CIRROSIS: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

ENCEFALOPATA

Disminucin del nivel de conciencia, alteraciones del intelecto, cambios de personalidad = 50 70%

Tipo A

Insuficiencia heptica aguda grave

Tipo B

Comunicaciones portosistmicas sin enfermedad heptica

Tipo C

Cirrosis, hipertensin portal Episdica (Recurrente, espordica, precipitada) Persistente Subclnica

ENCEFALOPATA

ENCEFALOPATA

FISIOPATOLOGA

Derivacin de sangre portal hacia la circulacin sistmica expone al SNC a sustancias no depuradas por el hgado
Amonio Manganeso Benzodiacepinas endgenas

ENCEFALOPATA

FISIOPATOLOGA
AMONIO

Degradacin de a.a por bacterias intestinales Desaminacin de la glutamina por glutaminasa en el enterocito

Interfiere en el metab. energtico cerebral, estimulando la glicolisis => glutamina elevada Altera intercambio de a.a con glutamina Alteracin de la transmisin neuronal Alteracin del estado redox intracelular => glutation disminuido

ENCEFALOPATA

FISIOPATOLOGA
MANGANESO

Relacionado con la aparicin de sntomas extrapiramidales Deposita en ganglios basales

BENZODIACEPINAS ENDGENAS

Unen a receptor GABA provocando efecto sedante

ENCEFALOPATA

FACTORES PRECIPITANTES

Infecciones
HDA IR Alcalosis metablica

Hipo K
Deshidratacin Tratamiento diurtico Frmacos: psicofrmacos/antihistamincos

Estreimiento
Exceso de proteinas en la dieta Disfuncin heptica aguda Derivacin porto sistmica

ENCEFALOPATA

TRATAMIENTO

CUIDADOS GENERALES

Evitar cadas y lesiones Sujecin en caso de agitacin Coma -> intubacin Identificacin de factores precipitantes

ENCEFALOPATA

TRATAMIENTO

DISACRIDOS NO ABSORBIBLES
Lactulosa (B galactosido glucosa)y lactitol (B galactosido sorbitol) Reducen los sustratos de amonio de la luz intestinal mediante accin osmtica Disminuye el pH colnico = ambiente hostil para bacterias productoras de ureasa/ amonio de sangre a luz intestinal Dosis: 30 60 g / 2 4 deposiciones blandas/da RAM: flatulencia, molestias GI, diarrea, deshidratacin

ENCEFALOPATA

TRATAMIENTO

NEOMICINA Y OTROS ANTIBITICOS

Contra bacterias productoras de ureasa Neomicina: tiene igual eficacia que lactulosa 6 g/da nefropata, ototoxicidad Metronidazol: 800 mg/d por una semana RAM importantes Rifaximina: derivado de rifacimina no absorbente 1200 mg da RAM: Mareo, cefalea, estreimiento, diarrea, flatulencia, nuseas

ENCEFALOPATA

TRATAMIENTO

OTROS FRMACOS:

Flumazenil: pequeo nmero de pacientes eficacia incompleta y transitoria Levodopa, bromocriptina

Nutricin:

Restriccin proteica empeora el estado nutricional Balance nitrogenado estable Aminocidos ramificados : no eficaz en el tratamiento

ASCITIS

Presencia de lquido libre en la cavidad abdominal Causas:

HTP

por cirrosis heptica 80% Neoplasias 10% ICC 3% Otras 7%

Signo de mal pronstico en la cirrosis

ASCITIS

ASCITIS

Se distinguen 3 grados de ascitis

1:

mnima (ecografa)

2:

moderada

3:

severa o a tensin, provoca molestias abdominales, disnea, interfiere con actividades diarias del pacientes.

ASCITIS

ASCITIS TRATAMIENTO

MNIMA
Solo se detecta por ecografa No precisa tratamiento Recomienda reducir la intesta de Na y control evolutivo

ASCITIS TRATAMIENTO

ASCITIS TRATAMIENTO

DIURTICOS

Antagonistas de la aldosterona
Hiperaldosteronismo => ESPIRINOLACTONA/amiloride Efecto en 24 48 horas Absorcin favorecida por alimentos

Furosemida

Produce efecto potenciador, no usar en monoterapia Accin es rpida a 30 min de administracin

ASCITIS TRATAMIENTO

Efectos secundarios en cirrticos

Encefalopata heptica: 25% , alteraciones hidroelectroticas o

incremento en la sntesis de a.a aromticos, incremento de produccin de amonio por rin

Insuficiencia renal: 20%, frecuente en pacientes sin edema por deplecin del volumen intravascular y descenso de la perfusin renal y filtrado glomerular Hiponatremia: 30%, etiologa multifactorial

ASCITIS TRATAMIENTO

MODERADA

No es necesaria restriccin hdrica (Na 125 130 mEq/l) Evaluar a los pacientes cada 3-7 das con reajuste de dosis segn respuesta Mantener restriccin de la ingesta de Na.

ASCITIS TRATAMIENTO

A TENSIN
Paracentesis teraputica es el mtodo de eleccin, ms rpida y eficaz, produce menos complicaciones. Reposicin de volumen plasmtico para evitar disfuncin circular tras paracentesis (IR, hipoNa) Expansin de volumen se realiza con albmina

< 5 l se usan expansores sintticos (dextrano 70 o poligelina) 8g/l de ascitis extraida > 5 l: albmina dosis de 8 g/l de ascitis

ASCITIS TRATAMIENTO

REFRACTARIA
Resistente

a tto. Diurtico Intratable con diurticos Tratamiento

Trasplante

heptico Paracentesis evacuadora seriada TIPS en pacientes seleccionados

Alta recurrencia de ascitis (3v/mes) Funcin heptica conservada < 70 aos No EH, ni HCC, ni enfermedad cardiopulmonar

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

Infeccin del l.a sin foco infeccioso intrabdominal (PMN > 250/ mm3) 10 30% de pacientes cirrticos, mortalidad de 20% (intrahospitalario)

ASCITIS NEUTROCTICA = PBE con cultivo negativo. Tiene una evolucin similar Tratar igual que PBE
BACTERIOASCITIS = Fase previa a la PBE. Cultivo LA +, PMN <250/mm3 Ausencia de clnica infecciosa intra o extraperitoneal. No precisa tto. Repetir 2 paracentesis diagnstica: 1. PMN 250/l y cultivo + Bacterioascitis evolucionada a PBE ATB contra germen aislado. 2. PMN <250/l y cultivo + ATB contra germen aislado. 3. PMN <250/l y el cultivo Bacterioascitis resuelta espontneamente No tto. PERITONITIS 2 = Foco infeccioso intraabdominal. ATB contra anaerobios y enterococos. Pruebas de imagen (Rx, Eco, TAC). Consultar con ciruga.

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

TRATAMIENTO

Medidas generales
Va perifrica, fluidoterapia, vigilancia hemodinmica Albmina IV (evita deterioro de fr y aumenta superviviencia)

Tratamiento antibitico
Inciar tto ATB empiricamente con PMN > 250/mm3 Cefotaxima 2g/12h x 5 d (mnimo) Amoxicilina clavulnico

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

TRATAMIENTO PROFILCTICO

HDA

Primer episodio de PBE

LA con proteinas < 10g/l

HIPONATREMIA DILUCIONAL

Na en suero < 130 mEq/l Producida por la disminucin de excrecin renal de agua libre 30% de pacientes con cirrosis, signo de mal pronstico Restriccin de administracin de lquidos (1l/d) Suspender tratamiento diurtico con Na < 120 mEq/l Frmacos acuarticos: inhiben reabsorcin de agua libre => poliuria hipotnica

SNDROME HEPATORENAL

Insuficiencia renal funcional en el contexto de una cirrosis heptica muy avanzada Riesgo: 18% al ao y 39% a los 5 aos Criterios diagnsticos:
Crea > 1.5 mg/dl Ausencia de infeccin, shock, DH o frmacos nefrotxicos Ausencia de mejora de la funcin renal tras la supresin de diurticos y expansin de vol. Plasmtico Proteinuria < 500 mg/d

SNDROME HEPATORENAL

SHR I: rpidamente progresiva con crea > 2,5 mg/dl Mortalidad 100% sin tto. en dos semanas SHR II: lentamente progresiva, crea > 1,5 mg/dl. SV media de 6 meses. TRATAMIENTO:
Valorar trasplante heptico Retirar tratamiento diurtico Vasoconstrictores esplnicos: TERLIPRESINA

SNDROME HEPATOPULMONAR

Caracteriza: Enfermedad heptica Incremento del gradiente A-a de O2 Alteraciones vasculares intrapulmonares
Dilatacin vascular intrapulmonar (DVIP)

10 20% de pacientes en espera de THO

SNDROME HEPATOPULMONAR

FISIOPATOLOGA:
PAO2 >100 PAO2 > 100

8-15 mm

PaO2 90

15 100 mm

PaO2 < 60

SNDROME HEPATOPULMONAR

LOE sobre un hgado cirrotico encontrada en una ecografa de screening

<1cm

1-2 cm

>2cm

Repetir la ECO en intervalos de 3-4m

Dos tcnicas de imagen dinmica

Una tcnica de imagen dinmica

Patrn vascular tpico en las dos imgenes

Patrn vascular tpico en una imagen

Patrn vascular atpico en las dos imgenes

Patrn vascular atpico

Patn vascular tpico o AFP>200ng/ml

Ha crecido Estable durante ms de 18-24m.

Biopsia
No diagnostico

Diagnstico de HCC

Otros diagnsticos

Proceder segn el tamao

Repetir biopsia o seguimiento con imagen Cambios en tamao/perfil Positivo Repetir imagen y/o biopsia Negativo

Volver al protocolo estndar de vigilancia (cada 6-12m)

Tratar como un carcinoma hepatocelular

LOE sobre un hgado cirrotico encontrada en una ecografa de screening

<1cm

1-2 cm

>2cm

Repetir la ECO en intervalos de 3-4m

Dos tcnicas de imagen dinmica

Una tcnica de imagen dinmica

Patrn vascular tpico en las dos imgenes

Patrn vascular tpico en una imagen

Patrn vascular atpico en las dos imgenes

Patrn vascular atpico

Patn vascular tpico o AFP>200ng/ml

Ha crecido Estable durante ms de 18-24m.

Biopsia
No diagnostico

Diagnstico de HCC

Otros diagnsticos

Proceder segn el tamao

Repetir biopsia o seguimiento con imagen Cambios en tamao/perfil Positivo Repetir imagen y/o biopsia Negativo

Volver al protocolo estndar de vigilancia (cada 6-12m)

Tratar como un carcinoma hepatocelular

LOE sobre un hgado cirrotico encontrada en una ecografa de screening

<1cm

1-2 cm

>2cm

Repetir la ECO en intervalos de 3-4m

Dos tcnicas de imagen dinmica

Una tcnica de imagen dinmica

Patrn vascular tpico en las dos imgenes

Patrn vascular tpico en una imagen

Patron vascular atpico en las dos imgenes

Patrn vascular atpico

Patn vascular tpico o AFP>200ng/ml

Ha crecido Estable durante ms de 18-24m.

Biopsia
No diagnostico

Diagnstico de HCC

Otros diagnsticos

Proceder segn el tamao

Repetir biopsia o seguimiento con imagen Cambios en tamao/perfil Positivo Repetir imagen y/o biopsia Negativo

Volver al protocolo estndar de vigilancia (cada 6-12m)

Tratar como un carcinoma hepatocelular

Carcinoma hepatocelular
Estadio A-C Child A-B; Estadio avanzado C Invasin portal, N1, M1

Estadio 0 Child A Estadio muy temprano 0 nico<2cm. Ca in situ Estadio temprano A nico o 3 ndulos<2cm.

Estadio D Child C

Estadio intermedio B
Multinodular

Estadio terminal D

nico Presin portal Bilirrubina Normal Aumentada

3 ndulos 3cm

Enfermedades asociadas

No

RESECCIN

TH

PEI/RF

TACE

SORAFENIB

Tto. sintomtico
TTO.SINTOMTICO

TRATAMIENTOS CURATIVOS

TTOS. PALIATIVOS

Bruix et al. Hepatology.2005;42(5):1208-36

INFECCIONES BACTERIANAS

IVU
10

20%, escasa sintomatologa Leve: Norfloxacino/Cipro/Amoxi-clav Altas: Cefalos de 3era generacin

Respiratorias
Bronconeumona,

neumonias H. influenzae, neumococo, Kleibsella Pseudomona, enterobacterias Ceftazidima, levofloxacino, imipenem

INFECCIONES BACTERIANAS

Bateremia
Secundaria a maniobras terapeticas y colocacin de catteres (g +) Espontneas (g -) Infeccin grave que requiere tratamiento emprico precoz Cefalos de 3era generacin, levofloxacino, amoxi clav Infeccin de catter: vanco, teicoplanina