Introduccin.

Distocia = Parto difcil

Avance anormalmente lento del TdP

TdP anormal: desproporcin entre la presentacin y el conducto de parto.

Distocias.
Producto de 4 anomalas diferentes:
De las fuerzas expulsivas De la presentacin De la pelvis sea materna De los tejidos blandos del aparato reproductor

Producto de 3 anomalas mecnicas:

De las potencias Del pasajero Del conducto de paso

Distocias: Anomalas bsicas.

De las fuerzas expulsivas
Contracciones uterinas de intensidad insuficiente o inapropiadamente coordinadas para lograr el borramiento y la dilatacin. Disfuncin uterina. Esfuerzo inadecuado de msculos voluntarios durante el II periodo.

De la presentacin
Variedad de posicin o desarrollo del feto.

De la pelvis sea materna

Contraccin plvica.

De los tejidos blandos del aparato reproductor

Los cuales constituyen un obstculo para el descenso del feto.

Hallazgos clnicos frecuentes en mujeres con TdP ineficaz:

Dilatacin del cuello uterino o descenso fetal inadecuados TdP prolongado, avance lento. TdP detenido, sin avance. Esfuerzos expulsivos inadecuados, pujo ineficaz.

Desproporcin cefaloplvica Dimensiones fetales excesivas. Capacidad plvica inadecuada. Presentacin anmala del feto.

Rotura de membranas sin TdP

Mecanismos de las distocias.

Las contracciones uterinas. La resistencia del cuello uterino. La presin antergrada ejercida por la cabeza fetal.

Disfuncin del msculo uterino.

Alteracin en la proporcin cefaloplvica.

Anomalas en las fuerzas de expulsin.

Contracciones uterinas + pujo Dilatacin del cuello. Propulsin y expulsin del feto. Disfuncin uterina Carencia de intensidad. Retraso o interrupcin del TdP

POTENCIA
Usualmente actividad insuficiente del msculo uterino, originan retraso o detencin del progreso del parto, y en menor frecuencia aumento sbito de la actividad uterina, dando como resultado un parto rpido precipitado.

DIAGNSTICO PATRN DE T DE P
1.ALTERACIN POR PROLONGACIN -FASE LATENTE PROLONGADA (0.3-4.2%)

TRATAMIENTO NULPARA MULTPARA

-Reposo teraputico.Hidratacin. Sedacin -Oxitocina. Amniotoma -Cesrea en casos urgentes.

+ de 20 horas

+ de 14 hora

-F ASE ACTIVA PROLONGADA (2-4%)

Menos de 1.2 cm/hora

Menos de 1.5 cm/hora

-2 tactos vaginales separados horas. -Mala variedad de posicin. -Oxitocina y amniotoma. -Peridural y oxitocina. - Descartar DCP ----Cesrea

-DESCENSO
PROLONGADO

Menos de 1 cm/h

Menos de 2 cm/h

-Descartar DCP -Uso de oxitocina. -Cesrea en caso de DCP

2..Alteracin por detencin -Detencin secundaria de la dilatacin

Nulpara + de 2 horas

Multpara + de 2 horas

Tratamiento
-Oxitocina (hipodinamia) -Cesrea si avanza en 3 h. no

-Detencin del descenso (3.6%)

+ de 1 hora + de 1 hora

-Oxitocina -Cesrea en caso de DCP

-Fase de prolongada (ms rara)

desaceleracin + de 3 horas

+ de 1 hora

- Oxitocina -Descanso -Cesrea en caso de DCP

3. Alteracin por precipitacin:

Segn Hughes: cuando la expulsin del feto es en menos de 3 horas.

-Dilatacin y descenso precipitados CAUSAS: hipereactividad uterina y baja resistencia de tejidos blandos y fetos pequeos. TRATAMIENTO -Evitar la descompresin brusca. -Suspender Oxitocina. -Usar tocolticos (sulfato de magnesio?) - Revisin del canal del parto.

Disfuncin uterina hipotnica

Disfuncin uterina hipertnica o incoordinada

No hay hipertona basal.

El tono basal esta alto.

Gradiente normal (sincrnicas). Leve incremento de la presin insuficiente para la dilatacin. Distorsin de la gradiente de presin (asncronia).

Trastornos de la fase activa.

Trastorno de retraso Trastorno de detencin

Criterios para el diagnstico del trabajo de parto anormal por retraso o detencin.

Partograma (OMS): retraso: diltacin <1cm durante un mnimo de 4h Contracciones uterinas inadecuadas: < 180 U Montevideo

Trastornos del II periodo.

Definicin
Inicia con una dilatacin: 10 cm, y termina con el nacimiento del feto. Nulparas: 50 min; Multparas: 20 min. Nulparas 2h (3h); Multparas 1h (2h). Aumento de 1h por analgesia regional.

Criterios

Altura de la presentacin al inicio del TdPA.

Mayor altura de la presentacin al inicio del TdP distocia subsiguiente.

Causas comunicadas de disfuncin uterina.

Analgesia epidural *Prolongacin del I, II y del descenso fetal. Corioamnionitis *Actividad uterina anormal. *Indicador de las cesreas por distocia. Posicin materna durante el TdP *Ambulacin durante el TdP no es lesiva y la movilidad puede dar una mayor comodidad. Posicin para el II periodo del TdP *Silla obsttrica *Posicin erecta Inmersin en agua *Mtodo de relajacin *Disminuye presin arterial materna

Trabajo de parto y parto precipitado.

TdP demasiados rpidos, resultados de: Resistencia anormalmente baja de las partes blandas. Presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes. Falta de percepcin del TdP vigoroso. Definicin Aquel que culmina con la expulsin del feto en menos de 3h.

Los TdP breves: Velocidad de dilatacin 5cm/h (nulparas) o 10cm/h (multparas).

Se relacionan con:
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Expulsin de meconio. Hemorragia posparto. Abuso de cocana. Bajas puntuaciones Apgar.

Efectos maternos:
Raros; si: dilatacin y borramiento se completan, vagina se distiende y hay relajacin del perineo.
Si no hay lo anterior, y se le agrega contracciones uterinas vigorosas: Rotura uterina. Laceraciones amplias de cuello, vagina, vulva y perineo. Embolia de lquido amnitico.

Si el tero se contare con vigor poco comn antes del parto posiblemente presente como consecuencia hipotona despus del nacimiento o hemorragia del sitio de insercin placentaria.

 Aumenta la morbi-mortalidad. Contracciones uterinas desordenadas: Impiden el riego uterino y la oxigenacin fetal adecuada. Efectos sobre Resistencia del conducto del parto: traumatismo craneal. el feto y RN:

Interrupcin inmediata de cualquier oxitcico. No hay beneficio en el uso de tocolticos.

Tratamiento:

Desproporcin Cefaloplvica.
Disminucin de la capacidad plvica. Talla excesiva del feto. Combinacin de ambas. Detencin del avance, no haba progreso del TdP y la actividad uterina era hipotnica. DCP: Detencin del TdP durante +4h en presencia de contracciones uterinas normales.

Capacidad plvica.
Cualquier contraccin de los dimetros plvicos. Contracturas: plano de entrada, medio o de salida.

Contraccin del plano de entrada plvico:

Dimetro AP < 10cm o su dimetro Transversal < 12 cm. D. AP: Conjugado diagonal >1.5cm. CD < 11.5cm. D. Biparietal fetal = 9.5-9.8cm. En estas gestantes: Presentacin de cara y hombros: +3v. Prolapso de cordn umbilical: 4-6v.

Dimensio -nes del plano medio de la pelvis:

D. Transversal (bicitico, interespinoso): 10.5cm.

Contraccin del plano medio de la pelvis:

D. Bicitico + sagital posterior 13.5cm.

D. AP (borde inf. Snfisis unin S4-S5): 11.5cm.

Sospecha: D. bicitico < 10cm.

Sagital posterior (punto medio de la lnea interespinosa sacro): 5cm.

Contrada: D. bicitico < 8cm.

Contraccin del plano de salida de la pelvis:

Fracturas de pelvis y contracturas raras:

D. Biisquitico 8cm. Casi siempre asociado a una contraccin del plano medio. Causales de desgarros perineales, si no de distocias graves.

Fracturas bilaterales de las ramas del pubis. Formacin de callos y uniones defectuosas. Pelvimetra por tomografa computarizada (etapas avanzadas del embarazo).

Clculo de las dimensiones de la cabeza fetal. Maniobra de Mller y Hillis.

Presentacin occipucio: La imposibilidad de La frente y la regin impulsar la cabeza la suboccipital del feto se El efecto de las fuerzas se valora por TV. interior de la pelvis no sujetan a travs de la necesariamente indica pared abdominal con Si no hay DCP, la los dedos y se aplica cabeza entra fcilmente que el parto vaginal sea imposible. presin firme hacia a la pelvis y puede abajo en el eje del plano No hay actualmente un predecirse un parto de entrada. vaginal mtodo de prediccin precisa. Compresin fndica por un ayudante.

Presentacin de cara

Cabeza: hiperextendida.

Occipucio: contacto con el dorso.

Mentn: se proyecta hacia el plano de entrada.

Presentacin de cara
El avance de TdP esta impedido en variedades mentoposteriores:
Frente choca contra la snfisis. Impide la flexin suficiente de la cabeza. Muchas tienen evolucin espontanea hacia la variedad anterior.

En presentaciones mentoanteriores:
La flexin de la cabeza y el parto vaginal son usuales.

Presentacin de cara: Dx
TV: palpacin: boca, nariz, eminencias malares, bordes orbitarios (caractersticas faciales). Demostracin radiogrfica.

Presentacin de cara por demostracin radiogrfica.

Causas Favorecen la extensin e impida la flexin. Crecimiento notorio del cuello. Fetos anencfalos. Feto grande. Alta paridad.

Mecanismo del TdP Descenso: cabeza y hombros al mismo tiempo. Rotacin interna: mentn snfisis. Flexin. Extensin. Rotacin externa.

Mecanismo del TdP para la variedad mentoposterior derecha, con rotacin subsiguiente del mentn hacia adelante y el nacimiento. Hay edema de cara y moldeamiento (aumento del D. occipotomentoniano)

Tratamiento

En ausencia de una pelvis contrada y con TdP eficaz Parto vaginal exitoso. Si hay algn grado de contraccin cesrea. No se intenta ni la conversin manual o por forcps.

Presentacin de frente
Es la ms rara. Frente entre el borde orbitario y la fontanela anterior, en el plano de entrada de la pelvis. Posicin intermedia: flexin total y la extensin. No hay encajamiento no parto vaginal.

Variedad de posicin mentoposterior

Diagnstico

Causas

Palpacin abdominal: Occipucio y mentn. TV: Sutura frontal, gran fontanela anterior, bordes orbitarios, ojos, raz de la nariz. No boca ni mentn.

Son la mismas que la anterior.

Es una presentacin inestable cara o occipucio.

Mecanismo del TdP

Fcil: feto pequeo o pelvis grande. Moldeamiento considerable: caput succedaneum se forma sobre la frente, imposibilita su identificacin. Frente transitorias: Px de la presentacin final. Frente estable: Px malo para el parto vaginal.

Situacin transversa

Eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre. Situacin oblicua (inestable): Eje longitudinal forma un ngulo agudo con el de la madre. Dx: Palpacin abdominal.

DIAGNSTICO Abdomen amplio FU apenas por encima del ombligo No se detecta polo fetal en el fondo, cabeza mvil en una fosa iliaca. TV: Parrilla costal, escpula, clavcula, axila.

La posicin de la axila indica el lado de la madre hacia el que se dirige el hombro.

El hombro se impacta intensamente en el conducto plvico, y mano y brazo se prolapsan por la vagina a travs de la vulva.

Relajacin de la pared abdominal por paridad alta. Parto Pretrmino. Placenta previa. Anatoma uterina anormal. Exceso de lquido amnitico. Pelvis contrada. P4 10v.

Causas frecuentes de Situacin transversa

Mecanismo del TdP

Imposible el parto vaginal. Rotura de membranas. El hombro fetal se proyecta sobre la pelvis, con prolapso del brazo correspondiente. tero se contrae de manera vigorosa. Formndose un anillo de contraccin. Situacin transversa desatendida. Rotura uterina. Feto < 800g y pelvis grande parto espontaneo. Conduplicato corpore: cabeza y el trax pasan por la cavidad plvica al mismo tiempo, y el feto doblado sobre s mismo es expulsado.

Tratamiento

El inicio de TdP activo es indicacin de cesrea. Manipulacin abdominal para acomodamiento antes del inicio del tdP. Es indicativo una cesrea con incisin vertical.

una extremidad se prolapsa junto con la presentacin y ambas llegan a la pelvis de manera simultnea

Incidencia: 1 de cada 700 partos. Causas: falta de oclusin completa del plano entrante de la pelvis por la cabeza fetal.

parto pretrmino

Prdidas perinatales aumentan cuando se trata de PP, prolapso de cordn y procedimientos obsttricos traumticos concomitantes.

Presentan rotacin anterior espontnea seguida de parto sin complicaciones. La mayora son resultado de una rotacin anmala desde la variedad OA durante el trabajo de parto.

Parto vaginal: Nacimiento espontneo: plano plvico amplio, introito vaginal y perineo relajados por partos anteriores.

Rotacin manual a la variedad anterior: La mano localiza el odo posterior para confirmar la variedad, se sujeta la cabeza con ndice y meique sobre un odo y pulgar sobre el otro.

 La mayora de las veces es transitoria por la tendencia del occipucio a rotar anteriormente.

Pelvis platipeloide y androide: puede faltar espacio para la rotacin espontneo anterior, e incluso la cabeza puede simular estar encajada cuando realmente no lo est.

La rotacin puede no darse por contracciones uterinas hipotnicas. Se puede rotar manualmente el occipucio o bien administrar oxitocina.

Causa: creciente peso al nacer. desproporcin entre hombros y cabeza, y entre trax y cabeza.

Se pueden usar maniobras profilcticas o bien resolutivas.

se usa un lapso >60s entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo para definirla

 Hemorragia posparto por: Atona uterina Laceraciones vaginales

Morbilidad y mortalidad. Lesin ms frecuente: parlisis transitoria de Erb o Duchenne del plexo braquial Seguida de: fractura de clavcula y hmero.

Laceraciones de cuello uterino

 Resultado de la traccin descedente sobre el plexo braquial durante el parto del hombro anterior Parlisis de Erb: lesin de n.r. C5, C6 y ocasionalente C7. Parlisis de m. hombro y brazo = pndulo Lesin de C7-T1 = parlisis de mano

Clavicular:
Relativamente frecuentes

Las aisladas son inevitables, imprecindibles y carecen de consecuencias clnicas

 Obesidad
Multiparidad Diabetes Antecedente de distocia de hombros

la distocia de hombros aumenta conforme lo hace el peso al nacer

 Se recomienda identificar la macrosoma por USG y el uso liberal de la cesrea. Los casos de distocias no pueden predecirse de manera precisa. La induccin de trabajo de parto o cesrea electiva por sospecha de producto macrosmico son inapropiados. Se planea cesrea para pacientes con producto <5000g s/DM, o c/DM >4500g

Se recomienda un intento suave inicial de traccin asistido por el esfuerzo materno expulsivo. Realizar una gran episiotoma Despus de limpiar boca y nariz del RN: 1.- Aplicar compresin suprapbica moderada mientras se hace traccin descendente de la cabeza fetal

2.- maniobra de McRoberts: retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas agudamente hacia su abdomen

endereza el sacro en relacin con las vrtebras lumbares.

rota sinfisis del pubis hacia la cabeza materna. disminuye ngulo de inclinacin de la pelvis. fuerzas necesarias para liberar el hombro anterior fetal impactado

3.- maniobra de Woods o de tornillo de Woods: rotacin progresiva del hombro posterior por 180 a manera de tornillo se busca liberar hombro anterior

4.- nacimiento del hombro posterior: deslizamiento cuidadoso del brazo posterior sobre el trax del feto, seguido por su nacimiento

5.- Maniobras de Rubin:

a)Se agitan los hombros fetales de un lado a otro aplicando fuerza al abdomen materno.
b)La mano en la pelvis alcanza el hombro fetal ms fcilmente accesible que se empuja haca la cara anterior del trax.

abduccin de ambos hombros

disminuye dimetro intracromial

desplaza hombro anterior de detrs del la snfisis del pubis

6.- fractura deliberada de la clavcula: por compresin anterior en la rama del pubis al querer liberar la impaccin del hombro.

7.- Hibbard: aplicar compresin a la mandbula y cuellos fetales en direccin del recto materno, con compresin fuerte sobre FU por un ayudante, conforme se libera el hombro anterior. compresin en momento equivocado: mayor impaccin

8.- Maniobra de Zavanelli: se retorna la cabeza a la variedad OA u OP, se flexiona y la empuja lentamente en retroceso dentro de la vagina se busca la recolocacin ceflica en la pelvis para seguir con una cesrea 9.- cleidotoma: divisin de clavcula por tijeras y otro cortante, se usa en feto muerto. 10.- sinfisiotoma: alta mortalidad tanto fetal como materna

1.- Intento suave de traccin. Se drena vejiga apra evitar distensin.

2.- Episitoma amplia (mediolat o episiproctotoma)

3.- Compresin suprapbica (1 ayudante) 4.- Maniobra de McRoberts (2 ayudantes)

5.- Maniobra de Woods en Tornillo

6.- Se intenta nacimiento de hombro posterior.

7.- Ultimo recurso con mal pronstico:

Fractura intencionada de clavcula o hmero anteriores Maniobra de Zavanelli

 La mayora esta en presentacin plvica. El Contorno crecido de cabeza fetal normal es sugerente al de hidrocefalia por la presentacin

Difcil Diagnstico

USG Medir dimetro de ventrculos laterales Grosor de corteza cerebral Relacin de tamao de cabeza con trax y abdomen

Tratamiento: cefalocentesis (aguja por va transvaginal en un cuello uterino en 3-4cm de dilatacin o bien incertada a travs del abdomen materno en la cabeza fetal.

 Infeccin intraparto:
Invaden decidua y vasos corinicos Bacteriemia y septicemia materna y fetal

Rotura de membranas

Bacterias a lquido amnitico

Atraviesan amnios

Factores de riesgo:
Tactos vaginales frecuentes despus de la RM. Complicaciones: Neumona fetal por broncoaspiracin de lquido amnitico infectado.

 Rotura uterina. Causas: Por adelgazamiento anormal del segmento uterino inferior.
Desproporcin pronunciada entre la cabeza fetal y la pelvis Anillo de retraccin patolgica No hay encajamiento o descenso

Nacimiento abdominal

Rotura uterina

Segmento uterino inferior se distiende cada vez ms

Anillo de retraccin patolgica de Bandl. Resultado de un trabajo de parto obstruido con distorsin y adelgazamiento notorios del segmento uterino inferior Rara vez se observa tomando en cuenta que el TP prolongado y obstruido es inaceptable. Se manifiesta como una constriccin en reloj de arena

Formacin de fstulas. Por compresin excesiva de la pared plvica y los tejidos del conducto de parto involucrados en la presentacin
Compresion de tejidos Necrosis notoria varios dias despues de parto Fistulas vesicovaginales, vesicocervicales o rectovaginales

Se considera consecutiva a un segundo periodo de trabajo de parto muy prolongado.

 Lesin del piso plvico. Lesin tanto de msculos como de nervios.

Fuerza expulsiva materna y compresin directa de cabeza fetal

Distensin del piso plvico

Alteraciones funcionales y anatmicas: incontinencia urinaria, prolapso, desgarro de esfinter anal

Mujeres con productos de >4000g y en quienes se sometieron a peisiotoma

 Lesin nerviosa posparto de la extremidad plvica.

Se manifiesta con pie pndulo

Causas: Lesin a nivel de la raz lumbosacra, n. lumbosacro, n. citico o el n. citico poplteo externo Factores de riesgo: macrosoma fetal y presentaciones anmalas como la OP

Lo ms comn es por posicin inapropiada de las piernas en los estribos, sobretodo en el segundo periodo de trabajo de parto prolongado.
La mayora resuelve en 6 meses

 Se da cuando la pelvis esta contrada durante el trabajo de parto en la porcin ms baja de la cabeza fetal Puede alcanzar el piso plvico aunque se trate de una cabeza no encajada Desaparece en unos das despus del parto

Por las fuertes compresiones uterinas, la cabeza cambia de forma moldendose

Factores de riesgo: nuliparidad, estimulacin del TDP con oxitocina y nacimiento mediante extractor por vaco
Si es notoria: desgarros en cerebelo, laceracin de vasos sanguneos fetales y hemorragia intracraneal