, Mars 2003 P. Garcia, M. Belhoula, D. Grimaud : dyskalimies, confrence dactualisation de la SFAR 1999 RJ. Flanagan : Fab antibody fragment : Drug Saf. 2004; 27 (14) : 1115-33

DN. Bateman : Digoxin-specific antibody fragments : how much and when? : Toxicol Rev. 2004; 23 (3) : 135-43
DM. Roberts, NA. Buckley : antidotes for acute cardenolide poisening : Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18; (4)

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