Asma bronquial

Dr. FELIPE REYES FLORES

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
EMERGENCIA - HNERM
 Factores de riesgo
causas
DEFINICION

INFLAMACIÓN

Hiperreactividad Obstruccion
vía aérea Flujo aereo

precipitantes
Sintomas
Dificultad Respiratoria
Sibilancia
Tos
Esputo
Epidemiologia

Mayor causa de morbimortalidad

Afecta aprox 14 millones de personas
Exacerbaciones agudas de asma: 2’ visitas a ED
Hospitalizaciones :500,000
Muertes 500,00
Mortalidad sin variación desde los ’40 hasta los ’90
Acceso restringido a SMS
Falla en la percepcion de la severidad del cuadro
No cumplimiento del tto
Medio ambiente hostil
 Emergencia

Evaluación rápida del grado de distress respiratorio

H.C. + E.F.

HIPOXIA
SEVERA

Tto INMEDIATO
 Severidad
HISTORIA CLINICA
Modificación de tto

Modo de inicio y duración de la exacerbacion

Factor desencadenante
Ataques previos : severidad
Uso de medicación
Enf. Co morbidas
Ingesta de:
ASA,AINEs,β Bloq.
Identificación de Alergenos,ambiente
causas potenciales Psicogenos
Frío
Infeccio0nes resp.
 EXAMEN FÍSICO
Determinar grado de distress respiratorio

LEVE MODERADO SEVERO

Inquieto Ansioso
Casi confortable Incapaz de hablar Sentado –ergido
oraciones completas Habla pocas palabras
Uso de musculos accesorios

Diaforesis
Bipedestacion : No
Confusion

Hipercapnia Y Fatiga

Paro respiratorio
 Signos vitales
Taquipnea
Broncoespasmo

Taquicardia

HTA ↓↓ PA

Hipovolemia
Neumotorax a tension
Pulso paradojico Depresión miocardica

T° d/c neumonia

Examinar Signos de infección alta

Palpar cuello y torax enfisema

Pulso subcutaneo
paradojico Neumomediatino
 Auscultacion
sibilantes Asma broquial simetricos
No se correlaciona
con la severidad Neumonia
Del ataque asimetricos Neumotorax

localizados Cuerpo extraño

Nm endobronquial

Torax silente Cuadro severo

 Evaluacion de la funcion pulmonar

Identifica obstrucciones o restricciones de las vías aéreas

Para monitorizar

FLUJO EXPIRATORIO MAXIMO (PEF)

• Sencilla ,rápida,economica
• V.N.: 400 a 650 l/min
• En asma esta reducida
• Para seguimiento de tto
ESPIROMETRIA
FEV1
CVF
Diagnostico diferencial

Toda sibilancia es asma hasta demostrar lo contrario

EPOC
FIBROSIS PULMONAR
ICC
EAP
ANAFILAXIA
Evaluación

Hemograma

Potasio
Glucosa

AGA
Etapa clínica PaO2 mmHg PaCO2 mmHg PH

1 Normal (>80) < 35 > 7.45

2 Reducido ( 60-80) < 35 > 7.45

3 Baja ( < 60) 35-40 7.35-7.45

4 Baja (< 60) 35-40 < 7.35

5 Baja (< 60) > 45 < 7.35

Evaluación ...

Radiografía de Torax

  Electrocardiograma

gram de esputo y cultivos.

Teofilinemia
 Clasificación de asma

Leve Moderada Severa Maligna

Disnea Al esfuerzo A pequeños En reposo Torax silente
Comunicación Frases largas esf. Solo palabras No puede
verbal < 25/min Frases cortas > 30 /min hablar
F.R < 100/min >25/min > 120 /min Dismunuida
Pulso Ausente 100 a 120 /min > 25 mmHg Bradicardia y
Pulso paradojico > 70 – 80 % 10 – 25 mmHg < 60 % PA↓↓↓
Peak Flow 60 – 80 % confusion
> 95% < 90%
Sat O2 91 – 95 % < 50%
Hipoxemia
severa
 Terapia inicial
Oxigeno
• Casos de asma severa o potencialmente
maligna
• Saturación < de 90%
• Gases arteriales con estadio clínico 3 ó más.
- • Presencia de neumomediastino, Neumotorax.
• Cánula binasal, venturi o mascara con
Fluidos EV W resp Distress
reservorio, + respiratorio
↑ G.C
↑↑ Perdidas Impide ingesta
insensibles de agua

↓↓ Vol IV

Deshidratación Rp. SS bolos

No existe evidencia
 Altere la consistencia o viscocidad del esputo
 o favoresca su expulsión
Simpáticomimeticos β 2 agonistas

inhalados Nebulización
Terapia de primera linea
Mas efectivos y seguros que EV resorcinol saligenina
MDI + espaciador ≈ nebulización
( fenoterol ) ( albuterol ).
Menor costo y rápido acceso

solución para nebulización

0.5% dosis 0.5-1 ml de solución
disueltos en 3-5 ml de suero salino
cada 20 a 30 minutos
o
6 puff c/30” cada 20 min de forma continua por 3 dosis

Efectos 2rios: Ansiedad Taquicardias

Tremor HipoKalemia
N/V
Adrenalina subcutánea

Usar cuando:No existe ruta ,tos excesiva

Demasiado debiles para inspirar
Que no respondan a terapia nebulizadora
Dar en niños o adultos < 40 años
Que no tengan HTA.CCC
 Anticolinergicos

Bloquean los receptores muscarinicos de los musculos lisos de la vía aérea :

Broncodilatación
Bromuro de Ipratropium Atroven®
Disponible en MDI
Asociado a β2 agonista es superior al β2 agonista solo
Inicio 1 a 2 hras
Dosis 0.5 mg (2.5 ml)
 Reduce recaidas luego de ataque agudo
Efectivo en asma cronica
Corticoides Beneficio en asma aguda
•Mejora obstruccion de flujo aéreo
•Toma > 24h inicio de acción
•Disminuye probabilidad de hospitalización
•A dosis altas mejora función pulmonar en 3 hras
•Corticoides EV +INH : disminuye estancia hospitalaria
Administrar al ingreso:
•Distress respiratorio severo EV = VO
•Rpta mínima o nula a β2 agonistas
•PEF < 50% despues de 1 hora de tto

Prednisona Hidrocortisona Metilprednisolona

50 mg dia 10 a 15 mg/Kg/24 hras ~ 120 a 180 mg/día
x
7 a 10 dias Efectos 2rios:
+ Hiperglicemia
Esteroides en inhalador Peso
Retencion de fluidos
mantenimiento Ulcera peptica
HTA
 Metilxantinas

•Rol poco claro

•3 meta analisis no mostraron beneficio
•No es mas efectiva que β2 agonistas
•Mejoraria contractibilidad diafragmatica y limpieza mucociliar
•aminofilina
•Dosis de carga: 5 a 6 mg/Kg + Dx5%!00ml pasar en 20 min
•Mantenimiento :
•Ancianos,ICC,Heapopatia:0.2 a 0.4 mg/Kg/h
•Adulto joven :0.5 a 0.6 mg/Kg/h
•Fumadores,niños :0.8 a 0.9 mg/Kg/h
•Reducir dosis en un 50 a 70 % si toma teofilina
•Dosar en sangre
•10 a 20 mgµ/dl :n/v ,tremor taquicardia
• > 30 mgµ/dl : arritmia cardiaca ,convulsiones
Antibioticos
No se recomienda en forma rutinaria
Salvo que se tenga evidencia de infeccion bacteriana (neumonia)
Esputo purulento no es indicativo de infección
concentración de eosinifilos
 Magnesio
•Relaja musculo liso : antagoniza con el calcio
•No debe ser usado en forma rutinaria
•Usar en:
• Pacientes con FEV1 entre 25 a 30% al ingreso
• No repuesta al tto inicial
•Dosis de 2g en infusión en 20 min
•En nebulizacion + salbutamol 1 solo estudio
•Efectos 2rios:
•Hipotensión
•Flashing
•Mareos

Heliox (helio+ oxigeno)

•No produce broncodilatacion

•Mejora oxigenación y ventilacion
•Concentracion . 80/20 uo 70/30
•Mayor efecto en pacientes con Broncoespasmo severo
 β2 – Agonistas
Revaluacion y destino Anticolinergicos
corticoides

1a3
hras
> 70%
FEV1 o PEFR

1 hra >50% pero < 70% < 50%

+
Rpta incompleta

¿Alto riesgo?
Asegurar su estabilidad A pesar de
alta tto intensivo
Historia de TET y VM por 4 hras
Corticoides inh + sistemicos Ingreso reciente a ED ú
β2 – Agonistas hospitalicacón
Instrucciones de uso de medicacion Exacerbación>1ss
Plan en caso de empeoramiento Uso de corticoides
educación Entorno dañino

Hospitalización
 Indicaciones para admisión en UCI

Dificultad para hablar por la insuficiencia respiratoria

Alteración del nivel de conciencia
Incapacidad para ponerse de pie
FEV1 o PEFR < 25% del predicho
Pa02 < 65 mmHg con 40% de sat
PaC02 >40mmHg
Paciente fatigado

Ventilacion a presion positiva TET Ventilación

No invasiva
mecanica
Intubacion endotraqueal

•1 a 3% de pacientes con etapa aguda requiere intubacion

•Decisión : Dificil ; antes tto agresivo
•Indicaciones:
•Alteracion del nivel de conciencia
•Pa02 < 50 mmHg
•Elevación PaC02 >40mmHgcon caida del pH
•Paciente fatigado
•Acidosis metabolica progresiva
•Inestabilidad hemodinamica

Desventajas:
•>tiempo de intubación
•Tubo pequeño
•Epixtasis potencial
 Adjuntos en intubación
Requiere sedacion y paralisis
Sedacion
BZD midazolam 1 a 2 mg
Ketamina :sedante analgesico,anestesico y BRONCODILATADOR
Dosis: 1a 2 mg/Kg :10 a 15 min de anestesia general sin depresión respiratoria
Propofol: Agente sedativo de acción corta
Disminuye la resistencia de la vía aérea en pacientes con broncoespas
Util como agente inductor
Dosis :2 a 2.5 mg/Kg bolo
Infusion : 50 a 100 ugr/Kg/min
Puede causar hipotensión
Paralisis
Succinilcolina agenteparalitico de elección
1.0 a 1.5 mg/min
 Manejo de asma aguda en Emergencia

Evaluacion inicial
Historia, Examen Fisico, PEF o FEV1

Terapia Inicial
Broncodilatos; O2
Buena
respuesta Respuesta Incompleta/Pobre Falla respiratoria

Observar por agregar Glucocorticosteroides

1 hora sistemicos

Buena Respuesta Pobre Respuesta

Estable
a UCI
casa
Alta Hospitalizar
 Protocolo para Intubacion de secuencia rápida
en pacientes con asma

Tiempo 0 a 5 minPreoxigenar,continuar
: hasta intubación
Verificar las drogas y prepararse par intubacion

Adm.
Tiempo 5 a 5.5 min : sedacion,esperar 1 a 2 min
Ketamina: 1 a 2mg/Kg EV
O
Midazolam: 0.1 a 1.5 mg/Kg EV
Realizar maniobra de Sellick
Tiempo 8.0min Adm. agente paralítico ,esperar 1 min
Succinilcolina 1.0 a 1.5 mg/min EV
o
Rocuronium 0.6 a 1.3 mg/KG EV

INTUBAR
Ventilación mecánica

Indicaciones:
Falla ventilatoia aguda
Falla ventilatoria inminente
Hipoxemia severa

Luego de TET continuar con sedo relajación

Beneficios:
Relaja musculos resp. ↓↓ asincronia
Disminuye producción de C02
Midazolam 5 a 10 mg/h
Ketamina; infusión continua 2.4 mg/Kg/h
Vecuronio bolo
Posibilidad de barotrauma
 Evaluacion inicial
Historia ,examen fisico

Tto inicial
•Inha β2 agonistas de rapida acción : Nebulización 1dosis cada 20 min
•Lograr sat O2 > 90% ( 95% niños)
•Corticoides sistemicos:No hay respuesta inmediata,los toma,episodio severo
•La sedación esta contraindicada en exacerbaciones agudas

Repetir evaluacion PEF,sat O 2

Episodio moderado Episodio severo

PEF 60-80% del predicho
Ex.fisico: stmas moderados,
uso de musculos accesorios
Inh β2 agonistas + anticolinergicos c/60 min
Considerar glucocorticoides
Continuar Tto por 3 hras,evaluar
PEF < 60% del predicho
Ex Fisico.sintomas severos en reposo,retracción toracica
Paciente de alto riesgo
No mejoria despues del tto inicial
Inh β2 agonistas + anticolinergicos
Oxigeno
Glucorticoides sistemicos
Considerar β2 agonistas SC ,EV,IM
Considerar Metilxantinas EV
Considerar Mg EV
Buena respuesta Respuesta incompl Mala Rep a la hora
•Respuesta sostenida x 60 min en 1 a 2 hras •Alto riesgo
•Despues del ultimo tto •Alto riesgo •Ex Fisico :stmas Severos
•Ex Fisico :normal •Ex Fisico :stmas leve a mod confusion
•PEF >70% •PEF < 70% •PEF < 30%
•No distress •Sat O2 No mejora •PCO2 >45 mmHg
•Sat O2 > 90% (95%niños) •PO2< 60 mmhg

Alta Hospitalizar A UCI

Tto continuo con β2 agonistas β2 agonistas + anticolinergicos β2 agonistas + anticolinergicos
GCC oral GCC sistemicos GCC EV
Educacion Oxigeno Considerar β2 agonistas SC ,EV,IM
Metilxantinas EV Oxigeno
Monitor PEF,Sat O2 teofilina Metilxantinas EV
TET +VM

Mejora No mejora

Alta
Si PEF > 60%
Y medicacion inh sostenida
A UCI
Si no mejora en 6 a 12 hras