Procedimientos en anatoma patolgica

Introduccin
* El trabajo en Patologa y especialmente el procesamiento de las biopsias y piezas quirrgicas, es: Sincronizado Alta responsabilidad y precisin Exige la mxima exactitud en el diagnstico en el menor tiempo posible.

Introduccin
* Para el xito en el desempeo de un patlogo se necesita el desarrollo de un buen enfoque filosfico e intelectual para cada lamina que cruza nuestro microscopio. * Filosficamente: 1. Es importante abordar la patologa que se ve debajo el microscopio desde el punto de vista del clnico. La correlacin clnico-patolgica es esencial. Cuando se observan los cambios histolgicos deberamos ser capaces de imaginar cmo la lesin pareca clnicamente.

Introduccin
2. Conocer la anatoma normal en diversos sitios anatmicos y aprender a reconocer los cambios que pueden ser normales debido a la edad o la exposicin a los elementos. Una vez que se conoce la histologa normal y sus variantes, seremos capaces de reconocer lo que es anormal en la lamina. Aprender a reconocer los artefactos comunes por procesamiento o por tcnica de biopsia.

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Introduccin
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Los criterios que se aplican a cada caso debern ser repetible y bien establecidas. El lenguaje del informe debe ser preciso. Estar dispuesto a admitir cuando no se sabe el diagnstico y de manera apropiada solicitar la opinin de los dems.

Introduccin
7. Las enfermedades son dinmicas y demuestran cambios cronolgicos. Hay que aprender a reconocer las caractersticas cambiantes histolgicos de una enfermedad aguda, completamente desarrollado, y la lesin resuelta. Nuestro conocimiento de las enfermedades es tambin dinmico. Por lo tanto, hay que mantener una mente abierta. Criterios para el Dx pueden evolucionar a lo largo de los aos y con nuevas tcnicas.

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Introduccin
Por ltimo, es mucho lo que es subjetivo en dermatopatologa; los errores son inevitables. Aprender de los errores en lugar de esconderse de ellos. Los errores y mala praxis no son sinnimos. * El enfoque prctico a la lamina debe demostrar un acercamiento metdico a raz de una lista de verificacin de pasos secuenciales (mtodo algortmico) utilizando un patrn de anlisis. 9.

Conceptos y definiciones
* El anlisis de laminas se debe hacer en un lugar tranquilo sin distracciones. Todas las laminas se deben examinar por primera vez sin el conocimiento de la historia clnica. Antes de la revisin bajo el microscopio, examinar la lamina con el simple vista: tomar nota de cmo la muestra fue obtenida y cuantos fragmentos hay en cada lamina. Establecer el tipo de tcnica de biopsia utilizado. Si hay mltiples pequeos fragmentos, circularlo, para asegurar que todas las piezas de tejido se revisan.

Conceptos y definiciones
* Biopsia o muestra La palabra biopsia deriva del griego: bios = vida; oasis = visin, fue creada a fines del siglo pasado por el dermatlogo francs Besnier. Es la toma de una muestra o porcin de tejido de un rgano, para investigar al microscopio la naturaleza de una lesin o que su intencin primaria sea el tratamiento en s. Lo + importante antes de la obtencin de Bx es la diligente comunicacin entre el patlogo, clnicos y cirujanos.

Conceptos y definiciones
* Tipos de Biopsia Biopsia punch: Es la toma de un cilindro de tejido que vara de 1 a 6 mm de ; en el caso de la piel comprende epidermis, dermis y T celular subcutneo. Este tipo de biopsias muy indicada en la dermatitis inflamatoria.

Conceptos y definiciones
* Tipos de Biopsia Biopsia excisional: Es la extirpacin total de lesiones pequeas, adems de obtener la muestra se elimina la lesin (es muy empleada en la extirpacin de papilomas y nevus).

Conceptos y definiciones
* Tipos de Biopsia Biopsia incisional: Cuando se obtiene nicamente una parte de la lesin, se usa en procesos neoplsicos amplios y lesiones superficiales de fcil acceso (bordes de lcera y procesos inflamatorios de piel).

Conceptos y definiciones
* Tipos de Biopsia Biopsia por raspado: Se raspa con bistur la epidermis y porcin de la dermis, se usa en las lesiones nvicas superficiales (afeitado). Nunca se la utiliza ante sospecha de una lesin melantica, ni en neoplasias exofticas en las que se ha planeado reseccin quirrgica como tratamiento.

Conceptos y definiciones
* Tipos de Biopsia Biopsia en sacabocados: Se emplean pinzas especiales de biopsia cortantes, punzantes, lazos, etc. para tomar un fragmento de sacabocados de lesiones ulcerosas, infiltrantes o vegetantes de mucosas.

Conceptos y definiciones
* Tipos de Biopsia Biopsia por puncin-aspiracin (PAAF): Se toma la muestra mediante la introduccin de aguja fina y la aspiracin x jeringa, permite obtener material lquido o semilquido. Muy utilizada en ndulos linfticos, masas tumorales superficiales de cabeza y cuello, tiroides, mama, ndulos hepticos, riones, etc. En algunos casos como en afecciones pulmonares, cerebrales o retroperitoneales, tiroides etc., se usa orientacin con USG o TAC

Conceptos y definiciones
* Tipos de Biopsia Biopsia por curetaje: Es la toma de muestra de cavidades con el empleo de curetas, tcnica muy empleada en estudios de endometrio.

Conceptos y definiciones
* Tipos de Biopsia Biopsia por trepanacin: Mediante el empleo de taladro o aguja se pueden tomar muestras de tejidos de gran densidad y consistencia como tumores seos y mdula sea. Actualmente se utilizan agujas guiadas por un sistema estereotxico.

Recepcin de la muestra
* El manejo y procesamiento de las Bx y piezas quirrgicas comienza en la sala de operaciones o en la consulta mdica * En quirfanos o en la consulta, se dispondr de recipientes de diferentes tamaos, plsticos con tapa hermtica y fijador (formol

buferado al 10%).

Recepcin de la muestra
* Es muy importante que se elabore un instructivo para la toma, manejo y envo de las muestras, los recipientes, formularios, horario etc. y sea enviado a la persona responsable de quirfanos para su estricto cumplimiento. * El recipiente con la muestra debe estar debidamente rotulado con el nombre del paciente, con letra legible, sitio de origen de la muestra y fecha.

Conservacin y diseccin
* Cuando se reciben piezas quirrgicas grandes, que requieren diseccin, fotografas, etc., se proceder a tomar muestras representativas para fijacin inmediata y guardar en fundas plsticas en refrigeracin a 4 C no ms de 24 horas.

Conservacin y diseccin
* Cuando se diseca una pieza quirrgica, pueden presentarse tres situaciones: 1. La necesidad de separar cada uno de los principales componentes, como en una diseccin radical del cuello. 2. Remover slo algunos componentes (ganglios linfticos regionales) y dejar el resto del espcimen como una sola pieza.

Conservacin y diseccin
3. Fijar en bloque la pieza entera. Esto puede lograrse de varias maneras, dependiendo de la forma, tamao y presencia o ausencia de una cavidad en la pieza. Las vsceras huecas pueden abrirse en fresco o bien ser fijadas simultneamente desde afuera hacia y adentro mediante la inyeccin de formol buferado al 10 % en su interior o llenando la cavidad con gasa o algodn empapados en fijador. En las lesiones qusticas, luego de extrado el contenido, puede inyectarse el fijador. En el caso del globo ocular se confecciona una pequea ventana para extraer el contenido e inyectar el fijador.

Conservacin y diseccin
* La diseccin de los especmenes debe realizarse sin mayores destrozos, permitiendo una reconstruccin posterior aceptable en caso de revisin de material quirrgico. * En algunos casos se requiere de dibujos, fotocopias o radiografas de las piezas para graficar el sitio o estructura de la lesin. * Las piezas de tejido seo y blando se fijan luego de realizar cortes paralelos con sierra, separando el tejido blando, que se fija inmediatamente.

Descripcin macroscpica
* Utilizar trminos anatmicos, palabras y frases concretas y precisas, de tal manera que quien lea pueda reconstruir mentalmente los datos fundamentales. * Lo + detallada posible y concreta en el uso de los trminos. Se identificar en 1er lugar el origen del tejido, las medidas en sus ejes mayores, el peso, descripcin de la superficie externa indicando las caractersticas visuales, la consistencia al tacto, el color de la superficie y las estructuras anatmicas adheridas, caractersticas de la neoplasia, etc.

Descripcin macroscpica
* Luego se describir la superficie de corte indicando la uniformidad del tejido o la presencia de cavidades, reas de hemorragia, necrosis, calcificaciones, tumores, etc. * Cuando una pieza es de caractersticas difciles para una descripcin clara, se debe recurrir al uso de esquemas o dibujos sobre imgenes anatmicas normales. * La descripcin macroscpica de la pieza quirrgica debe realizarse partiendo de la orientacin anatmica y de los planos espaciales con relacin al prosector; de manera que se puedan establecer topogrficamente las relaciones anatmicas de una lesin.

Descripcin macroscpica
* Muchas veces el cirujano tiene la precaucin de enviar las muestras con un punto de reparo o tambin marcados con tinta china los bordes de reseccin de inters. * En la parte final de la descripcin macroscpica debe indicarse si se procesa todo el material o una parte representativa del mismo y el nmero de fragmentos.

Descripcin macroscpica
* Tamao, medidas y pesos Las medidas se toman en los ejes mayores, en centmetros. Entre varias muestras se tomar el tamao referencial entre el mayor y el menor. El peso de todo el material se toma en gramos. * Descripcin Se emplearn direcciones referenciales como: longitudinal, transversal, oblicua, tangencial, central o parte media, bordes superior, inferior, superficial o profundo, etc.

Descripcin macroscpica

Descripcin macroscpica

Descripcin microscpica
* El estudio microscpico permite diagnosticar lesiones insospechadas clnicamente y macroscpicamente. * Solo el estudio histolgico permite establecer en ciertas lesiones ulcerosas de piel con bordes elevados, si se trata de una inflamacin con hiperplasia pseudoepiteliomatosa (benigna) o de un carcinoma epidermoide (maligno).

Descripcin microscpica
* Esta descripcin debe hacerse en forma ordenada y metdica, cubriendo todos los aspectos de los fragmentos tisulares. * Se iniciar el estudio histolgico describiendo la lesin patolgica en trminos concretos y en forma ordenada o siguiendo los protocolos preestablecidos, evitando los errores por: Presin por un excesivo trabajo. Calidad de los cortes de tejidos, cuando no son realizados por el personal calificado. Los errores son mayores cuando existe un solo patlogo.

Descripcin microscpica
Aunque algunos casos parecen muy claros, hay que tener presente que es posible cometer errores. Deben revisarse con detalle todos los cortes realizados, an si las lesiones fueran muy fciles de interpretar. En caso de existir alguna duda hacerla constar en el diagnstico, por pequea que fuera.

Descripcin microscpica
* La interpretacin de las biopsias puede mejorar con la ayuda de los especialistas que toman las muestras, siempre tienen ms destrezas que los mdicos generales. As por ejemplo, la biopsia de cervix, tomada por un gineclogo, de los cuatro cuadrantes del cuello mediante colposcopia.

Descripcin microscpica
* El dermatlogo selecciona apropiadamente los sitios de biopsia, siempre toma las ms representativas, las coloca en fijadores adecuados y adems provee de una lista de posibilidades diagnsticas.

Descripcin microscpica
* El cirujano onclogo obtiene el mejor ganglio para estudio del sitio de drenaje apropiado, realiza inmediatamente la placa de impronta y enva la muestra en formol buferado.

Descripcin microscpica
* Una vez colocada la lamina en el microscopio: 1. Emplear una magnitud amplia. Tratar de establecer el patrn del infiltrado celular. Es esto una infiltracin inflamatoria o neoplsica? El mayor aumento debe ser utilizado ms adelante para revisar los cambios citolgicos.

Descripcin microscpica
2. Determinar la localizacin anatmica de la biopsia. Diversas localizaciones anatmicas tienen una caracterstica clave que las distingue. Algunas enfermedades favorecen ciertos sitios anatmicos y, por lo tanto, esta informacin ayudar en la correlacin clnica -patolgico. Algunos lugares puede alterar la apariencia de la patologa. Por ejemplo, la superposicin de los cambios de estasis a menudo alteran una lesin en la pierna de un adulto mayor.

Descripcin microscpica
3. Tratar de determinar la edad aproximada del paciente. La elastosis solar est sugiriendo dao solar en el adulto? Estn las glndulas sebceas como se veran en un nio pequeo? Muchas enfermedades tienen una tendencia a producirse en ciertos grupos de edad, as como las ubicaciones. Confirmar nuestra impresin sobre la forma en que se obtuvo la biopsia. Mirar todas las secciones de la lamina.

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Descripcin microscpica
6. Aprender a reconocer los artefactos para que no se asigne una importancia inapropiada a estos cambios.

Descripcin microscpica
7. Desarrollar un enfoque sistemtico para mirar las partes del tejido . Por ejemplo, algunos dermatlogos estudian la biopsia de arriba a abajo (estrato crneo, resto de la epidermis, dermis, tejido subcutneo). Otros prefieren determinar en primer lugar el patrn de cambios en la dermis y luego proceder a la epidermis y posteriormente a los cambios en el tejido subcutneo. Es irrelevante la tcnica a utilizar, siempre y cuando uno sea metdico, constante y sistemtico en su enfoque.

Descripcin microscpica
8. Analizar los patrones para ayudar a determinar si una lesin es inflamatoria, malformacin o neoplsica. No es infrecuente que los tumores se asocien con una inflamacin considerable o viceversa. Por lo tanto, un diagnstico especfico no siempre se puede lograr. Sin embargo, el sistema funciona en la mayora de los casos y la capacidad de aplicar este enfoque de anlisis de patrn mejora con la experiencia.

Descripcin microscpica
9. Si la lesin es neoplsica: La lesin es benigno o maligno? El patrn arquitectnico es importante en esta distincin. El tamao, simetra, y patrn de circunscripcin son de + peso que la citologa. (Tabla 1) Es la lesin epitelial o no epitelial? Qu clulas estn proliferando?

Descripcin microscpica
10. Si la lesin es inflamatoria , determinar el patrn de las clulas inflamatorias en la dermis y tejido subcutneo. Hay 9 principales patrones de infiltrados inflamatorios Qu patrn de cambio se observa en la epidermis? (espongiosis, la interfaz, la hiperplasia psoriasiforme, etc) Qu tipos de clulas predominan en el infiltrado? (linfocitos, histiocitos, neutrfilos, eosinfilos, etc)

Descripcin microscpica

pobremente diferenciadas

Gua para observar y describir los hallazgos histolgicos

Los trminos descriptivos en Anatoma Patolgica

* Un aprendizaje eficaz en la patologa es la capacidad de enfocar para definir y describir un tumor o una lesin desconocida y definir los trminos histolgicos comnmente utilizados en la patologa.

Interfaz con el tejido normal circundante

Termino y definicin Circunscrito: lesin bien delimitada Encapsulado: rodeado por una cpsula fibrosa Apariencia Bordes bien definidos entre el tejido normal y la lesin Borde grueso de color rosa que rodea a la lesin Ejemplo Fibroadenoma Adenoma folicular de la tiroides Carcinoma de prstata

Infiltrativa: invade entre las Borde pobremente diferenciado clulas normales y circundantes con tejido normal Lobular: en la arquitectura, generalmente referido circunscrito o una distribucin anatmica Empujando los bordes: la expansin y la compresin en el tejido circundante

Circunscrito, ndulos Hemangioma capilar lobular redondeados de clulas; simula una unidad anatmica normal Puede crear la apariencia de una cpsula Carcinoma medular de mama

Celularidad (de menor a mayor) y Tasa mittica

* Tenga en cuenta la celularidad (celularidad significa que tan azul es, o cun densamente empaquetados estn los ncleos). Celularidad puede ser descrito como hipercelular o celular solo o como hipocelular / paucicelular. Tambin buscar mitosis en alta potencia. ndice mittico alto puede ser un indicador de malignidad. Mitosis atpicas (tripolar) son indicadores convincentes de malignidad. Estimacin de la mitosis se ven muchas por campo de alta potencia (40 ).

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Alveolar: se asemeja a los alvolos, o sacos de clulas pequeas, o nidos

Apariencia
Nidos, es la estructura de la lesin, pero carece de glndulas o conductos.

Ejemplo
Paraganglioma

Basaloide: se asemeja Un tumor azul anidado El carcinoma al carcinoma de (a menudo escamosas basocelular clulas basales pobremente diferenciado) con ncleos apretados y la empalizada alrededor del borde del nido

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Bifsica: tiene componentes de dos linajes de clulas

Apariencia

Ejemplo

Clulas fusiformes con El sarcoma sinovial islas de clulas epiteliales o de las glndulas Agujeros bien El carcinoma adenoide formados dentro de un qustico lumen glandular

Cribiforme: perforado, como un colador

Patrn arquitectnico
Termino y definicin Apariencia Ejemplo
Carcinoma lobular in situ Discohesive: clulas No hay fronteras individuales cayendo a comunes entre las pedazos clulas

Epitelioide: compuesto Clulas se ven gordas, Carcinoma ductal de por clulas redondas a lo contrario de mama ovales, con citoplasma sarcomatoide abundante

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Fascicular: compuesto por fascculos

Apariencia

Ejemplo

Los haces de clulas Leiomioma fusiformes alargadas, corriendo en conjuntos paralelos En las verdaderas glndulas deberan haber clulas polarizadas irradiadas alrededor de un lumen Adenocarcinoma

Glandular: la formacin de estructuras glandulares con lmenes

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Glomeruloides: se asemeja al glomrulo

Apariencia
Un enredo en espiral de los vasos, capilares, o de las glndulas

Ejemplo
Glioblastoma multiforme proliferaciones vasculares

Espiga: se asemeja a un patrn de tejido de mezclilla

Una variante de Fibrosarcoma fascicular que muestra haces alternantes en una matriz en zigzag

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Pegado con clavos: se asemeja a una cabeza de clavo grande usado en los zapatos

Apariencia
Las clulas epiteliales o endoteliales redondas y se proyectan hacia la luz, como pequeos montculos "Lneas" que pueden ser slo de tres a cuatro clulas de longitud y son paralelas a los planos del estroma

Ejemplo
Angiosarcoma

Fila India: la infiltracin de clulas a travs del tejido en lneas de una sola fila

Carcinoma lobulillar de mama

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Microqustico: pequeos espacios qusticos dispersos que no son conductos o tbulos Micropapilar: proyecciones epiteliales en forma de papilas sin verdaderos ejes fibrovasculares

Apariencia
Microquistes puede verse como las glndulas, pero no tienen revestimiento epiteliale polarizado y son al azar

Ejemplo
El carcinoma de clulas acinares, patrn microqustico

Apariencia en cabeza Carcinoma seroso de medusa (carcinoma micropapilar, de ovario seroso) o proyecciones de caramelo con palo en un conducto (carcinoma ductal in situ micropapilar [CDIS])

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Propagacin Pagetoide o ascendente: clulas malignas dispersas en una epidermis benigna Empalizada: se asemeja a una valla de estacas afiladas

Apariencia
Las clulas a baja potencia que son prominentes no pertenece al epitelio

Ejemplo
Enfermedad de Paget

Matrices en paralelo de los ncleos atraen la mirada a baja potencia, como un borde oscuro

Carcinoma basocelular

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Papilar: un patrn de crecimiento exoftico con ejes fibrovasculares sosteniendo el epitelio proliferativo Polarizada: las clulas epiteliales que tienen una posicin nuclear uniforme ya sea apical (lado del lumen) o basal (lado de la membrana basal)

Apariencia
Estructuras en forma de Coliflor o de coral con ejes fibrovasculares y ramificaciones Clulas polarizadas en torno a una luz verdadera deben mostrar un halo distinto de citoplasma que rodea a la luz, si los ncleos son basales

Ejemplo
Carcinoma papilar de mama

Patrn arquitectnico
Termino y definicin Pseudopapilar: Es un patrn papilar de clulas causada por mortandad entre tabiques fibrovasculares.
Reticular: su matriz se asemeja a una red.

Apariencia En algunas reas el tumor se vera slido o anidado, pero las clulas se degeneran en los centros de los nidos, creando un esquema de septos.
Aspecto microqustico o en panal de abeja

Ejemplo Neoplasia psudopapilar slida del pncreas

Tumor de saco vitelino de los testculos

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Rosetas: Es un grupo de clulas no epiteliales que se agrupan y se sitan en torno a un centro comn. Eje: compuesto por clulas alargadas con ncleos fusiformes.

Apariencia
Pseudorrosetas son rosetas alrededor de un buque; rosetas verdaderas rodean una luz o un ncleo fibrilar. Hojas o fascculos de clulas fusiformes, sugiere una lesin o es una neoplasia de partes blandas o una variante sarcomatoide de otra cosa.

Ejemplo
Ependimoma y otros neurogliales y lesiones neuroendocrinas.

Leimioma

Patrn arquitectnico
Termino y definicin Buques corniforme: abiertas, ramificacin vasos de paredes finas, dispersos a lo largo de una lesin. Apariencia Ejemplo Los buques deben ser Hemangiopericitoma. tomados a la baja potencia; la forma es inusual y las paredes son desproporcionadamente delgada para el calibre.
Una lesin celular fusiformes con los espirales de las clulas en comparacin con fascculos o haces paralelos en ngulo recto. Dermatofibrosarcoma protuberante

Estoriforme: tiene un patrn de eje de las clulas con ncleo alargado que irradia desde el centro.

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Sincitial: tiene una continuidad citoplasmtica entre las clulas constituyentes Patrn cultural de los tejidos: un agregado suelto de estrellado (en forma de estrella), de las clulas

Apariencia
Parece que un conjunto de ncleos de clulas sin fronteras reconocibles Las clulas tienen delicados tentculos de citoplasma

Ejemplo
Meningioma

Fascitis Nodular

Patrn arquitectnico
Termino y definicin
Trabecular: en forma de cordn matriz separados por septos fibrosos

Apariencia
Nidos y cordones largos de grupos celulares

Ejemplo
Oncocitoma

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* Texto Texto Texto

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