Qu'attend le chirurgien de l'Echo-Doppler des TSA chez le patient symptomatique?

Guy-Andr Pelouze*, Bndicte Fadat et Denis Sablot *Chirurgie Thoracique & Vasculaire Neurologie et UNV Centre hospitalier Saint Jean Perpignan France

Qu'attend le chirurgien de l'Echo-Doppler des TSA chez le patient symptomatique? (1)

Le ou la patient(e) a prsent un symptome neurologique focal ou oculaire rcent Un cho-Doppler des troncs supra-aortiques a t ralis La lsion athromateuse carotidienne homolatrale mise en vidence est juge responsable de l'accident neurologique et/ou oculaire Cette lsion est juge modre svre, un avis chirurgical est demand

Qu'attend le chirurgien de l'Echo-Doppler des TSA chez le patient symptomatique? (2)

Faut il intervenir et quand? l'endartriectomie ou la dilatation stenting ne sont bnfiques au patient que dans certaines conditions le risque de rcidive est maximal dans les deux semaines aprs l'accident initial il est donc important de prendre une dcision rapidement Comment l'cho-Doppler peut contribuer l'endartriectomie ou la dilatation-stenting? plusieurs donnes concernant l'anatomie, le type de plaque, les autres lsions des TSA sont pertinentes les consquences hmodynamiques d'aval et les flux intracrbraux sont utiles dans plusieurs cas

NASCET - ECST, changement de paradigme: de l'empirisme des coles l'empirisme des tudes contrles (1)
1/ NASCET a permis d'abord d'tablir un langage commun du point de vue de la quantification des stnoses Pour autant l'artriographie carotidienne n'est plus et les autres mthodes d'imagerie (cho-Doppler, angioTDM, angioIRM) ne donnent pas de rsultats identiques l'artriographie Il est trs important d'harmoniser les rsultats et d'arbitrer les divergences pour donner une information loyale au patient 2/ NASCET et ECST ont montr que le degr de stnose est le critre le plus fiable dans le choix entre: meilleur traitement mdical seul ou associ l'endartriectomie carotidienne

NASCET - ECST, changement de paradigme: de l'empirisme des coles l'empirisme des tudes contrles (2)(2)
1/ La dtermination prcise du degr de stnose est l'lment le plus important pour prendre une dcision 2/ Pour ce faire l'chographie Doppler effectu avec un appareil volu prsente plusieurs avantages -les vitesses en l'absence de lsion controlatrale ou postrieure sont un indicateur fiable -la morphologie de la plaque et de la stnose sont trs fiables et permettent une comparaison avec les vitesses -l'examen est ralisable rapidment et itrativement -les consquences hmodynamiques d'aval sont values en temps rel en couplant un DTC 3/ L'cho-Doppler est cependant un examen oprateur dpendant ce qui explique la confiance qui s'tablit entre l'quipe chirurgicale et l'angologue mais aussi la rticence "oprer sur un cho-Doppler"

Problmatique clinique: l'accident ischmique crbral ou oculaire en rapport avec une stnose carotidienne est une urgence
1/ Le patient qui vient de faire un Accident Crbral Ischmique est pris en charge dans le double but d'viter une rcidive de l'ACI et d'amliorer la rcupration de l'accident s'il existe une ischmie rsiduelle (zone de pnombre) 2/ L'atteinte de ces 2 buts suppose un diagnostic tiologique rapide en raison de la diminution du risque de rcidive avec le temps (Rothwell Lancet 2004) 3/ L'chographie Doppler des troncs supra-aortiques et le Doppler transcranien permettent un diagnostic rapide, non invasif, peu onreux et facilement itratif des lsions des TSA en particulier athromateuses extracraniennes

Risque de rcidive et dlai par rapport la date de l'accident

Formes cliniques et implications dans la discussion thrapeutique: (1) stnose

athromateuse svre

1/ Il existe une lsion athromateuse svre de la bifurcation carotidienne du ct de la lsion crbrale: stnose >70% et <99% en NASCET, quelque soit le sexe ou l'ge du patient 2/ Le patient est inform et une solutions interventionnelle lui est propose: endartriectomie chirurgicale ou dilatation stenting endovasculaire dans les cas de risque opratoire lev (seulement 2 5% dans notre exprience) 3/ Le chirurgien doit corroborer les lments de l'imagerie et de l'cho-Doppler en particulier les VSM et l'valuation millimtrique du chenal afin de reconnatre le caractre modr ou svre de la stnose 4/ L'existence d'un thrombus, d'une ulcration les autres caractristiques de la plaque sont au second plan car l'intervention est indique et ces donnes morphologiques ne modifient pas le traitement

Lendartriectomie carotidienne prcoce pour stnose athromateuse symptomatique > 70% et < 99% (near occlusion) est beaucoup plus efficace Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.

NNT 3

Formes cliniques et implications dans la discussion thrapeutique: (2) Stnose

prthrombotique (near occlusion) >99% (1)

1/ Existe-t-il un flux rsiduel? C'est une difficult en choDoppler et en imagerie de flux mais moins en imagerie de densit car le chenal mme minime sera visible au TDM 2/ Nous ne faisons pas d'artriographie et nous confrontons pour le diagnostic positif les diffrentes imageries 3/ Les analyses pooles de NASCET, ECST et d'autres tudes suggrent:
que l'endartriectomie carotidienne est associe chez ces patients un bnfice 2 ans qui s'efface 5 ans aucune explication n'a t apporte ce phnomne les patients traits dans la branche mdicale de NASCET y compris ceux qui avaient une near occlusion se sont vus proposer une endartriectomie aprs que les rsultats 2 ans furent rvls.

Formes cliniques et implications dans la discussion thrapeutique: (2) Stnose

prthrombotique (near occlusion) >99% (2)

1/ Quand une attitude base sur des preuves cliniques est difficile dfinir il est de bon sens de considrer les donnes hmodynamiques comme prdictives d'un accident neurologique itratif 2/ En pratique nous ne disposons que des donnes vlocimtriques Doppler de la CI distale, des artres intracrniennes (siphon, ACM, ACP) ou bien en cas de lsions carotidiennes bilatrales d'une acclration sur le systme VB 3/ Chez le patient symptomatique ayant fait un infarctus crbral il existe une perfusion de misre autour de cet infarctus car la vascularisation artrielle est terminale 4/ D'autres donnes hmodynamiques seront rapidement disponibles en pratique courante avec les IRM de haute rsolution et les progrs dans la dtermination des dbits sanguins crbraux rgionaux

Formes cliniques et implications dans la discussion

thrapeutique: (2) Stnose

prthrombotique (near occlusion) >99% (3)

1/ Le cas de la stnose carotidienne isole near occlusion Dans ce cas l'cho-Doppler sera surtout utile pour valuer les autres TSA et le DTC pour valuer le retentissement intracrbral, le traitement mdical est indiqu Cependant en cas de retentissement hmodynamique significatif et si le risque opratoire est acceptable nous proposons une EC En cas de retentissement mineur ou nul nous proposons le traitement mdical seul 2/ Le cas de la near occlusion avec stnose controlatrale svre ou lsions svres VB Dans ce cas et si le risque opratoire est acceptable nous proposons l'EC associe au traitement mdical afin de minimiser le risque chirurgical lors de l'intervention controlatrale ou sur une lsion

postrieure

Stnose modre entre 50% et 69%

1/Le diffrentiel de bnfice entre homme et femme dans NASCET 2/ La quantification TDM et ED sont modrmnt divergentes dans ces intervalles de stnoses 3/ Il faut sassurer de cette quantification en rptant au besoin lcho-Doppler 4/ une norme plaque et un gros bulbe peuvent en imposer pour une lsion svre alors les vitesses sont peine acclres, ne pas tre influenc par les mesures de stnose en surface qui ne sont pas corrles au degr de stnose NASCET 5/ Chez lhomme si le rsique esta cceptable lintervention est propose 6/ Chez la femme le bnfice dans NASCET est limite MAIS avec un TCMM de plus de 5% 7/ Enfin lge joue un rle, aprs 75 ans la chirurgie est plus utile

Stnose symptomatique. Effet de la chirurgie selon le sexe et le degr de stnose

Lendartriectomie carotidienne prcoce pour stnose athromateuse symptomatique > 50% et < 69% est plus efficace

NNT 7

Rothwell PM et al. Stroke 2004;35:2855-2861.

1/ Rappel du diffrentiel H/F dans NASCET 2/ La quantification TDM ARM et ED sont plus divergentes dans ces intervalles de stnoses 3/ Les vitesses sont moins informatives et on se rabat sur la morphologie et il faut une bonne planimtrie avant d'oprer 4/ Les caractristiques morphologiques de la plaque influentelles sur la dcision? 5/ Une norme plaque et un gros bulbe peuvent en imposer pour une lsion svre alors les vitesses sont peu acclres 6/ Plaque hypodense (molle et fragile) -critre qualitatif -incertitude 7/ Ulcration

Stnose modre ou aux limites entre 60 et 69% chez la femme et entre entre 40 et 49% chez l'homme

Qu'attend le chirurgien de l'cho-Doppler des TSA pour l'intervention?

1/ L'intervention d'endartriectomie est dcide et accepte par le patient Lcho-Doppler prcisera la hauteur de la bifurcation combien fait la CI? < 4mm patch d'o surveillance mini voie d'abord difficile quand la CI est haute: intrt +++ en raison des traitements antiagrgants notamment ASA + clopidogrel (moins d'hmatome ou hmatome non compressif)

2/ C'est une dilatation-stenting qui est propose L'cho-Doppler devra prciser l'existence o de calcifications circonfrentielles o d'une boucle o d'une plaque molle

Conclusion
LE/D est lexamen auquel on se rfre en permanence dans lorientation et la dcision thrapeutique chez un patient symptomatique Ses limites sont plus les calcifications massives, les cous courts et volumineux que le caractre oprateur dpendant que lon retrouve dans langioTDM avec analyse de vaisseau Une collaboration troite entre angologue, neurologue et chirurgien est capitale pour slectionner les patients en vue dune intervention