Complicaii acute ale diabetului zaharat Come metabolice

Comele metabolice
Coma hipoglicemic Coma cetoacidozic coma diabetic Coma hiperglicemic nonacidocetozic Hiperosmolar Coma lactic

Examen clinic
Din cap pn n picioare la pacientul diabetic cu vechime mare
Tablou clinic estompat ! Sensibilitate de protecie abolit Imunitate deprimat
* * * * Infarct miocardic nedureros TBC pulmonar asimptomatic Flegmon cu evoluie torpid Ulcer trofic suprainfectat

COMA HIPOGLICEMIC

Definiie
Pierderea strii de contien n timpul unei hipoglicemii prin suprimarea metabolismului energetic Glucoza - singura surs energetic imediat pt creier tulburri neuronale rapide i severe Efect advers al trat hipoglicemiant Insulin Medicaie oral

Cauze
Nediabetic etilic cu / fr afectare hepatic, dup consum mare de alcool. Pacient diabetic tratat cu insulin sau sulfonilureice
Aport glucidic sczut Efort muscular crescut Supradozarea tratamentului Consum de alcool fr aport de HC IRC, sarcin, remisie tranzitorie

Diagnostic
Semne premonitorii adrenergice si neuroglicopenice Instalare brutal Tegumente palide,umede, HTA, tahicardie Midriaz Reflexe exagerate Babinschi prezent bilateral Musculatur hiperton, contracii, convulsii

Glicemie < 50mg/dl

Glicozurie absent Cetonurie absent pH normal

Tratament
Baia de glucoz Glucagon 1mg im. sc. iv. Dac persoana i reia deglutiia se administreaz ap cu zahr, suc de fructe, alimente dulci Pev. cu glucoz hiperton necorectat

fr adaos de Insulin !

Factori declanatori ai unei decompensri metabolice

Afeciuni chirurgicale
Nespecifice: apendicit,ulcer, ocluzie intestinal, colecistit litiazic etc. gangren diabetic, hemoragie vitrean, etc.

Specifice:

Afeciuni medicale
IMA AVC Pneumopatii acute Hepatite acute TBC pulmonar Infecii urinare nalte

Cetoacidoza sever (Coma diabetic)

Cauze declanante
Abandonarea tratamentului cu insulin Infecii Accidente vasculare Afeciuni / Intervenii chirurgicale Traume psihice Oprirea alimentaiei asociat cu insulinopenie

Insulinopenie
Hormoni de contrareglare
Glucagon Cortizol Catecolamine STH

Hiperglicemie Cetoz

Rapel fiziopatologic

1.Deshidratare
Neoglucogenez Scderea captrii celulare de glucoz Hiperglicemie Diurez osmotic Deshidratare extracelular Pierderi de electrolii

Deshidratare intracelular Creterea secreiei de hormon antidiuretic Declanarea mecanismului setei

Rapel Fiziopatologic
Lipoliz Oxidarea acizilor grai Producie crescut de corpi cetonici Cetonemie Neutralizare c. cet. cu bicarbonat Na Scderea rezervei alcaline Stimularea centrilor respiratori / respiratie acidotic (Kussmaul) Consumarea sistemelor tampon Scderea pH

2. Acidoz

Tablou clinic
Poliurie, polidipsie Astenie extrem Dureri abdominale, greuri Vrsturi (za de cafea) Tegumente uscate, tahicardie, hTA, colaps Respiraie Kussmaul Foetor ex ore cu miros de aceton Dezorientare, tulburri vizuale,com ROT abolite, pupile miotice

Tablou biologic
Hiperglicemie > 400mg /dl pH < 7,20 Exces de baze peste -15 mEq/l Rezerva alcalin < 10 mEq/l Corpi cetonici urinari + + + + Potasemie crescut

Diagnostic diferenial
Coma prin AVC fr acidoz ( resp Kssmaul ) fr deshidratare Intoxicaia acut cu salicilai fr deshidratare Encefalitele la copil fr acidoz, Kssmaul Coma hiperosmolar fr resp Kssmaul Coma hipoglicemic fr acidoza / deshidratare

Obiective terapeutice
1. Asigurarea abordului venos 2. Corectarea deshidratrii 3. Corectarea hiperglicemiei 4. Corectarea pierderilor electrolitice 5. Inhibarea cetogenezei i acidozei 6. ndeprtarea factorului declanator

Ordinea operaiilor
I. Puncionarea unei vene periferice II. Recoltarea de snge ptr investigaii biologice: glicemie, ionogram, analize uzuale, Astrup III. Pev. ser fiziologic 1l/ or - primele 3 ore IV. Monitorizarea pierderilor: renale extrarenale

 PRINCIPII
Hidratare viguroas Insulinizare prudent Supravegherea ionogramei Alcalinizare blnd ndeprtarea factorului declanator

ACCIDENTE
Colaps Colaps / edem cerebral Hipopotasemie aritmii , stop cardiac Acidoz lactic Persistena cetogenezei

Coma hiperglicemic hiperosmolar

Osmolaritatea plasmatic
(Na + 10 ) x 2 + glicemia ( mmol / L ) + uree (mmol / L ) Valori normale = 305 - 310 mOsm/L Osmolaritaea eficient (tonicitate) exclude ureea din calcul

Criterii de diagnostic
Apariia pe un anumit teren dereglarea mec - osmoreglrii setei Osmolaritaea plasmatic > 340mOsm/L Glicemie > 600 mg/dl Deshidratare intens pH > 7,25 Rezerva alcalin > 15 mEq Absena cetozei Semne neurologice variate Mortalitate ridicat

Factorii declanatori
Accentueaz deshidratarea hiperton pierdere de ap fr electrolii pierdere de lichide hipotone Deprivarea de ap Pierderi cutanate i pulmonare (oc caloric, arsuri, polipnee) Pierderi digestive (diaree, vrsturi,aspiraie gastric,fistule digestive) Pierderi renale ( IRC,diurez osmotic )

Fiziopatologie
Insulinemia plasmatic inhib lipoliza i cetogeneza nu inhib prod hepatic de glucoz

Tratament
RISC DE TROMBOZE!! Soluii de perfuzie hipotone ser fiziologic ndoit cu ap distilat glucoz 5% corectat (aport de ap fr sodiu) Heparin 5000 u la 6 ore sau Heparine cu greutate molecular mic

Acidoza lactic

Definiie
Lactatemie > 5 mEq/L pH < 7,25

Fiziopatologie

Acid lactic Ciclul Cori

Acid piruvic muchi scheletic muchi cardiac rinichi

Glicogen

Cauze de acidoz lactic

I.Hiperproducie de lactat n condiii de hipoxie tisular

oc hipovolemic, septic, tratat cu catecolamine, cardiogen Deshidratare acut cu hipovolemie Intoxicaie cu oxid de carbon Anemie sever Insuficien ventricular stg Ischemie regional sever Leucemie

II.Deficit de utilizare a lactatului

Diabet zaharat Insuficien hepatic sever + Biguanide Insuficien renal + Biguanide Avitaminoze ( B1,B6 ) Post prelungit Trat biguanidic Etanol, metanol S. Leigh - acidoza lactic recurent a adultului

Tabloul clinic
Alterarea strii de contien Agitaie Respiraie acidotic (fr miros de aceton) corpi cetonici abseni n urin ! Hipotensiune Indice mare de suspiciune n prezena unei acidoze marcate ce nu poate fi explicat prin cetoz sau IRC

Tabloul biochimic
pH < 7, 25
Gaura anionic > 15 mEq/L (Na + K ) - ( Cl + HCO3 + 16 ) Acidul lactic sanguin > 7 mEq/L Potasiu normal sau crescut Sodiu

Tratamentul acidozei lactice

nlturarea cauzei Tratamentul Acidozei Tulburrilor hidroelectrolitice Tulburrilor metabolice Oxigenoterpie (pO2 < 50 mmHg ) Combaterea colapsului (solutii macro moleculare )

Estimarea deficitului de bicarbonat

Deficit = Spaiul de Bicarb Distribuie mEq/L X ( Nivel - Nivel ) dorit actual

Spaiul de distribuie = 40 - 50% din greutatea corpului

Estimarea necesarului de ap
Cantitate de lichide pierdute (QP) renale/extrarenale administrate (QA) reinute (QR)

QR = QA - QP 80ml / Kgc la aduli 100 -130ml / Kgc la copii

V mulumesc pentru atenie!